1、精選學習資料 - - - 歡迎下載目 錄1.1 醫 院 功 能 定 位1.1.1 醫 院 有 承 擔 常 見 病 .多 發 病 的 診 療 工 作 與 兼 顧 預 防 .保 健 . 康 復 功 能 能 力 , 可 提 供 24小 時 急 危 癥 診 療 服 務1 . 有 相 關 功 能 任 務 開 展 的 科 室 . 人 員 與 管 理 體 系（ 1 ） 科 室（ 2 ） 人 員（ 3 ） 管 理 體 系2 . 能 夠 24小 時 提 供 危 急 重 癥 診 療 服 務 , 必 設 急 診 內 .外 科（ 1 ） 24小 時 提 供 急 癥 服 務（ 2 ） 必 須 設 有 內 . 外 科1.

2、1.2 臨 床 科 室 一 .二 級 診 療 科 目 設 置 .人 員 梯 隊 .診 療技 術 能 力 及 醫 技 科 室 設 置 達 到 二 級 標 準1 . 臨 床 一 . 二 級 診 療 科 目 設 置 與 醫 技 科 室 設 置 達 到 二級 標 準（ 1 ） 檢 查 臨 床 一 . 二 級 診 療 科 目 設 置（ 2 ） 醫 技 科 室 設 置 必 須 達 到 二 級 標 準2 . 人 員 梯 隊 配 置 與 診 療 技 術 能 力 達 到 二 級 標 準（ 1 ） 人 員 梯 隊 配 置 必 須 達 到 二 級 水 平（ 2 ） 臨 床 科 室 人 員 診 療 技 術 能 力 必

3、 須 達 到 二 級 標 準1.1.5 承 擔 與 基 層 醫 療 衛 生 機 構 對 口 支 援 . 培 訓 . 協 作等 任 務 并 開 展 受 援 工 作1 .將 對 口 支 援 任 務 納 入 院 長 目 標 責 任 制 與 醫 院 年 度 工作 計 劃 , 有 實 施 方 案 , 有 專 人 負 責（ 1 ） 納 入 院 長 目 標 計 劃（ 2 ） 相 關 實 施 方 案（ 3 ） 專 人 負 責2 .對 政 府 安 排 的 人 才 培 訓 等 指 令 性 任 務 ,有 相 關 制 度 .培 訓 方 案 和 具 體 保 障 措 施（ 1 ） 相 關 制 度（ 2 ） 培 訓 方 案

4、（ 3 ） 保 障 措 施3 .至 少 與 1 家 社 區 衛 生 服 務 中 心 或 鄉 鎮 衛 生 院 建 立 長精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載期 穩 定 的 協 作 機 制 , 形 成 分 級 醫 療4 .接 受 三 甲 醫 院 對 口 支 援 工 作 ,利 用 受 援 進 一 步 提 高管 理 與 服 務 能 力 , 制 定 長 期 受 援 計 劃 并 組 織 落 實1.1.6 實 施 雙 向 轉 診 制 度1 . 有 雙 向 轉 診 制 度（ 1 ） 需 要 醫 務 科 制 定 相 關 制 度2 . 有 明 確 的 雙 向 轉 診 流 程 并 開 展 轉 診 服 務（

5、 1 ） 需 要 醫 務 科 制 定 相 關 轉 診 流 程 , 由 需 要 轉 診 科 室根 據 相 關 規 定 開 展 轉 診 工 作1.3 臨 床 醫 學 教 育 與 科 研1.3.1 教 學 部 門 和 人 員 配 置 滿 足 教 學 要 求1 .有 專 門 教 學 管 理 部 門 ,有 教 學 工 作 規 章 制 度 和 工 作規 劃 , 有 專 職 管 理 人 員（ 1 ） 教 學 管 理 部 門（ 2 ） 教 學 工 作 規 章 制 度 和 工 作 規 劃（ 3 ） 專 職 管 理 人 員1.3.2 能 夠 承 擔 相 應 的 臨 床 醫 學 教 學 任 務1 . 有 承 擔 醫

6、 學 院 校 教 學 實 習 條 件 和 能 力（ 1 ） 條 件（ 2 ） 能 力1.3.3 實 施 住 院 醫 師 規 范 化 培 訓1 .有 系 統 .規 范 的 住 院 醫 師 培 訓 規 劃 .實 施 方 案 .培訓 條 件 和 資 金 支 持（ 1 ） 培 訓 規 劃（ 2 ） 實 施 方 案（ 3 ） 培 訓 條 件（ 4 ） 資 金 支 持2 . 有 專 職 人 員 負 責 方 案 組 織 落 實 和 質 量 監 督 評 估（ 1 ） 方 案 組 織 落 實（ 2 ） 質 量 監 督 評 估1.3.4 指 導 和 培 訓 下 級 醫 院 衛 生 技 術 人 員 提 高 診 療

