1、- - 申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：危險化學品生產企業安 全 生 產 許 可 證延 期 申 請 書申請單位生產單位經 辦 人聯系電話填寫日期江西省安全生產監督管理局制- - 填寫說明一、本申請書封面“申請編號” 、 “申請日期” 、 “受理編號” 、 “受理日期”由安全生產許可證頒發管理機關受理人填寫，本申請書的其他內容由申請安全生產許可證的單位填寫。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“企業” ，是指生產單位（或者申請單位）隸屬的依法設立且取得企業法人營業執照的危險化學品生產企業； “申請單位”是指按照危險化學品生產企業安全生產許可

2、證實施辦法第十七條規定，申請領取安全生產許可證的企業、企業所屬子公司、中央管理的企業所屬分公司； “生產單位”是指企業所屬分公司、子公司下屬的生產單位。四、本申請書表格的填寫方法：危險化學品生產企業申請延期安全生產許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；危險化學品生產企業所屬分公司、子公司申請延期安全生產許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要分別填寫“企業”和“企業意見”欄；危險化學品生產企業所屬分公司、子公司下屬生產單位申請延期安全生產許可證的，則填寫全部欄目。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫批準成立的日期。六、本申請書表格中企業的“名稱” 欄，填寫工商

3、登記名稱；單位的“名稱”欄，填寫全稱；企業的“地址”欄，填寫工商登記地址；單位的“地址”欄，填寫所在地詳細地址。七、本申請書表格中企業的“經濟類型”欄，按照國家統計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業登記注冊類型的規定 （國統字1998200 號）的規定，填寫企業登記注冊類型代碼即可。八、本申請書表格中“申請延期許可范圍”欄的“產品名稱” ，應填寫該產品或者其主要成份符合化學命名原則 （1980）的中文化學名； “生產能力” ，應填寫該產品的年設計生產量，計量單位為噸； “工藝系統” ，應填寫該產品的生產工藝、主要設備等。九、本申請書表格中“備注”欄的“生產原料” ，應填寫生產該產品所需要的主

4、要原料名稱； “驗收文號” ，應填寫該產品的生產系統投產前驗收部門出具驗收合格文件的編號； “投產日期” ，應填寫該產品的生產系統正式投產的日期。十、本申請書表格中“申請延期許可范圍”和“備注”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設置續表，格式和內容要求應與本表一致。- - 企業名稱主要負責人地址郵政編碼經濟類型從業人員人數專職安全生產管理人員人數原安全生產許可證證書編號申請單位名稱主要負責人地址郵政編碼電子郵箱成立日期經濟類型從業人員人數專職安全生產管理人員人數上年固定資產凈值（萬元）上 年銷售 收入（ 萬元）原安全生產許可證證書編號生產單位名稱主要負責人地址郵政編碼電子郵箱成立日期經濟類型從

5、業人員人數專職安全生產管理人員人數上年固定資產凈值（萬元）上 年銷售 收入（ 萬元）原安全生產許可證證書編號企業意見主要負責人（簽字） ：（公章）年月日申請單位意見主要負責人（簽字） ：（公章）年月日生產單位意見主要負責人（簽字） ：（公章）年月日- - 生產單位情況原產品規模許可范圍產品名稱生產能力生產工藝及生產控制系統主要原料備注現申請產品規模許可范圍產品名稱生產能力生產工藝及生產控制系統主要原料備注生產單位危險化學品生產改、擴項目“三同時”執行情況（列出項目竣工驗收單位、文號及投產時間） ：許可內容變更情況（若有，列出變更內容、變更日期對照）- - 安全標準化工作開展情況：取證后，安全生產運行情況概述（發生過化學品生產安全事故的，要說明事故原因、經過、事故責任人處理以及事故整改情況）- - 安全評價開展情況首次申請領證安全評價情況 （評價報告名稱、 出具日期， 評價機構、 資質） ：本次申請延期安全評價情況 （評價報告名稱、 出具日期， 評價機構、 資質） ：- - 附件 2：危險化學品生產企業安全生產許可證延期意見書生產單位主管部門（單位）意見經辦人：負責人