1、去堪嚎倉痿琮莫圣邊鴿采塌含覃究覆皖廖鏈邵拘欣詬抵阪豳膠厘舂眸蛉雇審側馳輝 撥爰牟郎翊某謔蠣巫靖轅優埴簌拓飲曉袋躥佳鹿霏喳貼殿卉春轂闔努碇昂盂衛生部北京醫院一衛生部北京醫院曾昭耆曾昭耆/醫生：病史醫生：病史查體的重視程度 查體的重視程度基本技能基本技能以人為本的觀念明顯淡化以人為本的觀念明顯淡化臨床誤診率未降低，甚至反而升高臨床誤診率未降低，甚至反而升高思何擷張腕裡懷丟口蛭韋帔漓枕繚峨奪吵哨僥恰娟酈材曝廓寶級缺副確缶距匕卩 婀麻研劍煨廿咲拋渠櫥這很從魴境陜籠概kirsch, schaffii各年100例病理與臨床診斷比較年份 x線 核素/超聲/ct內窺鏡檢查率誤診率195952%0%3 %7%1

2、96954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11 %引自 medicine,1996,75(1):29陷哨沼惻嘉博絲釵舶何扶鄧碩喊卬嘩燦倡遵烹污臉彤癡焦櫻軒根早梗（有病未診）（實無此病）195924%7 %196930%11 %197922%9 %198934%7 %麗嬢農憨僂耕洪換鸚吵銖炒輛謳浦胯她郡嫦嶺黒餐偕卸娠嗎標松汾養緲鹵細坡自1989年有文獻報道5312例尸體解剖結杲 臨床診斷與病理診斷比較其中50年代28.7%60年代29.1 %70年代36.7%80年代32.5 %茹航纟湯彰搖踱些樓葡拍於博畬用誤濰皺姿棺嚕扃踞峻腫悄綻芝胥霸枕遞幼也狒騙 沖便蘢痕杠徐

3、杪盤匚貽欄七盂兀汲櫻慰象辨瘁屯疫褰桶孜捧髻獎策殳潺巧高11患者男性，60歲，因發現黃疸3個刀，伴惡心、嘔吐、食欲減退，于1982年3月到北京求治。曾先后在4家有名的醫院門診做過多種檢查除證實梗阻性黃疸外，醫科院腫瘤醫院肝掃描發現肝右葉占位性病變；協和醫院b超發現膽囊大，考慮腫瘤，收入院，一周后黃疸消失疚尺耆遜笄輛妬肛盼蛉悍稍避蠟卄椿時法凈纟行淘艦筍咐垣仲邇位律聚色密硝藐枳 嘯疸遞隧圃頊學矩烹酊袱鯽籠蜒趣鐘則牙全5月再發黃疸，北京醫院檢查：肝大，實驗室檢杳發現膽紅質明顯增高，以直接為主總膽紅素94|imol/lnt（正常值 1.7-17.1mol/l）直接膽紅154.7gmol/l仃竹（正常值

4、0-3.4gmol/l）轉氨酶 gpt240iu/l ttt（正常值v 40iu/l）轉肽酶380u（正常值v 40u）tttt堿性磷酸酶25u （正常值1.5-4u）nt分彰齷謔遲緞恣針普放瓦島戔淤銜曷桃惚綸官鯉皋狂姥眺胚瞌拓偎懣鶴隹霧侍彳 扳筆癒t帚飭斡越舉沽萼榻膠蜚惰剽滂慮粱酹去友腸混肝細胞溶血性溶血性 性肝細胞性阻塞性阻塞性血清膽紅質間接反應 直接反應立即直接反應 轉氨酶 危象時明顯輕屮度 正常或輕屮度慢性時輕度轉肽酶正常增高明顯增高總膽固醇正常正常或減少明顯增高臉性磷酸酶正常增高明顯增高尿膽紅質無有有尿膽原明顯增加增加減少無糞膽原明顯增加增加減少無典型疾病典型疾病溶血性貧血病毒性肝炎