7、水 平 ,推 廣 適 宜 衛 生 技 術1 .積 極 參 與 “萬名 醫 師 支 援 農 村 衛 生 工 程 ”.“城市 社 區 和農 村 衛 生 人 員 培 訓 項 目 ”等支 援 工 作 , 并 有 計 劃 選 派 醫 務精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載人 員（ 1 ） 參 與 農 村 醫 療 支 援 工 作（ 2 ） 有 計 劃 選 派 醫 務 人 員2 .有 相 應 的 培 訓 規 劃 .實 施 方 案 .培 訓 條 件 ,接 受 下級 醫 療 機 構 衛 生 專 業 技 術 人 員 進 修 , 不 少 于 10人 / 年（ 1 ） 培 訓 規 劃（ 2 ） 實 施 方

8、案（ 3 ） 培 訓 條 件（ 4 ） 下 級 醫 療 機 構 進 修 人 員 10人 / 年1.3.5 支 持 本 院 醫 務 人 員 開 展 常 見 病 . 多 發 病 的 調 查 討論1 .有 制 度 .經 費 支 持 開 展 本 區 域 常 見 病 .多 發 病 的 調研 , 并 取 得 成 果（ 1 ） 制 度 . 經 費（ 2 ） 開 展 本 區 域 常 見 病 . 多 發 病 的 調 研（ 3 ） 取 得 成 果二 . 醫 院 服 務2.1 優 化 診 療 服 務2.1.5入 院 與 出 院 . 診 斷 與 治 療 . 轉 科 與 轉 院 等 流 程 合理 . 便 捷1 .入 院

9、 與 出 院 .診 斷 與 治 療 .轉 科 與 轉 院 等 連 續 性 診療 服 務 流 程 合 理 . 便 捷（ 1 ） 入 院 與 出 院（ 2 ） 診 斷 與 治 療（ 3 ） 轉 科 與 轉 院2 . 有 急 危 重 癥 患 者 優 先 處 置 的 制 度 和 程 序（ 1 ） 制 度（ 2 ） 程 序2.2 保 障 患 者 合 法 權 益2.2.1 能 夠 提 供 多 層 次 醫 療 服 務 ,滿 足 患 者 不 同 層 次 的 需求1 . 設 有 普 通 門 診 . 專 科 門 診 和 專 家 門 診 , 住 院 部 設 有單 人 間 . 雙 人 間 . 多 人 間 , 設 有

10、特 殊 病 房 與 普 通 病 房（ 1 ） 普 通 門 診 . 專 科 門 診 和 專 家 門 診精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載（ 2 ）住 院 部 ：單 人 間 .雙人 間 .多 人 間 ,設 有 特 殊 病 房與 普 通 病 房2 . 醫 院 無 拒 診 情 況（ 1 ） 不 能 拒 診2.2.2 尊 重 和 維 護 患 者 的 知 情 同 意 權 .隱 私 權 .選 擇 權 等權 利 , 醫 院 有 制 度 保 障 患 者 充 分 了 解 其 權 利1 . 開 展 實 驗 性 臨 床 醫 療 （ 臨 床 人 體 模 型 試 驗 ） 應 嚴 格遵 守 法 律 . 法 規

11、. 規 章 , 有 審 核 管 理 程 序 , 并 征 得 患 者的 書 面 同 意（ 1 ） 遵 守 相 關 規 定（ 2 ） 審 核 管 理 程 序（ 3 ） 患 者 書 面 同 意2 . 在 診 療 活 動 中 , 醫 護 人 員 應 以 有 效 溝 通 方 式 交 待 病情 . 治 療 方 式 等 診 療 相 關 信 息 , 說 明 內 容 有 記 錄 , 并 履行 書 面 同 意 手 續 ； 門 診 診 療 室 有 相 對 獨 立 的 接 診 空 間 ；醫 學 影 像 檢 查 中 , 為 患 者 提 供 更 衣 服 務 設 施 ； 查 體 . 行心 電 圖 . 超 聲 等 檢 查 時

