1、第1頁/共77頁第一頁，共78頁。概 念 CHD 動脈粥樣硬化及其他冠狀動脈病變（如炎癥、栓塞、畸形、創傷等）使冠狀動脈管腔阻塞，或冠狀動脈功能改變（痙攣），導致(dozh)心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病（CHD），亦稱缺血性心臟病。 由動脈粥樣硬化引起者稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease)。第2頁/共77頁第二頁，共78頁。冠心病-流行病學(li xn bn xu) 重要心血管疾病 西方多于(du y)東方 我國發病率呈增高趨勢 占心血管疾病發病、死亡及人口總死亡的排名靠前。第3頁/共77頁

2、第三頁，共78頁。動脈(dngmi)粥樣硬化易患因素：年齡：40歲性別: 男性、絕經后女性血脂：LDL-C、 Tcho 、TG血壓：患病風險增加3-4倍吸煙：發病(f bng)增加2-6倍糖尿病：2倍，病變彌漫家族早發冠心病史其他：高同型半胱氨酸血癥第4頁/共77頁第四頁，共78頁。 冠 心 病 臨 床 分 型無癥狀型心絞痛型心肌梗死(xn j n s)型缺血性心肌病型猝死型第5頁/共77頁第五頁，共78頁。急性(jxng)冠脈綜合征 Acute coronary syndrome,ACS 臨床表現為不穩定心絞痛、急性(jxng)心肌梗死或心源性猝死的臨床綜合征。 冠狀動脈內粥樣硬化斑塊不穩定

3、，發生破裂、出血，血小板聚集，血栓形成，造成冠狀動脈不完全或完全阻塞. 變化快，預后差，需及時治療。第6頁/共77頁第六頁，共78頁。心心 絞絞 痛痛 Angina Pectoris第7頁/共77頁第七頁，共78頁。 概 述 心絞痛心絞痛 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后，可以放射到心前區和左上肢，常發生(fshng)于勞動或情緒激動時，持續數分鐘，休息或應用硝酸酯制劑后消失除冠心病外，還可出現于主動脈瓣疾病、肥厚梗阻型心肌病等疾病。第8頁/共77頁第八頁，共78頁。發病(f bng)機制心肌(xnj)需氧冠脈供

4、血冠脈狹窄冠脈痙攣循環(xnhun)血流量減少血液攜氧量減少心肌張力心肌收縮力心率HRxSBP勞累心動過速緊張吸煙休克貧血第9頁/共77頁第九頁，共78頁。病理(bngl)和病理(bngl)生理 多數存在冠脈管腔直徑減少70%的狹窄病變，可有側支循環形成 病變穩定或不穩定 心肌(xnj)組織無明顯改變 發作時心肌(xnj)收縮力下降，收縮不協調，心搏量降低，舒張功能障礙，左室舒張末壓力升高。第10頁/共77頁第十頁，共78頁。臨床表現-癥狀(zhngzhung)發作性胸痛發作性胸痛部位：胸骨后，可放射部位：胸骨后，可放射性質：壓榨性、緊縮性、性質：壓榨性、緊縮性、 燒灼感燒灼感誘因：體力活動誘

5、因：體力活動 情緒激動情緒激動持續時間：數分鐘持續時間：數分鐘緩解緩解(hun ji)方式：方式：休息、硝酸酯休息、硝酸酯第11頁/共77頁第十一頁，共78頁。體 征 平時(pngsh)可無異常體征 發作時可出現心率，血壓，焦慮 可有S3、S4 可有暫時性心尖部收縮期雜音第12頁/共77頁第十二頁，共78頁。輔助(fzh)檢查-ECG（1） 靜息心電圖：可無異常 發作期心電圖： 1、病變冠脈供血區域(qy)導聯出現缺血型ST-T改變 STmV：水平或下斜型 T波倒置 ST段抬高：見于變異性心絞痛 2、多為一過性改變第13頁/共77頁第十三頁，共78頁。變異性心絞痛-ECG第14頁/共77頁第十

6、四頁，共78頁。輔助(fzh)檢查-ECG（2） 心電圖負荷試驗 *運動負荷試驗：踏車或平板運動 極量或次極量運動 *潘生丁試驗 禁忌(jnj)征：心梗急性期、不穩定心絞痛、 嚴重心衰、嚴重心律失常 臨床意義：注意假陽性、假陰性的可能 動態心電圖（Holter ）： 一過性ST-T改變第15頁/共77頁第十五頁，共78頁。心電圖運動(yndng)試驗第16頁/共77頁第十六頁，共78頁。輔助(fzh)檢查放射性核素檢查 201Tl-心肌顯像 99m Tc-MIBI心肌顯像負荷(fh)試驗后出現灌注缺損區提示心肌缺血診斷敏感性特異性可達80%左右。第17頁/共77頁第十七頁，共78頁。運動放射性