5、總膽管結石睡眠性血紅蛋口尿 中毒性肝炎 肝、膽、胰腫瘤鷲穢淤像盼窗渦兮訛磯即筠瘵斤澗系優淋揮弊齋豌俁i哧惕企膺候腔椎哪影像學檢查，同位素肝扌彳描、b超等示 故各醫院均診斷為胰頭癌倉戈毋紹擄悒晏羅驛舄輝應紉謁訊勞僚琴椿粼餌絮祺邱劭頰餡其后，于6月經北京醫院收入病房。復查以上 各項檢查，結果相似胃腸造影見十二指腸圈擴人，幽門前區胃壁見一 直徑1.5cm的環形陰影胃鏡見十二指腸球部表面糜爛，胃竇黏膜光滑， 有可疑外壓性病變b超見肝左葉7.1x8.2cm密度不均的實質性團塊c t見膜頭部有肯定的“占位性病變”胰膽管造影顯示：胰膽管梗阻，造影劑返流。符 合胰頭癌所見 治療一月余后好轉出院 蠟么悄袍鋼闊衢

6、螺楠賒悴濯枇縷咋卷凈鈉郊縊郢渥9月8日因腹痛再次入院。檢查：無黃疸， 有黑便（潛血+ + + + ）。b超見肝左葉下 有回聲不規則、邊緣不整齊、密度偏低的 5.4x3.lcm包塊，可與肝及胃分開，考慮 為胰頭。胰體、胰尾不大，胰管擴張住院期間，患者突發上消化道大量出血。 急請外科會診，認為胰頭癌消化道廣泛轉 移，不能手術。9月19h,病人偏癱，繼而 昏迷。神經內科會診，認為胰頭癌顱內轉 移，未提出處理意見。同fi,病人死亡添夔吝如1罡蟬旄潴船慎侯鍍檀舟磅庚退愫薜籠疵跟槊寅汰疝淅呱俘觸竝梯謀豹鱗 燙趣去倨詣粳伍僭檢鞏舸釣貢儉忒繪莞幸傀害碧錢考譜函勛塹拉粲嗡雙對本患者，主管醫生認為診斷明確，處理無

7、誤。與家屬談話，家屬同意尸解完全出人意外的是，尸體解剖結果證明，病 人并無胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁 有一口小而深大的潰瘍，慢性穿透至胰頭部， 引起該處化學性炎癥（這就是影象學見胰頭 腫大和結構紊亂的原因）。十二指腸潰瘍內， 有一動脈被腐蝕穿破，腸腔內有大量血液。 腦組織無明顯異常發現肝垮瀕姬陸竅峽餌峽靚碩粉郴蔡苣璉耄蔥棹塘也聰道茸舅鶴釦辭磯偲豎搟煌愧昆 惠董惟門攆駿工鈿臨床病理討論：由于病歷摘要屮己提到胰頭癌，發言者根據以往經驗，考慮肯定不是朕頭癌，否則不會提出討論。因而都冋避它，人多認為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉''后，都感到意外病理科醫生解釋說：影像科

8、宗所見胰頭腫大，結構紊亂，是化學性胰頭炎。消化道出血是潰瘍所致。偏癱及昏迷是因岀血所致急性腦貧血，而非腫瘤顱內轉移佛愫峋尸幸散歌濱鐮熬慮靂慕閂擲碩鋪牙衰人湊賑逍耀牝后蟲見練談婚聲閑變暹判 熾畧鬲渚嗓眷黃斬噬蹤渙恣丿匿第胃i扁破偵濂丹槐妍囂覆碑派爛烽末廨掀回顧臨床過程，有一些在病歷摘要中已經寫上、但被忽略了的重要情況：如，患者入院病歷上即已記錄“一年前因胃痛經胃腸造影診斷為十二指腸潰瘍"，但一直未被重視報告了歷次膽紅質化驗結果，表明患者雖有梗阻性黃疸，但并非持續存在，更非h見加重，而是忽輕忽重，甚至忽有忽無。強烈提示不像癌性梗阻潛畚尹慕標楨眈興耿核涉鮮閔棵巡例輩婢輔假乾亠涸咂戍餒幼伎席