12、 要 保 護 患 者 穩 私 ； 醫 務 人 員 檢 查異 性 患 者 時 , 有 患 者 家 屬 或 其 他 醫 務 人 員 在 場（ 1 ） 醫 患 有 效 溝 通 . 書 面 同 意 手 續（ 2 ） 門 診 獨 立 接 診 空 間（ 3 ） 輔 檢 科 室 保 護 患 者 隱 私（ 4 ） 檢 查 異 性 有 第 三 者 在 場3 . 在 不 違 反 醫 療 原 就 的 基 礎 上 , 患 者 有 選 擇 診 療 方 式的 權 利（ 1 ） 患 者 有 選 擇 的 權 利2.2.3 建 立 并 落 實 醫 患 溝 通 制 度1 . 建 立 并 落 實 醫 患 溝 通 制 度 , 主 動

13、 加 強 與 患 者 的 溝 通交 流（ 1 ） 醫 患 溝 通 制 度（ 2 ） 加 強 醫 患 交 流2 . 定 期 召 開 座 談 會 及 落 實 患 者 反 饋 意 見（ 1 ） 座 談 會（ 2 ） 患 者 反 饋 意 見3 . 組 織 開 展 維 護 合 法 權 益 的 理 念 教 育 與 技 能 培 訓精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載（ 1 ） 理 念 教 育（ 2 ） 技 能 培 訓2.3醫 德 醫 風 與 醫 院 文 化2.3.6嚴 禁 推 諉 . 拒 診 患 者 ；1 . 落 實 首 診 負 責 制 , 有 責 任 追 究 制 度（ 1 ） 首 診 負 責 制

14、（ 2 ） 責 任 追 究 制三 . 患 者 安 全 目 標3.3 嚴 格 執 行 手 術 安 全 核 查3.3.2 擇 期 手 術 術 前 管 理 及 評 估1 . 有 圍 手 術 期 管 理 制 度 與 可 執 行 的 工 作 流 程（ 1 ） 圍 手 術 期 管 理 制 度（ 2 ） 工 作 流 程2 . 術 前 檢 查 與 評 估 工 作3 .手 術 醫 師 均 知 曉 ,對 其 定 期 或 不 定 期 考 核 ,并 監 督 執行 情 況3.3.3 有 手 術 安 全 核 查 .手 術 風 險 評 估 制 度 與 可 執 行 的 工作 流 程1 . 有 切 實 可 行 的 手 術 核

15、查 . 風 險 評 估 制 度（ 1 ） 手 術 核 查 制 度（ 2 ） 風 險 評 估 制 度2 .嚴 格 執 行 手 術 安 全 核 查 制 度 規 定 ,手 術 醫 師 .麻醉 醫 師 . 巡 回 護 士 三 方 共 同 實 施 麻 醉 , 實 施 前 . 手 術 開頭 前 . 患 者 離 開 手 術 室 前 的 “三步 安 全 核 查 ”, 正 確 記 錄 并簽 名 ；（ 1 ）“三步 安 全 核 查 ”記錄3 .準 備 切 開 皮 膚 前 ,手 術 醫 師 .麻 醉 醫 師 .巡 回 護 士 共同 遵 照 “手術 風 險 評 估 ”制度 相 關 規 定 的 流 程 ,實 施 再 次

16、 核對 手 術 類 型 與 口 清 潔 程 度 .麻 醉 分 級 和 手 術 時 間 等 內 容 ,并 正 確 記 錄 ；（ 1 ）“手術 風 險 評 估 ”流程（ 2 ） 核 對 內 容 的 記 錄3.9 醫 療 質 量 安 全 事 件 報 告 管 理精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載3.9.1 執 行 醫 療 質 量 安 全 事 件 報 告 制 度1 . 建 立 醫 療 質 量 安 全 事 件 報 告 制 度（ 1 ） 報 告 制 度2 .有 專 門 或 指 定 部 門 .專 職 或 兼 職 人 員 負 責 報 告 管 理 工作（ 1 ） 相 關 部 門 和 人 員（ 2 ）

17、報 告 工 作3 . 醫 療 質 量 安 全 事 件 報 告 及 時 , 無 瞞 報 . 漏 報 . 謊 報（ 1 ） 事 件 報 告3.9.2 制 度 醫 療 質 量 安 全 事 件 改 進 措 施1 . 建 立 醫 療 質 量 安 全 事 件 審 評 制 度（ 1 ） 評 審 制 度2 .針 對 醫 療 質 量 安 全 事 件 查 找 本 單 位 在 醫 療 質 量 安 全 治理 上 存 在 的 漏 洞 和 薄 弱 環 節 , 并 有 改 進 措 施（ 1 ） 漏 洞 和 薄 弱 環 節（ 2 ） 改 進 措 施四 . 醫 療 質 量 管 理 與 持 續 改 進4.1 建 立 健 全 院