7、核素心肌灌注(gunzh)顯像與運動心電圖比較敏感性敏感性 201TL 運動運動(yndng)ECG1支支 80% 40%2支支 83% 72%3支支 96% 83% 201TL 運動運動(yndng)ECG敏感性敏感性 79% 32%特異性特異性 88% 41%第18頁/共77頁第十八頁，共78頁。輔助檢查(jinch)-冠狀動脈造影 Coronary angiography, CAG 明確冠狀動脈狹窄性病變的部位及程度 管腔直徑減少50%診斷為冠心病 適應征：疑似冠心病不能確診者 藥物治療效果差者 高齡患者外科術前 禁忌征：無絕對禁忌 急性感染、出血傾向、 肝腎功能(gngnng)嚴重受損

8、者要慎重第19頁/共77頁第十九頁，共78頁。冠脈造影(zoyng)LAD病變(bngbin)RCA病變(bngbin)第20頁/共77頁第二十頁，共78頁。輔助(fzh)檢查-CAG 臨床(ln chun)價值：=金標準？ 只反映解剖異常 不反映小血管 對斑塊穩定性評價不足 第21頁/共77頁第二十一頁，共78頁。 輔助檢查(jinch)-其他 UCG 冠脈內超聲、血管(xugun)鏡 CT MRI第22頁/共77頁第二十二頁，共78頁。診 斷 有典型的胸痛 存在冠心病易患因素 除外其他原因所致的心絞痛 即可建立(jinl)冠心病心絞痛臨床診斷 輔助檢查發現心肌缺血的證據或冠脈狹窄病變進一步

9、支持診斷第23頁/共77頁第二十三頁，共78頁。癥狀不典型患者的診斷(zhndun)流程不典型(dinxng)癥狀發作(fzu)時心電圖 Holter（-）負荷試驗冠狀動脈造影診斷冠心病典型缺血表現典型缺血表現（-）（-）第24頁/共77頁第二十四頁，共78頁。診斷(zhndun)心絞痛分型 勞累(loli)性： *穩定型： CCS分級 *初發型 *惡化型 自發性： *臥位型 *變異型 *急性冠狀動脈供血不全 *梗死后心絞痛 Braunwald分級 混合性不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris)第25頁/共77頁第二十五頁，共78頁。鑒別(jinbi)診斷 急性(jx

10、ng)心肌梗死： 疼痛特點有差異 心電圖和心臟標志物的改變不同 其他疾病引起的心絞痛： 主動脈瓣疾病、肥厚性心肌病、X綜合征等 心臟神經官能癥 其他可致胸痛的疾病： 肋間神經痛、消化系統疾病、胸膜疾病、 帶狀皰疹等第26頁/共77頁第二十六頁，共78頁。預 后 病變部位和范圍與預后有關 不穩定心絞痛發生(fshng)心梗或猝死危險大 發作時有嚴重室壁運動障礙和射血分數下降者預后差 負荷試驗中ST段壓低明顯，尤其低運動量時發生(fshng)者預后差 負荷試驗中出現血壓下降、嚴重心律失常者預后差。第27頁/共77頁第二十七頁，共78頁。治療(zhlio) 發作期藥物治療 緩解期藥物治療 內科介入治

11、療 外科手術治療 動脈粥樣硬化(ynghu)的防治 不穩定心絞痛的治療第28頁/共77頁第二十八頁，共78頁。發作期治療(zhlio)-緩解疼痛 休息 藥物：速效硝酸酯制劑，2-3分鐘起效 硝酸甘油片劑(pin j)舌下含服 硝酸異山梨酯（消心痛）5-10mg舌下含 噴霧劑 亞硝酸異戊酯吸入 作用機制：擴張冠狀動脈，增加冠脈流量 擴張靜脈，減輕心臟負荷，減少心肌氧耗 副作用：頭痛、頭昏、面紅、心悸、血壓下降 青光眼患者慎用 第29頁/共77頁第二十九頁，共78頁。緩解期治療減少胸痛發作(fzu) 防止病變惡化 避免誘因，適度(shd)活動 應用作用持久的抗心絞痛藥物 硝酸酯制劑 -受體阻滯劑