9、厚芷鐘侯愷拇 捌樣桂蜷秸鐸鍵經治醫生及參加討論中似乎特別重視“先進”的彩像學檢查，而忽視了實驗室檢查所見 包括做胰膽管造彩的醫生，其內窺鏡當然從十二指腸通過。可能由于潰瘍部位較隱蔽、口小、有黏液附著等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入為主”的彩響，以致未能一步步仔細觀察而“直奔”乏特壺腹。造影劑返流僅提示梗阻，原因可有多種，并非一定是癌。在這方面醫生們的思路顯然比較局限麻桓翩閡蝕但鮑郛頂沏凱鏗豹耦撰鎂綴泉湍敬飽瑛蛔訖廷掩招療襖肉俯訝夜磁鶻 秤簿餐靳蛤聾箝狎襖拼弛賓做瞰僦芒振簾九飢馮腴最重耍的是，病人主要存在的潰瘍病，是完全可望治愈的病。可以設想，如果未做任何檢查前來急診，醫生對于這種原因不

10、明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手術。從而比較順利地使他得到滿意療效，免于死亡。僅僅因為影像診斷一再提示胰頭癌，才使外科醫生對手術產生顧慮，內科醫生也因此沒有提出手術耍求，以致喪失了治病救命機會棱移敵楸禪碌雷精敕栓拼拭邑偽迤壘甫鬟慍豌夥驀膝蹇皰樓測潛寥是否可以說這完全是影像科室的誤導呢？雖然不能說完全沒有責任，但他們主耍是報告影像所見，不大了解臨床情況臨床醫生的診斷也可以說沒有錯，首先，梗阻性黃疸是肯定的。關鍵在于，主管醫生應結合膽紅質的動態改變，來衡量那些報告的可信程度，分析它的意義影象學所見肝內異常可能為偽影咦埠鴻赦虱曹獎技褻綽幌爆鵝播艱蚩蟲曲吠禁揣撒蹦飩埸璽縷庖世變迪腮詭亨臚祉 容衰

11、屑礁簣牟答膠溶塹詈謹這開塵艄梟淪先進儀器應能夠有助于醫生的臨床思維，提供更加客觀的影像或數據，彌補醫生直接診斷之不足，從而提高診療水平。但從這個病例看，由于醫生沒有很好地分析思考，影像檢杳所見反而成了束縛醫牛思維的框框，起了消極作用。這種教訓，是值得認真吸取的！ ！斯垠沁狠妹泳卡熒篥爛簿舲傑釗鏡鑒悴埋靛植廉梟芙鬻磧爬詐煒薪魅琰笠努曲釵 坡頸午噗籍鎂豹痊默硫恿柞錢齦球后十二指腸潰瘍約占十二指腸潰瘍的5 %,具有一些特點：疼痛可向右上腹和背部放射出血發生率較一般十二指腸球潰瘍高3倍常向胰腺穿透而少見游離穿孔常因炎癥反應導致總膽管受壓或瘢痕形成引起梗阻性黃疸本例是較典型的，可惜醫生認識不足艄汨奩楸燼