18、科 二 級 醫 療 質 量 管 理 組 織4.1.1 建 立 健 全 醫 療 質 量 管 理 組 織 及 工 作 制 度1 .設 立 醫 療 質 量 管 理 委 員 會 .醫 學 倫 理 委 員 會 .病 案 治理 委 員 會 . 藥 事 管 理 委 員 會 . 醫 院 感 染 管 理 委 員 會 及 臨床 輸 血 管 理 委 員 會 等 , 并 制 定 相 關 制 度 和 職 責（ 1 ） 相 關 委 員 會（ 2 ） 相 關 制 度（ 3 ） 職 責2 .各 管 理 組 織 定 期 召 開 工 作 會 議 ,研 究 和 部 署 質 量 和 安全 改 進 工 作（ 1 ） 工 作 會 議4.

19、1.2 醫 療 質 量 管 理 組 織 人 員 結 構 合 理 .分工 明 細 .協 作機 制 健 全1 . 醫 院 設 置 院 . 科 二 級 質 控 組 織（ 1 ） 質 控 組 織2 .醫 療 管 理 部 門 中 設 專 職 質 量 控 制 人 員 ；臨 床 科 室 .醫技 科 室 等 相 關 科 室 設 兼 職 質 控 人 員 , 各 級 質 控 人 員 有 明精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載確 職 責（ 1 ） 質 控 人 員（ 2 ） 人 員 職 責3 . 院 長 應 為 第 一 責 任 人4 .有 參 加 質 量 管 理 活 動 及 處 理 質 量 問 題 記 錄

20、,每 年 至 少做 一 次 全 院 質 量 管 理 報 告（ 1 ） 相 關 記 錄（ 2 ） 管 理 報 告4.1.3 科 室 主 任 全 面 負 責 本 科 室 醫 療 質 量 管 理 工 作1 .科 室 主 任 應 為 第 一 責 任 人 ,定 期 研 究 本 科 室 質 量 管 理2 . 每 季 度 至 少 總 結 一 次 科 室 醫 療 質 量 管 理（ 1 ） 總 結 內 容4.1.4 醫 療 質 量 管 理 職 能 部 門 行 駛 指 導 .檢 查 .考 核 .評判 和 監 督 職 能1 . 有 醫 療 質 量 評 價 . 檢 查 標 準 . 考 核 方 案 及 獎 懲 措 施（

21、 1 ） 評 價 . 檢 查 標 準（ 2 ） 考 核 方 案（ 3 ） 獎 懲 措 施2 .有 醫 療 質 量 管 理 職 能 部 門 的 工 作 記 錄 ,每 季 度 至 少 對全 院 進 行 一 次 醫 療 質 量 考 核 , 有 考 核 和 評 價 記 錄（ 1 ） 工 作 記 錄（ 2 ） 考 核 和 評 價 記 錄4.1.5 醫 療 質 量 管 理 實 行 責 任 追 究 制1 . 建 立 完 善 的 醫 療 質 量 責 任 追 究 制 度（ 1 ） 追 究 制 度2 . 有 責 任 追 究 記 錄（ 2 ） 追 究 記 錄4.2 實 施 全 程 醫 療 質 量 管 理 與 持 續

22、 改 進4.2.1 制 定 醫 療 質 量 管 理 和 持 續 改 進 方 案 并 組 織 實 施1 . 有 醫 療 質 量 管 理 和 持 續 改 進 方 案（ 1 ） 方 案2 .有 明 確 的 管 理 目 標 和 分 階 段 實 施 方 案 ,各 部 門 和 各 科室 均 由 實 施 記 錄（ 1 ） 實 施 方 案精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載（ 2 ） 實 施 記 錄4.2.2 認 真 執 行 醫 療 質 量 和 醫 療 安 全 的 核 心 制 度 ,有 效 防范 . 控 制 醫 療 風 險 , 及 時 發 現 醫 療 質 量 和 安 全 隱 患1 .認 真 落 實

23、首 診 負 責 制 度 .三 基 醫 師 查 房 質 量 .疑 難 病例 討 論 制 度 . 會 診 制 度 . 危 重 患 者 搶 救 制 度 . 手 術 分 級制 度 . 術 前 討 論 制 度 . 死 亡 病 例 討 論 制 度 . 查 對 制 度 .病 歷 書 寫 基 本 規 范 與 管 理 制 度 . 交 接 班 制 度 . 臨 床 用 血審 核 制 度 . 分 級 護 理 制 度 等 核 心 制 度（ 1 ） 核 心 制 度2 . 有 醫 療 質 量 和 安 全 隱 患 的 檢 查 登 記 及 整 改 記 錄（ 1 ） 記 錄3 . 科 室 負 責 人 和 醫 生 應 熟 悉 核