12、鈣通道阻滯劑 心肌代謝調節藥：曲美他嗪 抗血小板藥物：阿司匹林75-325mg/d第30頁/共77頁第三十頁，共78頁。抗心絞痛藥物-硝酸(xio sun)酯制劑 硝酸異山梨醇酯：5-10mg po. tid 控釋及緩釋劑；1日1次 單硝酸異山梨醇酯：20-40mg po. Bid *注意合理安排服藥時間，避免耐藥性出現 *用量應適度，避免血壓(xuy)下降，交感過度興奮第31頁/共77頁第三十一頁，共78頁。抗心絞痛藥物(yow)-受體阻滯劑 作用機制：心肌收縮力， HR 降低心肌耗氧量 常用藥物(yow)： 美托洛爾 阿替洛爾 應用注意事項: 特別適合勞累型心絞痛患者 應用心臟選擇性的1受

13、體阻斷劑 從小劑量開始，至有效劑量，不能突然停藥 注意對心率、心功能的影響 嚴重心衰、支氣管哮喘、心動過緩者禁用第32頁/共77頁第三十二頁，共78頁。抗心絞痛藥物(yow)-鈣通道阻滯劑 作用機制：擴張冠脈，解除痙攣(jn lun) 擴張周圍血管，減輕心臟負荷， 抑制心肌收縮，減少心肌耗氧 常用藥物：維拉帕米（異搏定） 硝苯地平（心痛定） 地爾硫卓（硫氮卓酮） 應用注意事項: 治療變異型心絞痛效果好 維拉帕米、地爾硫卓應慎與受體阻斷劑合用第33頁/共77頁第三十三頁，共78頁。內科(nik)介入治療 經皮腔內冠狀動脈(gunzhung-dngmi)成型術（PTCA） 冠狀動脈(gunzhun

14、g-dngmi)內支架術（STENT） 其他介入治療手段：激光、旋磨、旋切等。 緩解癥狀，改善預后 創傷小，絕大多數可避免外科手術 再狹窄問題尚未解決第34頁/共77頁第三十四頁，共78頁。外科手術治療(zhlio) 冠狀動脈旁路移植術（CABG）搭橋術 尤其(yuq)適合左主干病變、三只血管病變、 糖尿病患者，合并其他心臟疾患者 可減輕癥狀，提高生活治療，改善預后 新近發展不停跳技術、微創手術等，安全性提高 激光心肌血運重建術第35頁/共77頁第三十五頁，共78頁。不穩定(wndng)心絞痛的治療入院、休息、監護(jinh)抗心絞痛藥物：可靜脈應用抗血小板治療： 阿司匹林 ADP受體拮抗劑(

15、噻氯吡啶、氯吡格雷） GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗凝治療：肝素 iv、低分子肝素 iH他汀類藥物穩定斑塊冠脈介入治療或手術治療：應積極（危險分層）不宜行溶栓治療第36頁/共77頁第三十六頁，共78頁。心心 肌肌 梗梗 死死Myocardial Infarction第37頁/共77頁第三十七頁，共78頁。概述(i sh) MI 心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致的心肌缺血性壞死。 臨床表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞升高、血清心臟標志物升高及心電圖動態改變(gibin)，可發生心律失常、休克或心衰及其他合并癥。 是冠心

16、病的嚴重類型。1/3死亡第38頁/共77頁第三十八頁，共78頁。病因和發病(f bng)機制冠狀動脈病變(bngbin)管腔狹窄冠脈血供進一步急劇減少(jinsho)、中斷體力活動、激動使心肌需氧驟增斑塊破潰血栓形成血管痙攣休克、出血、脫水等致心排血量下降心肌嚴重持久缺血 1h粥樣硬化、栓塞、炎癥、先天畸形等第39頁/共77頁第三十九頁，共78頁。 病理(bngl) 冠狀動脈病變 血栓形成 心肌病變： 類型：壞死、炎細胞浸潤、溶解、纖維化、瘢痕 范圍(fnwi)：透壁或心內膜下 其他：附壁血栓、室壁瘤、心包炎等第40頁/共77頁第四十頁，共78頁。AMI發病(f bng)機制-血栓形成第41頁

17、/共77頁第四十一頁，共78頁。病理(bngl)生理心肌梗死(xn j n s)收縮(shu su)功能障礙收縮力下降收縮不協調LVEF CO舒張功能障礙LVEDP心室重構室壁變薄心臟擴大左心功能衰竭右室梗死右房壓心排血量右心衰竭、低血壓第42頁/共77頁第四十二頁，共78頁。AMI-臨床表現一、先兆；不穩定心絞痛二、癥狀疼痛：持續性缺血性胸痛，部分病人疼痛不典型，或無疼痛全身癥狀：發熱、乏力胃腸道癥狀：惡心( xn)、嘔吐、腹脹、呃逆等 下壁心梗常見第43頁/共77頁第四十三頁，共78頁。AMI-癥狀(zhngzhung)低血壓、休克 心源性、血容量(rngling)不足、右室梗死心律失常室