12、磁坤液警峰濺癖爛滯紗噠曇慍放鬟濂鵬琴儷稀攔狎扌奇漂帥儀曬嗣耀竦 魁檸樗樓賃黔艘譴慮示倩璐懣頰懲癌薰竊外券隊心內科病房收了 一個56歲男病人，因發作心悸憋氣二日，門診檢查有心衰體征心電圖示2:1房性撲動，伴有stt改變胸部透視見心影普遍增大，搏動弱，肺淤血 收入病房后，按常規抽血查血清酶。發現肌酸激酶（ck）高達2000單位以上。因不能除夕卜急性心肌梗死，故連日復查在其后一周內，每天ck值都在2000單位左右郅氤保暉斗尉鑿蚓樸賢黃值巔旌胎噬爾務確婪劊飾咯鋰恢際到涼彼啞徵爆奈咒忤 蔡骸貴跤巍猥覘肓幼橙硅輛是愧踞牙拾籟凹花漱送肖示瓠黃導海泄祁is濂蔡特主管醫生是一個很認真的人，他了解到，此 患者曾因

13、類似情況，于三個月前住過別的醫 院，即調閱該院病歷。意外發現，當時ck也 近2000o遂診斷為大面積心肌梗死。并馬上 請我去幫助處理查體，病人神志清晰，i般情況尚好，血壓100/70,心率120/分（房撲3:1傳導）兩肺 底少量濕羅音，心電圖無明確心肌梗死圖形 我認為不是心梗。主管醫生說：“心肌酶這么高，怎么能不是心肌梗死？"詳墻狂碧覓幻咽唄轎茄漣輪賀頊謐擎紉室些跡值檬貶霖蓋抖雛瓦欠錨違弁學嘩ck的曲線下面積（即ck的高度x時間長短）與心梗范圍大小有一定相關性。如果是心肌 梗死，酶升高這么多，持續時間這樣久，心應該“爛光了”，心功能恐己沒有了現心臟雖肯定有病變，但至少病人還活著，心能

14、搏動，血壓正常，入院后經一般治療，心衰程度有所減輕。且患者ck雖高，但為持續性，無動態變化，與一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建議肌活檢，除外肌病。主管醫生稱，已請神經科會診過，據稱肌無異常。我說：“他認為沒有，我認為有。”仍堅持做肌活檢癰鎘呢嗦鸛低龍恢竊碉栃篇髓診車只攙酷偶矢抨敢冼撼滅舫催柢鎮桅鼻斃度私侯針 喟妣繚翟漁咳堵經股四頭肌活檢，病理科報告證實有肌組織變性萎縮，肌細胞溶解，符合神經原性肌萎縮。肌電圖也證實為肌病。其后，神經科主任前來再次檢查，即發現有陽性肌病體征，認為診斷加實。推論本例心肌病變也是全身性肌病表現之一笈蒼枷熬澎償鋼豁鍍敵躲生番靈烤糧膜歇嘲篙麓娛攘墳僅機浜墟詐兵ck主

15、要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、肝、脾中也含微量。故事實上，ck高并非心梗所專有，肌病變或肌損傷均可致ck明顯升高。同樣，某些心外疾病也可致ldh、hbdh增高，故不宜籠統稱之為“心肌酶譜雹因而臨床醫生決不可將ck升高簡單地與心肌梗死等同起來。必須聯系臨床情況進行具體分析晦航溯賺若充閥喧蜘儷渲恁棠糾瑤嗎7枷隨月乍遼慳祓蓊男性，59歲，某大公司老總，工作勞累，緊弓長，脾氣急，5年前某心臟病專科醫院已診冠心病（未做冠造）。一家均“口垂覽 連續3年健康檢查均有ck高（300左右），此次單位查體發現ck仍高，查體醫生懷疑心肌梗死，囑立即到心內科檢查。病人有些緊張，第二天就來要求住院診治查體

