1、手把手教你治療 ICU 患者肺部真菌感染2014-12-30 11:24來源：丁香園作者：jennifer_jjy字體大小-|+美國梅奧診所 Limper 博士近期發表綜述，詳細介紹了 ICU 患者常見肺部真菌感染的治療。文章發表在 2014年 12 月 1 日出版的 chest 雜志上。現全文翻譯如下：肺部真菌感染很常見， 但是肺部真菌感染的診斷和治療在臨床上都很困難。隨著免疫功能低下患者人數的增加，真菌感染的發病率也在不斷增長。因此需要提高對肺部真菌感染的認識，對診斷方法

2、加以改進。新型抗真菌制劑已可以應對這一問題。這篇綜述會詳細介紹 ICU 患者常見肺部真菌感染的治療。傳統和新型抗真菌制劑過去十年中，有大量新型抗真菌制劑問世（表 1）。當選擇抗真菌制劑時，需權衡不同藥物之間的優缺點以及患者疾病的臨床表現和感染特點。一般情況下，制定抗真菌治療方案時需首先明確致病菌。同時通過真菌感染的嚴重程度及患者感染的特點來制定個體化的治療方案。表 1：目前抗真菌藥物的作用機制分類相關藥物作用機制多烯類 兩性霉素B脫氧膽酸鹽兩性霉素B脂質體結合麥角甾醇，導致真菌細胞膜孔隙的形成三唑類氟康唑 伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑抑制

3、真菌C-14-去甲基酶介導的羊毛甾醇向麥角甾醇轉化合成棘白菌素卡泊芬靜 阿尼芬靜 米卡芬靜抑制真菌細胞壁上的-1,3-D-葡聚糖合成酶1、多烯類藥物（1）兩性霉素 B：多烯類抗真菌藥物的原型就是兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽。盡管毒性較大，但是這類藥物仍舊是重癥真菌感染的首選，特別是那些危及生命的重癥感染，包括：侵襲性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隱球菌病、重癥組織胞漿菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。多烯類抗真菌藥物與真菌細胞膜中的麥角甾醇相結合，誘導細胞缺陷，增加細胞通透性，導致細胞死亡。兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽必須靜脈使用

4、。應用期間，需密切隨訪肌酐、尿素氮（BUN）、血鉀、血鎂、全血細胞計數（CBC）和肝功能。總的來說，使用兩性霉素 B 時，需密切隨訪患者各項指標（每天一次或每兩天一次）。兩性霉素 B 導致的腎毒性可突然出現。很多醫生為了避免應用兩性霉素 B 后出現發熱和寒戰，會在應用前給予患者使用解熱鎮痛劑、抗組胺類藥物、抗吐劑或哌替啶。兩性霉素 B 需緩慢靜脈滴注，一般滴注時間要超過 2-6 小時；因為快速靜滴會導致威脅生命的高鉀血癥和心律失常的出現。當和其他腎毒性藥物聯用時（如：氨基糖苷類），腎毒性作用會增

5、加。兩性霉素 B 的腎毒性是劑量相關的。對于重癥免疫缺陷患者、腎功能受損患者、使用其他腎毒性藥物的患者、使用兩性霉素 B 劑量1.0mg/kg/d 的患者，強烈建議使用兩性霉素脂質體來避免腎毒性的高發病率。肝毒性也會發生，但是比較罕見。（2）兩性霉素脂質體：目前為止已有數種兩性霉素脂質體制劑問世，包括：兩性霉素 B 脂質體、兩性霉素 B 脂質體復合物和兩性霉素B 膽固醇硫酸鈉復合物。相比兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽，這些脂質體制劑可以顯著降低腎毒性。在美國、加拿大和歐洲大部分地區

6、，兩性霉素 B 脂質體已經在很大程度上取代了兩性霉素 B 的應用，特別是在免疫功能低下的患者中。但是在發展中國家，兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽的應用正變得越來越多。目前幾乎沒有研究能證實，兩性霉素脂質體的療效要好于兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽。應進行平行對照研究來了解兩性霉素 B 和兩性霉素 B 脂質體的副作用。動物模型研究指出，相比兩性霉素 B脫氧膽酸鹽，兩性霉素脂質體制劑中樞神經系統（CNS）濃度更高。但是尚無人體試驗能證實這一點。2、三唑類抗真菌藥物唑類抗真菌藥物具有

