1、阿片類藥物的選擇與滴定哈醫大三院 田浴陽一般情況：女，56歲，3年前因無痛性右鎖上淋巴結腫大就診，病理確診“轉移性低分化癌” ，系統放化療后病情緩解，后病情反復進展癥狀逐漸加重，2014年7月31日病情快速進展，出現左側肢體腫脹及左頸部疼痛再次就診，開始給予鎮痛及化療。入院時NRS評分9分疼痛史及既往用藥情況癌痛史及相關治療情況：此次入院前近2周開始出現左頸部脹痛，伴有左肩背部及左上肢放射，嚴重影響睡眠，自行口服復方可待因及去痛片治療，無明顯緩解。入院/就診前24小時疼痛治療入院/就診前24小時疼痛治療：復方可待因片 2片q4h.po.如何止痛？WHO癌痛治療原則l口服給藥l按階梯給藥l按時給

2、藥l個體化給藥l注意具體細節NCCN癌痛治療原則l口服給藥l60分鐘內有效鎮痛l24小時內VAS評分低于4分l隨時監控，定時評估，調整劑量WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000目標制定患者疼痛評分患者疼痛評分3 3分分2424小時疼痛頻率小時疼痛頻率3 3次次2424小時內需要解救小時內需要解救藥物藥物3 3次次盡可能在盡可能在2424小時之內小時之內 控制疼痛控制疼痛目目 標標1234遵循遵循WHOWHO三階梯止痛指南，三階梯止痛指南，NC

3、CNNCCN癌痛治療指南中國版癌痛治療指南中國版阿片類藥物滴定時間阿片阿片劑量劑量疼痛完全疼痛完全緩緩解所需解所需劑劑量量疼痛疼痛程度程度副作用副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發現最低有效鎮痛劑量的過程！滴定過程就是發現最低有效鎮痛劑量的過程！NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量注意阿片是否耐受！阿片耐受定義l每日服用嗎啡6

4、0mg或羥考酮30mg以上持續至少1周。未使用過阿片類藥物的患者疼痛評分疼痛評分4（建疼痛強度評分（建疼痛強度評分PAIN-A）或）或出現未控疼痛的臨床指征出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）（未達到患者的目標）口服口服（鎮痛作用（鎮痛作用60分鐘達峰）分鐘達峰）由醫護人員進行靜脈推注由醫護人員進行靜脈推注鎮痛作用時間鎮痛作用時間15分鐘達峰分鐘達峰或患者自控疼痛或患者自控疼痛靜脈給予靜脈給予25mg硫酸嗎啡硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物口服口服515mg短效硫酸嗎啡短效硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物給藥給藥60分鐘后再評估療效分鐘后再評估療效和不良反應和不良反應給藥給藥15分鐘后分鐘后再評

5、估療效和再評估療效和反應不良反應不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者計算前計算前24小時所需藥物總量，小時所需藥物總量，給予總量的給予總量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者計算前計算前24小時所需藥物總量，小時所需藥物總量，轉化為等效的靜脈轉化為等效的靜脈給予總量的給予總量的10%20%奧施康定作為口服制劑，符合奧施康定作為口服制劑，符合WHOWHO三階梯的口服首選三階梯的口服首選奧施康定兼有奧施康定兼有速釋速釋和和緩釋緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速奧施

6、康定奧施康定10mg10mg其中即釋部分劑量相當于其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡即釋嗎啡4.86.4mg4.86.4mg，符合國，符合國際指南規定的際指南規定的515mg515mg起始劑量要求起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態，在此基礎上，用速釋藥物進奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態，在此基礎上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及初始劑量選擇l根據阿片類鎮痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量l中度疼痛(評分4-6分) ：10-20mg Q12hl重度疼痛(

7、評分7-10分)：20-40mg Q12h滴定過程9:009:009 9分分奧施康定奧施康定20mg20mg10:0010:005 5分分11:0011:004 4分分嗎啡片嗎啡片15mg15mg12:0012:003 3分分無無21:0021:003 3分分奧施康定奧施康定20mg20mg23:5023:505 5分分嗎啡片嗎啡片15mg15mg17嗎啡片嗎啡片15mg15mg滴定過程0:500:503 3分分無無9:009:003 3分分奧施康定奧施康定40mg40mg21:0021:003 3分分奧施康定奧施康定40mg40mg18疼痛處理方案疼痛治療中重度癌痛首選奧施康定 20mg q