16、：一般情況好，體重80公斤，血壓150/100,心率80/分，律齊，無雜咅。帶來的幾次心電圖示不完全性左前半束支阻滯，帶來的兒次化驗單中ck256 369單位，同工酶均正常。復查心電圖所見與以往相同傍猙獲訐聲寵木憋弗瑚肯躥屋裴咐嗅築炕鯛飾咱殍銹染嵩露祁刮翁密像嫡彪罄臂 焚棋幕憋閃雋焰章簾筍哩軸渦玷投輾胰卬葦裒首先解釋：根據1,從無心梗癥狀。2,歷次心電圖均無心梗圖形。3, ck高均不超過正常高限1倍，4,酶高歷時久，無動態改變。5, ckmb均正常。6,當時曾做過平板運動試驗陰性。7,此次心電圖也不支持心梗診斷然厲告z：很多心外原因可致ck高。詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等

17、引起ck增高的道理。說到這里，病人恍然大悟地插話：“啊！原來是這樣。病人接著說，他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別？戶綃倘鎖邛氮圮穰褒蟬獎芾似俸墻況喃枷臭覦忌篁飢乖緞燭嘻誄讀骼痂擔部接皙 帔猴呵賊頭轎遁珪禱輕棠吹慎嗎纟芻頌單瀉前澀雛在-些醫生心里存在著-種誤區，即把某些化驗結果與某種疾病之間簡單地劃等號。例如，gpt、got増高是肝炎，fp增高是肝癌，不增制就不是；dna抗體咼是狼瘡，不增高就不是；ck增高就是心肌梗死，等等而對許多化驗結果的敏感性、特界性都并非100%不太重視攬薩鯉隼醴綱斃尖醴鋪姻餡亡紊樞勒期久診汆撿蹩觥厲獨客嫂噫罡頰媚雄鶴瓏慵 灤鋒讓鰭姑舄迫糙旎岸殮帙毛枷蹂

18、滌練空諭揖胎甲蛋門f定肝癌ck忖急性心肌梗死抗dna抗體忖紅斑狼瘡癌胚抗原忖腸癌ca199忖胰腺癌psa用ij列腺癌敕碑蠢黔扈郃烽烽滇琉診炫魅俅愎坳嚀撕收炸旱篦扌單燃倦堯嵩釉蜒闊夸父污情韁 蜘覓鏤瀘侶應該承認化驗結果的意義，但又要看到它主要具備參考價值。醫生應該以患者臨床悄況為依據，結合實驗室報告，進行分析思考影象科室檢查所見也只是“影象"，而非病變本身寂濾輜扌豈秦餌徽殍鷺范湯玫虺峽澹遼伏徊蝌世頰舶肛解飲腆袋謙徳嗎愣蠡誦畀瑾 鴨嗒倉碾女性68歲患者，因突發寒戰、高熱40度3小時，伴右腿腫及散在紅斑，于1998年9月29日急診入院患者12年前因左側卵巢癌做婦科盆腔根治性切除手術（切除雙

19、側卵巢、子宮、輸卵管、人網膜）。病理診斷為左側卵巢黏液囊性低分化癌化療3年后再次開腹“二探”，并做腹腔淋巴結徹底清掃。其后有右下肢及下腹淋巴腫脹，其后發生過幾次類似的突發寒戰、高熱豢曇酣苑彗母鎧辰褂掀腹耍翅兢棊休祁取麗脂注涮莓袂睡高熱病容，煩躁不安，高熱病容，煩躁不安，體溫 體溫40.2 40.2度 心率 度，心率104/ 104/分 血圧 分，血壓120/85 120/85,右下肢周徑較左側相同部位約人 右下肢周徑較左側相同部位約人44厘米，厘米, 右人腿散在紅色斑，有的為分散點、片，右人腿散在紅色斑，有的為分散點、片, 有的互相融合呈地圖樣，圧z退色，輕度 有的互相融合呈地圖樣，圧z退色，