7、口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑類藥物通過抑制真菌 C-14- 去甲基酶介導的羊毛甾醇向麥角甾醇轉化合成來發揮作用。已有研究指出，唑類藥物與人類細胞色素P450 酶之間存在相互作用。因此對于免疫抑制患者，唑類藥物的應用是一個挑戰，特別是對于同時接受多種藥物治療的患者，如：移植患者和艾滋病毒（HIV）感染患者。當唑類藥物與環孢素、笨二氮卓類藥物、他汀類藥物和某些抗 HIV 藥物同時應用時，會產生藥物互相作用，導致細胞色素 P450 酶活性和代謝率的改變。此外，所有唑類藥物都會延長 QTc&#

8、160;間期，應用時必須特別注意；特別是當與其他可能導致 QT 間期延長的藥物聯用時。早期制劑，如：酮康唑，是咪唑類藥物，對激素水平和腎上腺皮質功能會產生較明顯的副作用，目前已被新型三唑類制劑所取代。口服酮康唑會導致腎上腺副作用和嚴重肝毒性，隨著毒性較低和作用更好的三唑類藥物問世，酮康唑應該不再用于一線治療。此外唑類藥物是 C 類藥物，不能用于孕婦。相反的是，兩性霉素 B 是 B 類藥物，可以用于孕婦；所以在重癥感染時，首先考慮應用兩性霉素 B。（1）伊曲康唑：伊曲康唑有一個親脂的尾端，可以增強抗真菌活性

9、，如：曲霉菌株。伊曲康唑能有效治療部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。但是伊曲康唑與蛋白結合率極高，幾乎無法滲透入腦脊液，因此不能用于治療 CNS 感染。伊曲康唑有口服膠囊和口服溶液兩種制劑。口服制劑需要在有胃酸的環境中進行吸收，因此口服膠囊應與食物或酸性飲料同時服用。應避免在使用伊曲康唑時，同時應用抑酸劑和質子泵抑制劑。為了使伊曲康唑吸收更穩定，伊曲康唑口服液中含有環糊精。伊曲康唑口服液應空腹時服用。當使用伊曲康唑時，需常規監測伊曲康唑血藥濃度。對于腎功能受損的患者，不需要調整口服伊曲康唑劑量。伊曲康唑在肝臟進行代謝，對于嚴重肝功能受損患者

10、應慎用。伊曲康唑的副作用較少，包括：外周水腫、皮疹、腹瀉和惡心。嚴重的副作用發生更罕見，包括：充血性心力衰竭、Stevens-Johnson 綜合癥和肝損傷。和其他唑類藥物一樣，伊曲康唑與很多細胞色素 P450 代謝相關的藥物同時服用時會產生相互作用。（2）伏立康唑：伏立康唑有靜脈和口服制劑兩種，目前廣泛應用于治療侵襲性曲霉菌病和其他真菌感染中。和大多數唑類藥物一樣，當與其他細胞色素 P450 代謝及通路（包括：CYP34A、CYP2C9 和 CYP3A4）相關藥物聯用時，需注意藥物間的相互作用。對于肝硬化患者，伏立康唑應慎

11、用。靜脈伏立康唑制劑中含有環糊精，因此腎功能受損患者應慎用；因為環糊精會在腎臟中累積。口服伏立康唑制劑中沒有環糊精，必要時可以替代靜脈制劑應用。對于輕中度腎功能受損患者，不需要調整伏立康唑劑量。如果必須要在腎功能受損患者中應用靜脈伏立康唑，需密切監測患者血肌酐水平。一般情況下，伏立康唑不應用于嚴重肝功能受損患者中；除非沒有其他藥物選擇、綜合評估后獲益大于風險時，尚可應用。伏立康唑有光敏性，所以應用時應避免日光直射。隨著伏立康唑越來越多的預防性應用于嚴重免疫缺陷患者中，出現了不少慢性光敏反應的病例。應用伏立康唑后也有不少非黑色素瘤皮膚癌的報道。但是免疫抑制患者本身就有不少皮膚癌的危險因素。最近研