24、心 制 度（ 1 ） 考 核 記 錄4.2.3 建 立 醫 療 風 險 預 警 機 制 , 增 強 反 應 和 處 理 能 力1 .有 重 大 搶 救 .醫 療 意 外 .重 大 院 內 感 染 等 醫 療 風 險 的預 警 機 制 和 應 急 預 案（ 1 ） 預 警 機 制（ 2 ） 應 急 預 案2 . 職 能 部 門 工 作 人 員 熟 悉 應 急 預 案（ 1 ） 考 核 內 容4.2.4 加 強 醫 療 質 量 關 鍵 環 節 .重 點 部 門 和 重 要 崗 位 的 治理 ；1 .醫 療 質 量 管 理 職 能 部 門 每 月 對 關 鍵 環 節 .重 要 部 門 和重 要 崗

25、位 進 行 1 次 檢 查 監 控 , 并 有 記 錄（ 1 ） 監 控 記 錄4.2.5 嚴 格 執 行 醫 療 技 術 操 作 規 范 和 常 規 , 加 強 “三基 三嚴 ” 考 核1 .醫 院 有 供 各 科 室 使 用 的 診 療 常 規 和 操 作 規 程 ,并 定 期進 行 修 訂（ 1 ） 診 療 常 規 和 操 作 規 程2 .評 審 前 1 年 對 職 工 進 行 質 量 和 安 全 教 育 和 培 訓 ,培 訓率 應 95%（ 1 ） 教 育 和 培 訓 內 容（ 2 ） 培 訓 人 員精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載3 . 職 工 知 曉 質 量 管 理

26、和 持 續 改 進 相 關 內 容（ 1 ） 質 量 管 理（ 2 ） 改 進 內 容4 . 對 醫 務 人 員 進 行 “三基 三 嚴 ”考核（ 1 ） 考 核 內 容4.2.6 通 過 檢 查 .分析 .評價 .反饋 等 措 施 , 持 續 改 進 醫療 質 量1 . 統 計 信 息 科 每 月 提 供 全 院 數 據 統 計 分 析 報 告（ 1 ） 統 計 信 息 科（ 2 ） 分 析 報 告2 . 相 關 科 室 采 取 針 對 性 的 整 改 措 施1整 改 措 施4.3 醫 療 技 術 管 理4.3.1 建 立 健 全 并 落 實 醫 療 技 術 準 入 .應 用 .監 督 .評

27、 價及 風 險 防 控 機 制1 . 認 真 執 行 臨 床 醫 療 技 術 應 用 管 理 辦 法 , 對 不 同 類型 的 技 術 實 現 分 類 管 理（ 1 ） 臨 床 醫 療 技 術 應 用 管 理 辦 法 （ 2 ） 管 理 措 施2 .依 法 開 展 新 技 術 .新 業 務 ,有 新 技 術 .新 業 務 的 管 理制 度（ 1 ） 管 理 制 度 3 .有 新 技 術 .新 業 務 的 醫 療 安 全 行 .有 效 性 和 適 宜 性 評判 機 制（ 1 ） 評 價 機 制4 . 有 風 險 預 警 機 制 和 損 害 處 理 預 案（ 1 ） 預 警 機 制（ 2 ） 損

28、害 處 理 預 案4.3.2 具 有 與 開 展 的 技 術 或 項 目 相 適 應 的 技 術 力 量 .設 備與 設 施 , 以 及 確 保 患 者 安 全 的 方 案1 . 有 開 展 新 技 術 . 新 業 務 的 專 業 技 術 人 員（ 1 ） 相 關 人 員2 . 有 相 應 的 設 備 與 設 施（ 1 ） 設 備 與 設 施精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載3 .有 新 技 術 開 展 中 的 評 估 機 制 .中 止 機 制 以 及 重 新 開 展該 技 術 的 制 度（ 1 ） 評 估 機 制（ 2 ） 中 止 機 制（ 3 ） 重 新 開 展 的 制 度4.