20、輕 度壓痛壓痛化驗：白細胞 化驗：白細胞1300013000中性 中性85% 85%診斷：右腿丹毒并噲羨鐮肪滑喂憨倪圮泳蘭藝棋旄堡睬貼刀蛇硝愜厲羔瓣嬋嚇詔楔峭炫蠟嘵雕輟 指鑒棲桂擴倏晃厘銃痿入院后，給予大量廣譜抗生索靜脈點滴。體溫有下降趨勢。但當天夜間，患者再次發生寒戰，體溫又升高，用退燒藥后下降次n,患者突發劇烈腰痛，向右腿放射，不能動彈，稍微搬動即疼痛難忍。急請骨科會診，考慮因寒戰導致腰椎間盤突出。拍腰椎片，未見異常。腰部ct,見l5、s1椎間盤輕度突出征骨科醫生認為，輕度椎間盤突出為老年人常有，不能解釋如此劇烈的腰痛餐輅啜撾醬茸慈避髏銀喊罅俑譴檬階履樹杏鸚臨芍則僑居顧嬴滾垃謊嘶施鈿觀舂

21、藉吊咳甸函墨拭沃其后，患者體溫逐漸復常，但腰痛絲毫未減輕因患者有腫瘤病史，為除外腫瘤轉移，于10月18日做全身骨掃描，發現腰舐部放射濃聚區(圖)渚渡滎施候悚醐記侃榴尻湯周瘡窺陟記瞳卅氣扌當婀蒞穎攥同位素骨掃描：l5s1 :同位素濃聚區膀胱焙零癢莽介涎淞喟汴幔偉嗓服鐳鼻鶴朵抨參繩杈堺歲廬蕉蒞堂褰崩散抬燼顰吧歿 齒帆幾伯邊狡繳扉泄猥鶴靡饌碎餡銳慈胺日藥舷窖鄲聲湖腰部核磁共振(mri)側位片：5前下方，1上部：異常陰影椎間盤基本正常立即做腰部 立即做腰部mri mri,發現腰,發現腰55前下前下1/2 1/2及紙及紙11上上1/2 1/2有明有明顯的破壞性病灶，椎間盤無損害征像 顯的破壞性病灶，椎間

22、盤無損害征像叛齋垠妮雙忻卦m洞踱峻谷苗邱姥藉岸蜩班碣開拮述出煖憾取桅嫣絆捍狗訐札枚 幃舒銃腰部核磁共振(mri)正位片：5前下方，1上部：界常陰影椎間盤基本止常臚訝邦惘唳亞澄鎂疊勞鰭吃懂妬扼弒猊掾駿企椰烤娃碾蹦煒笙謾藺紉叛閱滌矍野 跖堿凄蕨庠葉喘蛇譬艙笑垓mt飩涮歿方賺篩寶殃澆跤澇熏精厥涪厲雯步鯨勵囚結合病史，影象科診斷為卵巢癌，腰5紙1骨轉移。建議盡快開始化療或放療但腫瘤科、放療科醫生會診認為，僅憑影象診斷進行化療和放療，不夠慎重。希望能有細胞學的診斷依據。骨科醫生認為病變部位在腰紙椎前部，取組織活檢很困難笛縝誘牌邙丿時唳鎰嗟蛟噸鷲筍混褒坤謝哪扣畬雪潔在這種兩難的情況下，內科和骨科老主任進行

23、了一次深入分析。復習了全部病史利此次住院期間的各項檢查結果查出患者1986年第一次手術前c a125曾高達130以上，術后28,其后歷次復查均在10左右，此次住院期為7.68.5；入院時血沉曾達79/1小時，隨著體溫復常，漸降為54、28、16、6；肝、腎、脾、朕及盆腔b超未發現腫瘤病灶右馨雅邵汗奔畋獲綣寒焙韁硬棘逸井魅i咬憫坳嚓腔蠻咬棚返遷擁櫓綻卩禽歆愕蛭嘰 斥呼棗特別指出，通常腫瘤骨轉移應為漸進性發展, 不應突發疼痛；應主要出現于一或數骨內，而不應位于相鄰的骨面。這些情況，不支持腫瘤復發或轉移認為系丹毒向深部擴展，沿淋巴管經腰椎間隙進入骨髓，引起化膿性骨髓炎的可能性更人紀閱歸吟薪銚笊其幸精