8、12h起始爆發痛處理選擇鹽酸嗎啡片 5-15mg起始頭24h用量：奧施康定20mg22（轉換系數1:1.5-2）+嗎啡片15+15+15mg=嗎啡125mg （轉換系數1:1.5-2） =奧施康定62.5-80mg第2天起始奧施康定40mg q12h.l嗎啡片：注射劑 = 3:1l嗎啡片：羥考酮 = 1.52:1l芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 = 4.2mg q72h ：30mg q12h ：20mg q12h快速滴定法快速滴定方法疼痛治療l中重度癌痛首選奧施康定 20mg q12h起始l爆發痛處理選擇鹽酸嗎啡片 5-15mg起始l頭12h用量：奧施康定20mg2（轉換系數1:1.5-2）+

9、嗎啡片15+15mg=嗎啡70mg （轉換系數1:1.5-2） 奧施康定35-47mgl第1天第2次起始奧施康定40mg q12h.治療中適時滴定、調整劑量8 8月月6 6日日9:009:003 3分分奧施康定奧施康定50mg50mg8 8月月5 5日日10:2010:207 7分分嗎啡針嗎啡針10mgih10mgih10:5010:502 2分分無無21:0021:003 3分分奧施康定奧施康定40mg40mg23疼痛評分疼痛評分4（建疼痛強度評分（建疼痛強度評分PAIN-A）或）或出現未控疼痛的臨床指征出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）（未達到患者的目標）口服口服（鎮痛作用（鎮痛作

10、用60分鐘達峰）分鐘達峰）由醫護人員進行靜脈推注由醫護人員進行靜脈推注鎮痛作用時間鎮痛作用時間15分鐘達峰分鐘達峰或患者自控疼痛或患者自控疼痛靜脈給予靜脈給予25mg硫酸嗎啡硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物口服口服515mg短效硫酸嗎啡短效硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物給藥給藥60分鐘后再評估療效分鐘后再評估療效和不良反應和不良反應給藥給藥15分鐘后分鐘后再評估療效和再評估療效和反應不良反應不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者計算前計算前24小時所需藥物總量，小時所需藥物總量，給予總量的給予總量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者計算前計算前24小時所需藥物總量，小時所需藥物總量，轉化為等效的靜脈

11、轉化為等效的靜脈給予總量的給予總量的10%20%疼痛處理方案疼痛治療l爆發痛解救劑量為前24h總量的10-20%l前24h共用奧施康定40mg2=80mg=嗎啡片160mgl解救劑量為160mg 10-20%=16-32mg（轉換系數3:1）嗎啡針5-10mgl所以使用嗎啡針10mg ih.解救l換算成奧施康定為15-20mgl次日奧施康定改為 50mg q12h.羥考酮緩釋片滴定的TIME原則itratelevateanagencrease小劑量起始，小劑量起始，24-36小時劑量滴定一次小時劑量滴定一次如有必要，每次劑量增加如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數不需增加給藥次

12、數突發性疼痛發作時給予相當于突發性疼痛發作時給予相當于1/4-1/3 Q12h劑量的即釋藥物劑量的即釋藥物每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過超過2次時次時, ,需要增加每次劑量需要增加每次劑量不良反應處理l便秘的預處理：口服麻仁潤腸丸、囑患者多喝水適當運動l嘔吐及其他不良反應的處理：胃復安、氯丙嗪等其他常用癌痛鎮痛藥物選擇常用止痛藥鎮痛效果對比l布桂嗪注射液=1/3嗎啡l哌替啶注射液=1/101/8嗎啡l可待因=1/7嗎啡l羥考酮=2倍嗎啡l芬太尼=60-80倍嗎啡l曲馬多：非阿片藥，有極量限制，400mg/日慎用NSAIDs類藥物NSAIDs類藥物常見毒副作用l

13、胃腸道損害l肝功能損害l腎功能損害l心血管事件風險l血小板功能異常對乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制NCCN2013版指南推薦版指南推薦進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據FDA的更新，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天 (之前為4克)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應慎用對乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復方制劑 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professi

14、onals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive33中國藥典及CDR用藥手冊均對對乙酰氨基酚的最大日劑量和最大鎮痛療程做了嚴格限制：日劑量不宜超過2g,退熱療程一般不超過3日，鎮痛療程不宜超過10日，骨性關節炎日劑量不宜超過4g天花板效應限制用量芬太尼透皮貼劑如何選擇？芬太尼貼劑只能用于阿片類藥物耐受的情況，對不能口服者應作為首選FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in

15、patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.1. 芬太尼透皮貼劑英文說明書 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼貼劑的定位芬太尼貼劑的定位 芬太尼貼劑不宜首選影響因素較多，不易掌