12、究指出，應用伏立康唑并不是導致皮膚惡性腫瘤的唯一危險因素。盡管因此，臨床醫生仍需關注這類患者皮膚病變和惡性腫瘤（包括黑色素瘤）的情況。伏立康唑的副作用還包括：惡心、嘔吐、皮疹和肝功能異常。目前嚴重肝功能異常的副作用已很少見。應用伏立康唑后確實會出現外周水腫，但是相比伊曲康唑其發生率顯著下降。大約 1/3 的患者會出現視覺異常。但這一并發癥通常只持續數小時，然后逐漸消散；一般數天到數周后，可恢復正常。伏立康唑藥物代謝情況因人而異，因此需定期監測血藥水平。（3）泊沙康唑：泊沙康唑可以作為侵襲性真菌感染的有效預防性用藥，包括：免疫缺陷患者的曲霉菌病和播散性念珠菌病；也可有效治療&

13、#160;HIV 患者的口咽念珠菌病以及對于伏立康唑和伊曲康唑耐藥的重癥口咽念珠菌感染。對于重癥免疫缺陷患者，泊沙康唑作為二線用藥有效治療該難治性曲霉菌感染及球孢子菌病。泊沙康唑也可有效治療毛霉菌病。常見副作用包括：腹部不適和腹瀉。嚴重毒性作用包括：偶發肝功能異常。泊沙康唑會達到吸收飽和，因此為了取得最佳吸收效果，需要有充分的膳食脂肪。對于中重度肝功能或腎功能受損患者，不需要進行劑量調整。當對藥物毒性進行臨床監測時，需包括肝功能檢測。泊沙康唑現在已有口服控釋片問世，可以取代之前吸收較差的口服混懸液。此外，靜脈制劑也已問世，這可以推動泊沙康唑在重癥真菌感染患者中的應用。（4）氟康唑：氟

14、康唑是一種低脂溶性藥物，應用方便，能有效治療白色念珠菌。氟康唑常用于預防和治療粘膜念珠菌病和侵襲性念珠菌病，對球孢子菌病和隱球菌病也有效。對于腎功能不全的患者需調整劑量。當肌酐清除率 < 50mL/min 時，氟康唑劑量需減少至 50%。接受血液透析患者在血透后需要給予全量。相比其他唑類抗真菌制劑，如：伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，氟康唑與其他藥物間的相互作用是相對較少的，比伏立康唑還要少（伏立康唑是一個對 P450 和相關通路較弱的抑制劑）。副作用相對較少，但是也可以出現皮疹、皮膚瘙癢、頭痛、惡心、嘔吐和轉氨酶水平的增高。其他新興唑類藥

15、物：針對新興唑類抗真菌藥物（如：雷夫康唑、艾莎康唑、阿巴康唑）的臨床研究正在進行中。這些藥物的臨床有效性和適應癥尚未完全確定。3、棘白菌素類這類藥物通過抑制質膜上的-1,3-D- 葡聚糖合成酶、破壞真菌細胞壁來發揮作用。（1）卡泊芬靜：卡泊芬靜對白色念珠菌有殺菌作用，對曲霉菌有抑菌作用。卡泊芬靜最初主要應用于治療白色念珠菌感染。但卡泊芬靜也可用于治療中性粒細胞減少患者的發熱，可作為侵襲性曲霉菌肺炎治療中的一部分。未經美國食品藥物管理局（FDA）批準通過的適應癥還包括：經驗性應用于疑似侵襲性真菌感染患者中、預防性應用于重癥免疫缺陷患者中。基礎研究指出，卡泊芬靜可有效治療卡什肺孢子蟲感染

16、。但是目前尚無確切的臨床研究能明確：棘白菌素是否可有效治療卡什肺孢子蟲肺炎患者。因此，棘白菌素不應作為卡什肺孢子蟲感染的一線或單藥治療方案。由于細胞壁黑化作用，所以隱球菌對卡泊芬靜是天然耐藥的。卡泊芬靜有靜脈制劑，在肝臟代謝，所以當肝功能受損時需調整劑量。當患者存在肝功能受損、懷孕、或同時使用環孢霉素時，需慎用卡泊芬靜。有趣的是，卡泊芬靜和其他棘白菌素類藥物不會影響細胞色素酶系統。但是當和環孢霉素、他克莫司、利福平和特定抗 HIV 藥物聯用時，藥物間的相互作用仍會發生。其他副作用包括：肝酶升高、面部腫脹、頭痛、皮膚瘙癢和惡心。過敏反應很少見。極個別患者會對所有棘白菌素類藥物