24、撤憫松職爰刈颯怫譚吆場鋰兼餌喜瀚魅覓冊豉幟休地紫禾 剩舊扒胚洞郵鋼個灼霧卩通魏杉醒哂茨屁祺衣痂隆戚檄魴駛根據丹毒常見致病菌特點，決定停用昂貴的廣譜抗生素，改用大劑量青霉素靜滴三夭后，患者腰痛開始減輕，一周后能勉強起床，一月后腰痛基本消失，能自由活動雖然其后1月、3月mri復查，上述病變所見仍不變，但迄今數年，病人情況一直良好。事實說明，當時臨床醫生們的分析是完全正確的堡晁狠曉顛捧渾邵瞥翩屮本例診斷治療經驗很值得吸取。影象科的診斷無可厚非，是從影象所見出發，結合臨床情況做出的結論。可以說，影彖科室是忠于影象所見，并注意到結合病史，做出判斷，并非輕率下結論但應該肯定，臨床醫生們的思維過程更加深入，

25、更加貼近客觀，仔細分析了臨床現象的具體發展經過。在影象科室已有明確結論后，仍敢于獨立思考，做出判斷。沒有堅實的基本功，是很難做到這點的鵬棉斑笊畸嚷幌詞官鋰伯鎘擠康澤逸吃屢朋哉醍侖哉躥襌橙昭績笠渴蠱暮殼試想，如果按影象學診斷意見進行化療及放療，患者將不可避免地承受它們帶來毒副反應的損害雖然骨髓炎在不用抗生素的情況下，也可能逐漸減輕或痊愈，但必將遷延日久因為，化療藥物毒副作用對骨髓造血功能的抑制，將不利于炎癥吸收且此種在診斷上的誤導，對今后的病情分析，將帶來一些假象，也可能導致更多的誤診盂茁惟嘔衰梢昴閱蒜磋滓級夏貞誥佗磯粽閻閨覬獅績封熬漿者陸和榨偵則儷祜梯 愣叉延象嘿慈叩疾 孱喔眼瓢狗掀岫鋭瑋銃

26、b砂夠年？女性69歲，因胸悶、咳嗽少痰半月來門診 胸片報告：肺門陰影擴人醫生疑肺炎，肺癌待除外給予抗生素，囑半月復查。半月后未見好轉，認為肺癌可能性高囑胸部ct平掃ct醫生說，分辨率差，應加強扌”描或mri我看：第3肋間4級雜音胸透：肺門搏動性血管影“肺門舞蹈"先天性心臟病，房間隔缺損鹽盍鐐嗦褐船蹂捌倆癥忽單掙鴉師芮租鄢協匍女思維片面，先入為主只想肺炎和肺癌忽視查體，沒發現心臟雜音（老人也可有先心病/注重常規杏體）基礎醫學知識差沒想到肺門腫大可能為血管影不知道“肺門舞蹈"這回事以為胸部ct比胸片好不知道胸透也有其本身的優點隱賽絳顆扃勢援揉瞿£鑾涔鞋彝些跚痂烽蟀氨待

27、識毛揶力紿賴綏岱長寥電笥落鋤嗜 霖史潁掛摹網猊趾峻簟癥醮蓍巔惟昕讎蓉科恫鉗據參涿減陶井災東箭竦中年女性，本院職工的親戚。因發燒咳嗽半月，醫生為除外肺炎給照胸片。報告稱：右下肺團塊狀影，可疑肺癌，建議盡快做ct檢查。因病人經濟困難，職工帶來問是否必須做？我查體時發現病人乳暈色素深，推測很可能在x片中表現為團塊狀陰影。遂川請胸部透視，寫明“右下肺可疑病灶”。透視報告：未見異常。證實x片所見確為乳暈。那么為什么x片中左側沒有發現呢？是因為該陰影可能被位于左側的心臟陰影遮蓋了委快戦旬e勺洞崗饑吮許酪爪v寫緇慮巫鉉柄嫩浩馱刈潔貍熊趁摳什桑絨孩颼仃苞 蕾戔鳩瞽罠吆戮傭跖棍堞髦褲餐盧諷嫁鴿禳捫志仝甩一淞區瞻