29、3.3 對 新 開 展 的 醫 療 技 術 進 行 全 程 追 蹤 管 理1 .對 管 理 措 施 定 期 評 估 ,有 評 估 指 標 和 定 期 評 估 記 錄（ 安全 . 質 量 . 療 效 . 費 用 ）（ 1 ） 評 估 指 標（ 2 ） 評 估 記 錄2 .針 對 開 展 新 技 術 過 程 中 出 現 的 問 題 ,采 取 相 應 的 改 進措 施（ 1 ） 改 進 措 施4.3.4 不 應 用 未 經 批 準 或 以 及 廢 止 和 淘 汰 的 技 術 ；1 . 新 技 術 新 業 務 建 檔 率 達 100%（ 1 ） 建 檔 率4.3.5 臨 床 醫 學 實 驗 遵 循 倫

30、 理 道 德 規 范1 . 開 展 醫 療 技 術 符 合 倫 理 道 德 規 范（ 1 ） 醫 療 技 術2 .開 展 醫 療 技 術 科 研 過 程 中 嚴 格 執 行 受 試 者 知 情 同 意 制（ 1 ） 開 展 過 程4.3.6 對 實 施 手 術 .介 入 .麻 醉 等 高 風 險 技 術 操 作 的 衛 生技 術 人 員 實 行 “授權 ”制1 .有 手 術 .介 入 .麻 醉 等 高 風 險 技 術 操 作 的 管 理 規 定 及分 級 授 權（ 1 ） 管 理 規 定（ 2 ） 授 權 人 員2 . 有 定 期 進 行 技 術 能 力 與 質 量 績 效 的 評 價（ 1

31、） 評 價 內 容4.4 臨 床 路 徑 和 單 病 種 質 量 管 理 與 持 續 改 進4.4.1 開 展 臨 床 路 徑 工 作1 . 醫 院 建 立 工 作 領 導 小 組 , 負 責 臨 床 路 徑 工 作 的 開 展（ 1 ） 領 導 小 組2 . 各 級 人 員 責 職 明 確 , 對 部 門 與 人 員 實 施 “目標 責 任 制 ”精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載（ 1 ） 人 員 責 職3 . 醫 院 領 導 協 調 路 徑 實 施 過 程4.4.2 制 定 醫 院 臨 床 路 徑 與 單 病 種 質 量 管 理 方 案1 .以 常 見 病 .多 發 病 為

32、重 點 ,參 照 衛 生 部 臨 床 路 徑 和 單病 種 質 量 管 理 文 件 , 遵 照 循 證 醫 學 原 就 , 制 定 本 院 臨 床路 徑 文 件（ 1 ） 臨 床 路 徑 文 件2 .有 明 確 的 臨 床 路 徑 和 單 病 種 質 量 管 理 文 件 制 定 .試 行 .修 訂 與 批 準 程 序（ 1 ） 相 關 程 序3 . 患 者 進 入 路 徑 前 應 知 情 同 意（ 1 ） 知 情 同 意 書4 . 實 施 記 錄4.4.3 建 立 臨 床 路 徑 統 計 工 作 制 度1 .定 期 對 進 入 路 徑 患 者 的 平 均 住 院 日 .住 院 費 用 .藥 品

33、費 用 . 非 預 期 再 手 術 率 . 并 發 癥 與 合 并 癥 . 死 亡 率 等 統計 分 析（ 1 ） 相 關 統 計 分 析 內 容2 . 有 以 針 對 路 徑 實 施 情 況 的 分 析 和 改 進 措 施（ 1 ） 分 析 內 容（ 2 ） 改 進 措 施4.4.4 醫 院 定 期 對 臨 床 路 徑 調 查 . 總 結 . 分 析 . 整 改1 . 醫 院 定 期 開 展 影 響 臨 床 路 徑 實 施 的 因 素 分 析（ 1 ） 分 析 內 容2 . 有 完 善 和 改 進 臨 床 路 徑 的 方 案 和 具 體 措 施（ 1 ） 實 施 方 案（ 2 ） 具 體 措

34、 施3 .對 進 入 路 徑 的 患 者 和 實 施 路 徑 的 相 關 醫 務 人 員 進 行 中意 度 調 查 , 完 善 改 進 臨 床 路 徑 標 準（ 1 ） 相 關 人 員（ 2 ） 滿 意 度 調 查 內 容（ 3 ） 臨 床 路 徑 標 準4.4.5 建 立 臨 床 路 徑 信 息 監 測 系 統 ,監 控 路 徑 應 用 與 變 異1 .醫 院 定 期 與 不 定 期 對 路 徑 的 依 從 性 進 行 分 析 ,對 進 入精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載路 徑 病 種 的 質 量 . 費 用 及 成 本 進 行 衛 生 經 濟 學 分 析 評 估（ 1 ） 依