17、出現過敏。（2）阿尼芬靜：阿尼芬靜可用于治療念珠菌血癥、侵襲性念珠菌病和念珠菌性食道炎。阿尼芬靜也能有效治療曲霉菌感染。有時阿尼芬靜還能經驗性的用于疑似念珠菌血癥的非中性粒細胞減少患者中。阿尼芬靜耐受性較好。常見副作用包括：低鉀血癥和腹瀉。臨床常見的不良反應包括：深靜脈血栓形成（DVT）以及極罕見的肝毒性。（3）米卡芬靜：米卡芬靜可用于治療念珠菌和曲霉菌感染；獲準用于治療侵襲性念珠菌病、預防性應用于接受造血干細胞移植患者以避免侵襲性念珠菌病的出現，預防性治療念珠菌性食道炎。副作用包括：皮疹、腹部不適伴惡心、嘔吐、腹瀉和黃疸。注射部位可發生靜脈炎。目前所有 3 種批準上市的棘

18、白菌素對念珠菌感染都應視為是同樣有效的肺部真菌感染的臨床特點真菌感染可發生在免疫功能正常和免疫功能抑制 / 缺陷個體中。臨床醫生需關注那些可能提示為真菌感染的臨床體征，如：持續性肺部浸潤，伴或不伴縱隔淋巴結腫大（表 2）。部分患者也可表現為肺部和脾臟彌漫性鈣化肉芽腫，特別是那些組織胞漿菌病患者。這些浸潤病灶對常用抗生素治療無效。表 2：提示真菌感染的相關因素因素發熱伴肺部浸潤，使用常用抗生素治療無效明顯中性粒細胞減少患者（中性粒細胞絕對計數 < 500/L，病程 > 21天），血液系統惡性腫瘤患者，接受造血干細胞移植患者，

19、接受實體器官患者，惡性腫瘤患者接受化療患者存在免疫抑制狀態（慢性激素應用，新的免疫抑制劑應用，腎功能不全，COPD，糖尿病，肝硬化）近期至地方性真菌病好發地區旅行肺門和/或縱隔淋巴結腫大（可能存在也可能不存在）相關皮膚病變（結節性紅斑、麻疹樣或毒性皮疹），關節炎，骨病變，CNS播散免疫缺陷患者的真菌感染主要是由于念珠菌血流感染和侵襲性曲霉菌的組織感染，包括：侵襲性曲霉菌肺炎。但是其他真菌感染，包括：地方性真菌病（球孢子菌病、組織胞漿菌病和芽生菌病，取決于地理區域的不同）和卡什肺囊蟲肺炎，也往往會出現在免疫缺陷患者中。需引起重視的是，除了白色念珠菌以外，其他念珠菌病的感染發生率正在不斷增加。更耐

20、藥的真菌感染發生率，包括：毛霉菌和絲孢菌感染，也在不斷增加中。地方性真菌病的治療方法地方性真菌病包括組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。這些真菌感染可發生在免疫功能正常和免疫功能低下 / 缺陷個體中。隱球菌肺炎和隱球菌腦膜炎也是常見的真菌感染。地方性真菌病的有效診斷需要：明確不同感染的地區差異、臨床特征、相關血清學檢測、聚合酶鏈反應檢測、支氣管鏡檢查以及必要是的腰椎穿刺術。這些感染的臨床診斷已在其他綜述中詳細介紹。地方性真菌病治療方案取決于患者的免疫狀態。一般情況下，非重癥真菌感染選用廣譜唑類藥物；重癥感染首先選擇兩性霉素脂質體，待患者病情穩定后，選擇長期使用廣譜唑類藥物。

21、針對具體地方性真菌病和隱球菌病感染應制定個體化的臨床治療方案。1、組織胞漿菌病和相關后遺癥莢膜組織胞漿菌可引起的感染包括：伴或不伴淋巴結腫大的孤立性肺結節、支氣管結石癥、縱隔肉芽腫和纖維化、有癥狀的或播散型肺組織胞漿菌病（包括：組織胞漿菌相關的急性呼吸窘迫綜合征ARDS和慢性肺組織胞漿菌病）。臨床癥狀較輕、免疫功能正常的肺結節或孤立支氣管結石癥患者，通常不需要唑類藥物的治療。有癥狀的或活動性組織胞漿菌病結節狀浸潤，伴或不伴明顯淋巴結腫大患者，通常需使用伊曲康唑治療同時預防后遺癥的出現（如：纖維性縱隔炎），劑量為 200mg bid，療程 3 個月。但是，目前尚無研