18、性心律失常最多見 頻發、成對、多源室早、短陣室速、R on T 易發展為室顫下壁心梗易出現緩慢性心律失常室上性心律失常多見于心衰患者第44頁/共77頁第四十四頁，共78頁。AMI-癥狀(zhngzhung) 心力衰竭 ： 常見急性左心衰 與梗死范圍，合并癥有關 泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭 可按Killip 分級法分為： I級： 無左心衰竭 II級：有左心衰竭，肺底可聞及濕羅音 III級：有急性肺水腫，肺野滿布(mn b)羅音 IV級：有心源性休克第45頁/共77頁第四十五頁，共78頁。AMI臨床表現-體征 1）一般情況(qngkung)： 焦慮、煩躁、蒼白、大汗 2）生命體征： 血壓下

19、降、體溫升高、呼吸急促 3）心臟體征： 心率多增快 S1減弱，S3或S4， 并發癥體征：心包摩擦音 心尖部收縮期雜音 心律失常等 4） 其他第46頁/共77頁第四十六頁，共78頁。AMI輔助(fzh)檢查ECG1. 特征性改變 ST段抬高心梗： 在面向梗死區域的導聯上出現 1）病理性Q波（壞死區） 2）ST段弓背向上抬高（損傷(snshng)區） 3）T波倒置（壞死區） 非ST段抬高心梗：ST-T 改變 2. 動態演變 第47頁/共77頁第四十七頁，共78頁。AMI-ECG動態(dngti)改變 1）超急期： 起病(q bn)數分鐘到數小時 2）急性期： 數小時至數天 3）恢復期：數周-數月

20、4）陳舊期：第48頁/共77頁第四十八頁，共78頁。AMI-ECG定位(dngwi)導聯 前間隔 局限(jxin)前壁 廣泛前壁 下壁 高側壁 正后壁 V1 + +V2 + +V3 + + +V4 + +V5 + +V6V7 +V8 +V9 +aVR aVL - +aVF + I - +II +III + 第49頁/共77頁第四十九頁，共78頁。AMI-ECG第50頁/共77頁第五十頁，共78頁。AMI-實驗室檢查(jinch) 1. WBC可增加，ESR增快 2. 血清生化標志物測定 （1）肌紅蛋白： AMI早期標志物，發病2-4小時內可升高， 但心肌特異性差 （2）傳統心肌酶測定： CK、

21、CK-MB、AST、LDH升高，呈動態演變(ynbin) （3）血清心肌肌鈣蛋白（cardiac tropnion,cTn )： cTnTcTnI為心肌壞死特異性標志物，確定標志物 AMI后4-6小時升高，可持續7-14天 第51頁/共77頁第五十一頁，共78頁。AMI時心肌酶的動態(dngti)改變 開始(kish) 峰時 恢復 時間(h) (h) (d)CK 6 24 3-4CK-MB 4 16-24 3-4AST 6-12 24-48 3-6LDH 8-10 2-3天 1-2周cTn 4-6 1-2周第52頁/共77頁第五十二頁，共78頁。 AMI輔助(fzh)檢查-其他v 超聲心動圖檢

22、查：v 觀察室壁運動、評價心功能、發現并發癥v 放射性核素檢查v 心肌熱點掃描：99mTc-焦磷酸鹽 v 斷層心肌顯像：靜息(jn x)狀態充盈缺損v 心血池檢查：了解室壁運動、心功能情況v 冠狀動脈造影：發現罪犯血管v 其它影像學檢查v 血流動力學檢查：v Swan-Ganz 漂浮導管，評價心功能，鑒別低血壓原因等 第53頁/共77頁第五十三頁，共78頁。AMI診斷(zhndun)（1） 臨床診斷標準 * 持續性缺血性胸痛 * 特征性心電圖改變及衍變 * 心肌酶或肌鈣蛋白升高并符合動態演變規律 以上三項符合兩項可診斷 注意(zh y)老年人，糖尿病人 ，非ST段抬高心梗的診斷第54頁/共77

