1、十八項醫療質量安全核心制度督查記錄表科室： 簽收： 檢查日期： 檢查者： 序號項目要求檢查結果及存在冋題1十八項醫療質量安全核心制度知曉情況資料是否齊全，必要時抽查科室2位醫師18項核心制度知曉情況。知曉率不高，抽查1名醫師僅能回答 9項。2首診負責制度履行首診負責制，轉科、轉院流程執行到位，未推諉病人、危重病人派專人 護送、書寫門診病歷。執行較好，未見首診醫生推諉病人現象，特別是對急、危 重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。3三級查房制度抽查2份運行病歷和住院病人：及時查房并書寫查房記錄、記錄規范。執行較好，各級醫師按規定查房，查房內容符合要求，記 錄及時。4會診制度/會診記

2、錄本院內會診按規定時限到位、規范書寫會診單及會診記錄、邀請外院專家會診 覆行相關手續、有會診資質。運行病歷有會診，但記錄本登記至2016.6 。5分級護理制度抽查2份運行病歷和住院病人，了解患者病情和生活自理能力評估情況，級 別護理落實情況。執行較好。6值班和交接班制度及時交接班；對于急、危、重癥、二級以上手術及特殊患者，必須做好床前執行較好，交接班記錄規范。交接班；有交接班記錄本，要求每班有記錄且書寫規范（查看記錄）。7疑難病例討論制度（1）有疑難病例討論本；（2）參加疑難病例討論的人員應有二級醫師；（3）討論記錄是否規范（記錄發言人具體意見、討論總結意見、字跡潦草清晰、 記錄醫師簽名等）；

3、（4）疑難病例討論記錄應另立專頁，且內容應與記錄本內容一致。執行較好，疑難病例討論本記錄規范。8急危重患者搶救制度/危重病例討論記錄本按危重病人搶救流程搶救病人、搶救記錄在搶救結束后 6小時內據實補記、 口頭醫囑據頭補記、危重病人搶救登記本無漏登，或有登記病歷中也有記錄、 書寫病危通知書，且內容規范。執行較好，搶救記錄和醫囑及時完成，需補記的內容應在 搶救后6小時內完成，醫囑與記錄保持一致。9術前討論制度抽查2份運行手術的病歷和住院病人，查術前進行討論、術前討論內容規范。執行較好，術前討論記錄規范。10死亡病例討論制度/死亡病例討論記錄本應一周內進行死亡病例討論、討論內容規范（據登記本追查病歷

4、來定判斷）。執行較好，討論記錄規范。11查對制度執行到位執行到位12手術安全核查制度麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前進行核查，二方確認后分別在手術安全核查表上簽名。手術安全核查表能及時簽名。13手術分級管理制度嚴禁超范圍手術，是否進行手術評估、手術安全核查。執行較好，各級醫生按照手術分級管理制度進行手術申請、審批、操作。14新技術、新項目準入制度/新技術新項目活動記錄本開展新技術有審批未見記錄本15危急值報告制度在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間(記錄到時與 分)執行較好16病歷管理制度科室有病歷質控小組與質控制度。抽查2份運行病歷和住院病人，查是否嚴格執行病歷書寫質控考核評分標準實施細則要求，病歷書寫規范；病歷 的歸檔管理符合要求。執行較好17抗菌藥物分級管理制度(1) 提問醫師，各級別醫師熟悉自己能開具的抗菌藥物權限。(2) 抗菌藥物分級管理執行到位，限制使用級抗菌藥物需中級職稱以上、特殊 使用級需高級職稱醫師方能開具，抽查病歷無越級用藥現象出現。(3) 應用特殊使用級抗菌藥物的，需邀請醫院抗感染專家組進行會診，冋意后 方能開具，抽查病歷符合要求。執行較好，電腦