22、究可證實：抗真菌治療可以降低纖維性縱隔炎的發生率。縱隔肉芽腫伴隨大量淋巴結腫大患者，若血清學或尿液抗原檢測陽性，提示存在近期或活動性感染，可給予伊曲康唑治療，劑量為 200mg bid，首先治療 12 周。若臨床癥狀有所改善，可以繼續治療至 12 個月。不幸的是，大多纖維性縱隔炎使用那個唑類藥物治療無效。抗纖維化藥物和全身激素應用也不能有效治療纖維性縱隔炎。纖維性縱隔炎可導致嚴重的血管或氣道變形，需要植入血管內或支氣管內支架，接受支氣管成形術或進行其他外科手術干預。支氣管結石癥是由于組織胞漿菌病感染淋巴結，淋巴結鈣化所導致，可能會進入支氣管腔內

23、。當支氣管結石癥合并咯血或肺不張時，可行支氣管鏡檢查評估病情，經支氣管鏡或外科手術行取石術。當進行支氣管鏡取石時，必須小心謹慎，避免大出血的發生。輕中度有癥狀的肺組織胞漿菌病肺炎患者，一般首選伊曲康唑治療，療程 12 周。但是對于重癥組織胞漿菌病患者，如果有危及生命的肺部感染伴嚴重氣體交換異常（圖 1），應首選兩性霉素脂質體治療，直到臨床癥狀有所改善。圖 1：進行性播散型組織胞漿菌病患者的 CT 影像。這是一名 72 歲有類風濕性關節炎的老年女性，正在接受阿達木單抗和氨甲喋呤免疫抑制治療。這名婦女出現進行性的氣體交

24、換異常，CT 顯示有廣泛播散的粟粒樣結節浸潤。支氣管鏡檢查 BAL 中發現有組織胞漿菌，尿組織胞漿菌抗原陽性，從而得到確診。然后選用伊曲康唑作為維持治療，劑量 200mg bid，療程至少為 3 個月。對于那些慢性肺組織胞漿菌病患者（常伴空洞），可選用伊曲康唑治療，劑量 200mg bid，療程為 12 到 24 個月。免疫缺陷 / 抑制的組織胞漿菌病患者治療時往往需要調整藥物的劑量。例如：免疫功能缺陷 / 抑制的、有癥狀的、輕中度組織胞漿菌病患

25、者通常首選伊曲康唑治療，開始 3 天劑量為 200mg tid，隨后調整為 200mg bid，維持 12 個月。重癥免疫功能低下（如：AIDS）伴進行性播散型組織胞漿菌病患者，應首選靜脈兩性霉素脂質體，直到患者臨床癥狀相對穩定。然后可使用口服伊曲康唑，200mg bid；直到有效免疫重建，CD 4+ 計數 > 200/L。持續免疫缺陷 / 抑制患者需要終身維持治療。對于部分免疫缺陷 / 抑制患者伴重癥肺組織胞漿菌病和彌漫性肺損傷，可以給予輔助激素治療，建議用量為潑尼松

26、 40 到 60mg/d，持續 1 到 2 周，可使這些患者臨床癥狀有所改善。2、芽生菌病感染皮炎芽生菌，是雙相型真菌，好發于美國中部和東南部，會導致急性、亞急性和慢性肺部感染。到目前為止，芽生菌病相關的 ARDS 和重癥彌漫性肺炎病例報道的數量很少。皮芽生菌感染更常見表現為非重癥感染，如：大葉性肺炎、大面積實變病灶、肺結節和慢性纖維空洞性病變。皮膚播散最常發生。有時也會累及骨關節、很少累及 CNS。對于輕中度免疫缺陷 / 抑制患者，一般首選口服伊曲康唑治療，200 mg b