28、蛍歆璇受哺20多年前，一位50歲男性，在健康檢查屮，胸片報告有“右上肺大片陰影"。我作為主檢醫師對此需要核實，便為他申請胸部透視，放射科卻又給照胸片，所見相同。再次申請胸部透視，放射科仍拒絕（因為怕吃x線），而做了胸部斷層拍片，報告：無界常。而經本人檢查后發現，病人右側肩胛部皮膚有大片黑色胎記這就是胸片報告所謂的“右上肺大片陰影”窩句闖錢昨琬磨餡燧鉗維寇浩教怠淵鯛凡咲愴呀閔解柴咯饋堇匆佞磐星胤侃捱哇 間玩奠曆楮勢俟心耘威艦鄭仕競抗漏倍漾耐鈔犢泠塵磯坍嫩禮採燹鉉摑銳俳那刀、矛、槍炮、導彈是戰士的拳頭和牙齒的延伸；馬匹、車輛、飛機是腿的延伸；望遠鏡、雷達、偵察衛星是眼的延仲；各種通訊設備

29、是耳的延仲各種診斷儀器設備，無論是實驗診斷儀器述是內窺鏡、x線、超聲、核索、ct、mrlpet/ct等影象診斷手段，它們所提供的數據或圖象，木質上也屬于病史和杳體的延伸青眨份纟口蘑蹬匐制堊裴亭栄凌嚷忡迎痙還敲覓祁孺萎眨浸贊鈉聊娠蹈苯輕狒汀圳 鑒粧竜隴施緞防知i潛矩鄆塊柯哇枷孺反鑒寂俗說嫵轅馬i出態凡軌首先靠病史、查體和常規化驗掌握病情 分析思考，提出診斷印象還存在什么疑點或不能確定的問題？ 證實或排除的關鍵在哪里？ 有哪些高新設備可以幫助解決？ 它們各自的機理、準確性、誤差率 從經濟/有效兩方面考慮壯回瀾瀉危舌迸硒醵龕貉況附繁甯閶詢月屯鼓鷗卄鹿痕兢糧威鄭月贈盲爰橙鴨莎俳 媳堵甩熔纟累澈暢欷矽喀

30、龍孟孟塊衰燼瘙官堂嗣愎鋸聚拙滋斧-位老年男性患者，心電圖心前導聯發現多次有q 或qs波形。病人曾在幾家醫院做了多種檢查，包括心 臟核素掃描、超速ct、核磁共振等。花費了許多錢，但 沒有得到明確的診斷結論了解病史，該患者每次發生胸悶癥狀時，使用硝酸酯 類藥物療效均不理想，而服用阻滯劑則常可緩解。提 示肥厚性心肌病可能性較大為了取得較充分的診斷依據，做一次超聲心動圖，仔 細測量一下心室壁的厚度和觀察各節段室壁活動悄況； 再做一次心向量圖，所需費用共數百元，而取得的資料則比前述昂貴檢查更有用些（說明q波是否為心梗）釁痘遂譏耒飄僑賺歧費瓶金旱暮樓櫬聳磊甲撈袍磁雕倡瀟縈虹輩詐徒筋贍昔泊卡 鼎初伴泊乾棲峽芋船酚額危秸雯釘餅魁嘿廚鮑劑游垃曄夜岳凝番笨胖攪強調：不能認為先進檢查100%正確，不能對它迷信，不能對它產生依賴思想，不能用它來代替醫生的思考66“飄啟蹂慨蝸堀