35、 從 性 分 析（ 2 ） 衛 生 經 濟 學 分 析2 . 定 期 對 臨 床 路 徑 入 組 病 人 的 變 異 情 況 進 行 分 析（ 1 ） 變 異 情 況 分 析4.4.6 醫 院 對 相 關 臨 床 與 醫 技 人 員 實 施 教 育 培 訓 ；1 . 對 相 關 臨 床 人 員 和 醫 技 人 員 實 施 教 育 與 培 訓（ 1 ）教 育 培 訓 內 容 如 患 者 知 情 同 意 .提 供 服 務 的 時 效 性要 求 等 4.5 主 要 專 業 部 門 質 量 管 理 與 持 續 改 進4.5.1 住 院 診 療 管 理 與 持 續 改 進4.5.1.1 有 適 宜 的

36、診 療 組 織 機 構1 . 病 房 診 療 活 動 在 科 主 任 領 導 下 進 行2 .可 根 據 床 位 .工 作 量 .醫 師 的 資 質 層 次 分 成 如 干 診 療小 組 , 實 行 分 級 管 理（ 1 ） 診 療 小 組（ 2 ） 管 理 措 施3 . 各 級 人 員 有 明 確 的 崗 位 職 責 與 技 能 要 求（ 1 ） 相 關 職 責（ 2 ） 技 能 要 求4 . 醫 療 小 組 組 長 負 責 本 組 收 治 患 者 的 診 療 工 作4.5.1.2 為 住 院 患 者 提 供 適 宜 的 診 療 措 施1 .為 住 院 患 者 制 定 具 體 .可 行 的

37、診 療 計 劃 ,并 記 錄 在 住院 病 歷 中1 診 療 計 劃 如 ：適 宜 的 臨 床 檢 查 .正 確 的 臨 床 診 斷 .規范 的 藥 物 使 用 , 重 點 包 括 抗 菌 藥 物 . 腸 道 外 營 養 . 激 素類 藥 物 . 血 液 制 劑 和 腫 瘤 化 療 等 特 殊 藥 物 的 使 用2 .進 行 有 創 檢 查 前 ,向 患 者 充 分 說 明 ,征 得 患 者 同 意 并簽 字 認 可 ；（ 1 ） 有 創 檢 查（ 2 ） 簽 字 同 意 書3 .根 據 病 情 及 檢 查 結 果 調 整 診 療 計 劃 ,并 在 病 程 記 錄 中記 錄 調 整 原 因4.

38、5.1.3 嚴 格 執 行 三 級 查 房 制 度精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載（ 1 ） 按 三 級 醫 師 查 房 制 度 要 求 按 時 查 房（ 2 ）手 術 醫 師 或 第 一 助 手 手 術 前 .術 后 至 少 各 查 房 1 次4.5.1.4 規 范 院 內 . 外 會 診 管 理 , 提 高 會 診 質 量（ 1 ）嚴 格 執 行 院 內 .外 會 診 制 度 ,明 確 會 診 醫 師 的 資 格與 責 任 .會 診 的 類 型 .完 成 會 診 時 限 等（ 院 內 急 會 診 10 分 鐘 , 普 通 會 診 不 超 過 48 小 時 ）（ 2 ） 定 期

39、 檢 查 會 診 及 時 性 與 會 診 記 錄 質 量4.5.1.5 出 院 健 康 指 導 與 隨 訪（ 1 ） 為 出 院 患 者 提 供 出 院 后 的 健 康 指 導（ 2 ）對 特 定 患 者 采 取 書 面 .復 診 .家 訪 等 多 種 形 式 的 隨訪4.5.1.6 加 強 住 院 病 歷 的 質 量 監 控 與 管 理（ 1 ）每 位 醫 師 均 應 知 曉 湖 北 省 醫 療 機 構 病 歷 書 寫 基 本規 范 , 定 期 培 訓 并 納 入 “三基 ”考核（ 2 ）有 住 院 病 歷 質 量 監 控 .評 價 標 準 與 評 價 結 果 ,有 連續 改 進 記 錄4.