23、頁第五十四頁，共78頁。AMI診斷(zhndun)（2） 急性心梗的定位診斷 主要依靠心電圖特征改變(gibin)的部位 超聲心動圖發現室壁運動異常部位 同位素心肌顯像顯示無灌注區第55頁/共77頁第五十五頁，共78頁。AMI -鑒別(jinbi)診斷v心絞痛v急性心包炎v急性肺栓塞v主動脈夾層v急腹癥v其它原因所致(su zh)胸痛第56頁/共77頁第五十六頁，共78頁。AMI-并發癥 乳頭肌功能失調(shtio)及乳頭肌斷裂 室間隔穿孔及心臟破裂 室壁瘤 附壁血栓及栓塞 心肌梗死后綜合征第57頁/共77頁第五十七頁，共78頁。AMI并發癥-心臟(xnzng)破裂第58頁/共77頁第五十八頁

24、，共78頁。AMI并發癥室間隔穿孔(chunkng)乳頭肌斷裂(dun li)第59頁/共77頁第五十九頁，共78頁。AMI并發癥室壁瘤和附壁血栓(xushun)第60頁/共77頁第六十頁，共78頁。AMI治療(zhlio) 一般治療 再灌注(gunzh)治療 一般藥物治療 心律失常的治療 控制休克 心力衰竭的治療 其他并發癥治療第61頁/共77頁第六十一頁，共78頁。AMI治療(zhlio)（1）一般(ybn)治療 休息 吸氧 鎮靜 止痛 監護 第62頁/共77頁第六十二頁，共78頁。AMI治療(zhlio)（2）再灌注治療(zhlio)AMI治療(zhlio)中最積極有效的方法，可限制梗死

25、面積，明顯改善預后在心肌尚未完全壞死的情況下進行，分秒必爭靜脈溶栓治療(zhlio)急診介入治療(zhlio)急診搭橋手術第63頁/共77頁第六十三頁，共78頁。靜脈(jngmi)溶栓治療適應征：缺血型胸痛持續超過半小時相鄰兩個以上(yshng)導聯新出現的LBBB 發病后時間12小時 第64頁/共77頁第六十四頁，共78頁。靜脈(jngmi)溶栓治療絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：活動性內臟出血活動性內臟出血(ch xi) 可疑主動脈夾層可疑主動脈夾層 近期頭部外傷或已知顱內近期頭部外傷或已知顱內腫瘤腫瘤已知出血已知出血(ch xi)性腦性腦血管意外史血管意外史兩周內有大手術或外傷史兩周內有大手術或

26、外傷史 相對禁忌癥：相對禁忌癥： 至少兩次至少兩次BP180 / 110mmHg慢性、嚴重高血壓病史慢性、嚴重高血壓病史 活動性消化道潰瘍活動性消化道潰瘍腦血管意外病史腦血管意外病史出血性疾病史或正使用抗凝劑出血性疾病史或正使用抗凝劑持續較長時間或創傷性心肺復蘇持續較長時間或創傷性心肺復蘇術后術后糖尿病視網膜出血或其它出血性糖尿病視網膜出血或其它出血性眼病眼病妊娠期婦女妊娠期婦女(fn)曾用過鏈激酶曾用過鏈激酶高齡高齡第65頁/共77頁第六十五頁，共78頁。靜脈(jngmi)溶栓治療常用藥物:鏈激酶尿激酶重組(zhn z)鏈激酶重組(zhn z)組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA)其他：葡激酶副

27、作用：出血、過敏第66頁/共77頁第六十六頁，共78頁。靜脈(jngmi)溶栓治療 判斷溶栓是否成功的指標： * 胸疼明顯減輕 *抬高的ST段迅速回落 *血清酶峰值提前出現 *發生 再灌注心律失常 *溶栓后90分鐘行冠狀動脈(gunzhung-dngmi)造影示 梗死相關血管開通第67頁/共77頁第六十七頁，共78頁。急診介入(jir)治療 直接PCI： 有再灌注指征者發病6小時內直接進行(jnxng) 廣泛前壁心梗、合并心源性休克者、 有溶栓禁忌者首選 補救PCI； 溶栓失敗后進行(jnxng)，手術并發癥增加第68頁/共77頁第六十八頁，共78頁。AMI治療(zhlio)（3）一般藥物治療防止再梗死(ns)及梗死(ns)范圍擴大，改善心功能，降低近期及遠期死亡阿司匹林氯吡格雷肝素硝酸酯類藥物受體阻斷劑血管緊張素轉換酶抑制劑他汀類藥物第69頁/共77頁第六十九頁，共78頁。AMI治療(zhlio)4.心律失常的治療:a.室性早搏：利多卡因胺碘酮b.室性心動過速、心室顫動：藥物(yow)或電復律c.房性早搏、心房纖顫：d.竇性心動過緩：觀察、阿托品、臨時起搏e.房室傳導阻滯：臨時起搏第70頁/共77頁第七十頁，共78頁。AMI治療(zhlio)a.床旁血流動力學監測b.維持適當的血容量c