27、id，療程為 6 個月。但是，對于骨關節芽生菌病患者，伊曲康唑療程需延長至 12 個月。對于重癥肺芽生菌病患者，如：彌漫性肺損傷或全身重癥病變，應首選靜脈兩性霉素 B 治療，直到臨床癥狀緩解。然后繼續口服伊曲康唑 6 個月，200mg bid。體外實驗和少量臨床研究提示，也可選用伏立康唑治療，200mg bid。激素輔助治療對于部分重癥芽生菌病 ARDS 患者有效。免疫缺陷 / 抑制合并輕中度肺芽生菌病患者，若不伴 CNS 受累，可口服伊曲康唑 

28、200mg bid，療程至少在 12個月以上。但是對于重癥肺芽生菌病不伴 CNS 累及的患者，應首選兩性霉素脂質體治療，直到達到臨床穩態。然后改用口服伊曲康唑治療，療程至少 12 個月。AIDS 患者需要終身持續口服伊曲康唑 200mg/d，或服用至免疫功能重建為止。肺芽生菌病合并 CNS 感染患者，應首選兩性霉素 B 脂質體治療（5mg/kg/d），直到達到臨床穩態。在停用靜脈兩性霉素 B 后，應繼續使用伊曲康唑，療程至少 12 個月。也可選用

29、伏立康唑來替代伊曲康唑治療，劑量為200mg bid。合并 CNS 感染的 AIDS 患者應終身口服伏立康唑 400mg/ 天，或服用至免疫功能恢復。3、球孢子菌病球孢子菌病是因為吸入含球孢子菌的塵埃而感染，好發于美國加利福尼亞州圣金華河谷、亞利桑那州中南部和墨西哥西北部。很多球孢子菌病感染癥狀輕微。部分感染可出現類似社區獲得性肺炎的肺部癥狀。急性肺球孢子菌病和細菌性社區獲得性肺炎的不同點包括：一般抗菌治療無效、同時合并肺門淋巴結腫大、外周血嗜酸性粒細胞增多、疲勞、盜汗、皮膚病變（部分患者可出現多形性紅斑或結節性紅斑）。急性原發性肺球

30、孢子菌病經常是自限性的。絕大多數免疫缺陷 / 抑制合并原發性肺球孢子菌病患者，如果沒有全身播散的危險因素，不需要治療。但是必須對每位患者全身播散危險因素進行仔細評估。這些危險因素在表 3 中做了詳細討論。表 3：球孢子菌病播散的危險因素危險因素免疫抑制/缺陷患者HIV/AIDS血液系統惡性腫瘤，包括淋巴瘤慢性激素應用使用免疫抑制劑治療，如：腫瘤壞死因子-拮抗劑糖尿病晚期妊娠男性黑人或菲律賓裔患者此外，某些疾病狀態會導致重癥肺部感染出現的風險增高，包括：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）和其他結構性肺部疾病、腎功能衰竭和充血性心力衰竭。免疫功能正常合

31、并中重度肺球孢子菌病患者，治療首選伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d），療程至少為 6 個月；如果臨床癥狀或影像學表現無明顯改善，則治療時間需進一步延長。泊沙康唑也能有效治療球孢子菌感染，可用于治療耐藥病例。只有球孢子菌相關肺結節患者，可首先觀察 1 年，不需要抗真菌治療。但是當合并重度免疫抑制狀態（如：化療、全身激素治療、CD4 計數 < 200/L）時，可以給予應用伊曲康唑或伏立康唑。治療原發性肺球孢子菌病時不能忽視全身播散的風險（表 3）。可給予伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/

32、d）。球孢子菌相關肺結節若合并全身播散危險因素、合并空洞型病變伴或不伴咯血時，可以使用伏立康唑或伊曲康唑治療。對于那些有癥狀的慢性肺結節或慢性肺空洞型球孢子菌病患者，病程超過 3 個月的，可給予唑類藥物治療，療程需延長到 12 到 18 個月或更長，直到肺空洞或臨床癥狀穩定。彌漫性肺球孢子菌病合并彌漫性肺損傷和氣體交換障礙患者，首選兩性霉素 B 治療。待臨床癥狀改善后，改用伏立康唑（400mg/d）或者伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為 1 年。免疫抑制 / 缺陷患者需要接受持續唑類藥物治療直到免疫功能恢復。球孢子菌病可以從肺部播散至骨頭、關節、皮膚、CNS 等。對于不存在腦膜播散患者，可給予伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為