40、5.2 手 術 治 療 管 理 與 持 續 改 進4.5.2.1 實 行 手 術 醫 師 資 格 準 入 和 手 術 分 級 授 權 管 理（ 1 ） 有 手 術 醫 師 資 格 準 入 和 手 術 分 級 授 權 管 理 制 度（ 2 ） 手 術 醫 師 的 手 術 權 限 與 其 資 格 . 能 力 相 符（ 3 ） 定 期 對 手 術 醫 師 的 能 力 進 行 評 價 與 再 授 權（ 4 ）職 能 部 門 定 期 評 價 授 權 流 程 與 執 行 記 錄 ,并 加 以 改進4.5.2.2 為 手 術 患 者 制 定 適 宜 的 手 術 方 案（ 1 ）有 對 手 術 患 者 進 行

41、 術 前 評 估 ,內 容 包 括 病 史 .體 格檢 查 . 影 像 與 實 驗 室 資 料 等 , 中 等 以 上 手 術 需 進 行 術 前討 論（ 2 ） 根 據 病 情 評 估 結 果 制 定 手 術 方 案 并 記 錄 在 病 歷 中 ,內 容 包 括 術 前 診 斷 . 擬 實 施 的 手 術 名 稱 . 可 能 出 現 的 問題 與 對 策 等4.5.2.3 對 患 者 . 家 屬 進 行 術 前 談 話 , 簽 署 知 情 同 意 書（ 1 ）手 術 前 應 向 患 者 .家 屬 充 分 說 明 手 術 指 征 .手 術 風險 與 利 弊 . 可 能 的 并 發 癥 及 其

42、他 可 供 選 擇 的 診 療 方 法 .高 值 耗 材 的 選 擇 與 使 用 等精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載（ 2 ）調 整 或 變 更 手 術 方 式 需 征 得 患 者 及 其 法 定 代 理 人 的書 面 同 意（ 3 ）手 術 知 情 同 意 談 話 需 手 術 醫 師 或 第 一 助 手 進 行 ,并記 錄 在 病 歷 中 , 手 術 醫 師 必 須 簽 字4.5.2.4 執 行 重 大 疑 難 手 術 報 告 審 批 制 度（ 1 ） 有 重 大 疑 難 手 術 . 致 殘 手 術 審 批 制 度 與 程 序（ 2 ） 制 定 急 診 手 術 管 理 規 定

43、, 保 障 急 診 手 術 及 時 安 全（ 3 ） 管 理 部 門 有 監 管 的 措 施 與 記 錄 , 有 改 進 意 見4.5.2.5 規 范 手 術 期 抗 菌 藥 物 的 預 防 性 使 用 , 制 定 患 者 手術 后 診 療 計 劃（ 1 ） 有 類切 口 手 術 抗 菌 藥 物 預 防 性 使 用 的 相 關 制 度（ 2 ）為 手 術 患 者 制 定 診 療 計 劃 ,并 根 據 病 情 及 時 評 估 并調 整 , 在 病 例 中 記 錄（ 3 ）手 術 后 醫 囑 必 須 由 手 術 醫 師 或 手 術 者 授 權 委 托 的 醫師 開 具（ 4 ）病 理 檢 查 結

44、果 報 告 存 病 歷 中 ,當 與 術 后 診 斷 不 一 致時 , 應 進 行 病 例 討 論 , 其 結 果 有 記 錄（ 5 ）術 后 觀 察 病 情 及 時 .嚴 密 ,預 防 并 發 癥 的 措 施 科 學 ,能 及 時 處 理 并 發 癥4.5.2.6 建 立 “非計 劃 再 次 手 術 ”的監 測 .原 因 分 析 .反 饋 .整 改 和 控 制 體 系（ 1 ）醫 院 質 量 管 理 方 案 中 ,有 “非計 劃 再 次 手 術 ”與“手術并 發 癥 ”的監 測 . 原 因 分 析 . 反 饋 . 整 改 和 控 制 體 系（ 2 ） 將 控 制 “非計 劃 再 次 手 術

45、”作為 對 手 術 科 室 的 質 量 評判 及 手 術 醫 師 的 重 要 考 核 依 據4.5.14 病 案 質 量 管 理 與 持 續 改 進4.5.14.1 貫 徹 落 實 病 歷 書 寫 基 本 規 范 和 醫 療 機 構 病歷 管 理 規 定 等 衛 生 法 規精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載1 . 有 貫 徹 病 歷 書 寫 基 本 規 范 和 醫 療 機 構 病 歷 管理 規 定 等 衛 生 法 規 有 關 規 定 的 具 體 考 核 辦 法 及 持 續 改進 措 施（ 1 ） 考 核 辦 法（ 2 ） 持 續 改 進 措 施2 . 對 醫 護 人 員 進 行 病 歷 書 寫 規 范 和 湖 北 省 醫 療機 構 病 歷 書 寫 基 本 規 范 的 知 識 培 訓 , 有 培 訓 計 劃 及 培訓 記 錄（ 1 ） 知 識 培 訓（ 2 ） 培 訓 計 劃（ 3 ） 培 訓 記 錄4.5.14.2 醫 療 文 書 書 寫 及 時