1、胃大部切除術后食管癌的外科治療【摘要】 目的探討胃大部切除術后食管癌的外科治療方法和 效果。方法回顧性分析5例胃大部切除術后食管癌經結腸代食管重建 消化道治療的臨床病例資料，比較分析幾種消化道重建術式的優缺 點。結果全組3例痊愈，1例進食后上腹部不適，1例吻合口痿及胸 腔感染死亡。結論胃大部切除術后食管癌選擇外科手術方式應因人而 異，結腸代食管術是較適宜的、可操作的手術，但腸道準備是手術成 敗的關鍵?！娟P鍵詞】胃大部切除術 食管癌 外科治療surgical treatment for esophageal carcinoma after subtotal gastrectomyabstract

2、: objective to explore methods and means of surgical treatment for esophageal carcinoma and find out its effect methods 5 patients after subtotal gastrectomy and enteron reconstructed by colon were analyzed retrospectively, and several reconstructive methods were also analyzed resultsthree cases are

3、 cured and one felt uncomfortable in the epigastria after meal, and one died of anastomotic fistula and the infection of the thorax conclusion surgical method for treating the esophageal carcinoma depends on the very individual using colon in place of oesophagus is comparatively reliable and operabl

4、e, however the good preparation of the intestinal tract (the colon) is key to the success of the operat ion.keywords: subtotal gastrectomy; esophageal carcinoma; surgical treatment因胃及十二指腸的任何性質病變而行遠側胃大部切除術后1年以 上(除外并存)，在食管任何部位發生的惡性腫瘤均稱為胃大部切除術 后食管癌。胃大部切除術后食管癌患者外科治療的關鍵為如何重建消 化道。傳統的方法是行結腸或帶血管蒂的空腸替代切除的食管，

5、行食 管-結腸或食管-空腸、結腸-殘胃或空腸-殘胃、結腸-結腸或空腸- 空腸吻合，但手術操作復雜、并發癥多且死亡率高1。我院從1995 年4月至2004年8月共收治胃大部切除術后再發生食管癌患者5例。 占同期收治的食管癌1.3% ( 5/385 ),本組采用左頸左胸右腹直肌三 切口食管癌切除及結腸代食管術完成消化道的重建，取得較好的效 果，現報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組5例全部為男性，年齡46 - 65歲，平均58歲。術前主要癥 狀是吞咽梗阻，病程16天至4個月。胃大部切除術后至發生食管癌 的時間為516年，平均10.8年。食管癌全部位于中上段，病變長 度為45.5 cm。胃大部分

6、切除的原因全部是胃和十二指腸球部潰瘍 而行bi 1 lroth i式或billroth ii式胃大部切除，胃十二指腸吻合或 結腸前胃空腸吻合。全組術前經過食道吞鎖攝片檢查、胃鏡檢查及病 理檢查證實為食管鱗癌。4例頸部吻合，1例主動脈弓上吻合。1. 2手術方式3例經左胸后外側切口，切除第6肋進胸；2例經第6肋間進胸， 不切除肋骨。進胸后首先探查確定食管癌可以切除后，游離胸段食管 至賁門處切斷食管并關閉賁門口，食管斷端暫時封閉待處理。經右側 腹直肌切開腹部，在保障血供的前提下游離右半結腸，距盲腸5 cm 處切斷回腸，遠端在橫結腸適當的位置切斷，先將回結腸對端吻合。 擴張賁門口，將游離的結腸經原食管

7、裂孔處送入胸腔，4例作頸部切 口將回腸末端和食管一并經頸部切口提出對端吻合，橫結腸端與胃前 壁吻合，1例主動脈弓上吻合。2結果本組術后1例進食后有上腹部不適，持續約3個月消失；主動脈 弓上吻合1例因吻合口痿并左側膿胸死亡。其余3例均痊愈出院。3討論胃及十二指腸病變行遠端胃大部切除術后1年以上，在食管的任 何部位發生的惡性腫瘤均稱為胃大部切除術后食管癌。國內文獻報告 其發病率為0.86%098% 1。本組占同期收治食管癌1.3%,有學 者認為胃大部分切除后營養障礙、胃內容物的反流，是發生食管下段 癌的原因。也有學者認為食管癌與胃大部切除術無直接關系，本組5 例食管癌，無依據支持與原手術有關。胃大

8、部切除術后發生食管腫瘤患者，外科治療的原則是 盡可能要根治性的切除，切除范圍要超過腫瘤邊緣5-10 cmo手術 的關鍵是消化道的重建。目前有多種重建術式，吳維繼等采用結腸代 食管2,林永德等采用空腸間置代食管3,文獻報道的還有全胃 切除后的結腸/空腸代胃術、食管空腸roux y吻合術4。以及 近幾年徐明善等5采用殘胃食管主動脈弓上或主動脈弓下吻合術 式等。無論何種代“食管術”，與健胃食管直接吻合手術相比較，的 確多了一些煩瑣，而殘胃食管吻合術，雖然“簡單”但需同時將脾、 胰體尾游離移入胸腔，應有適應范圍。本組5例中之所以無一例采用 此方法，其重要原因是我們在具體實施手術過程中遇見幾個難點： 解

9、剖游離殘胃困難。食管殘胃主動脈弓上或頸部吻合術，對胃或者“胃 集團”（胃脾胰）的游離是決定本手術能否成功的關鍵步驟。在實施 上腹部胃大部切除術后，胃與鄰近組織器官往往有不同程度的粘連， 有時粘連甚至很致密，手術解剖難度較大，難免損傷鄰近組織器官， 特別是擔心脾臟損傷出血，而被迫切脾。對殘胃上提的高度不能確 定。未實施胃大部切除的患者，胃盡量游離至近幽門處，尚能滿足頸 部食管胃吻合，當有腹部粘連時，胃的長度偶爾也顯勉強。因此對于 殘胃合并有腹部粘連時，即便充分游離“胃集團”后，胃能上提多高, 心理沒底。不能確定殘胃游離后血供是否良好。無胃大部切除的病 例中，一般認為要保留胃網膜右與胃右血管及胃大

10、彎側的血管弓，胃 的血供才有保障。即便如此也有胃壞死的可能，有食管癌術后胃壞死 的報道6。如果游離殘胃后，僅靠吻合口交通支血管能否維持殘胃 血供，沒有把握。重建食管裂孔松緊較難掌握。將胃胰脾移至胸腔 后，重建的膈肌裂孔必須恰當容納胃胰脾及其血供，因此對裂孔松緊 的掌握有難度。消化道重建的關鍵是術式的合理選擇，要求盡可能符合生理要求, 使患者術后有較好的生存質量，結合術者的經驗和習慣選擇。有人主 張結腸代食管術，更有優勢7。雖然結腸代食管手術復雜程度高一 點，但是臨床應用中我們發現只有這種術式比其它術式更易于操作。 該手術要點是：先探查胸腔，確定腫瘤能切除后，再切開腹腔游離右半 結腸，在手術操作

11、過程中，一定要注意保護回腸末端的血管弓和結腸 中動脈，此時右半結腸的血供主要靠結腸中動脈提供；上提時避免中 動脈扭曲；食管裂孔擴張要適度，一般容三至四橫指為宜。該術式的 優點為：雖然手術操作稍復雜，但是避開了粘連最重之處，易于操作, 且結腸可全部放在縱膈內，一般不會對病員呼吸造成影響。其缺點為： 以結腸代食管，可增加污染的機會，需要充分的腸道準備為基礎，因 此良好的腸道準備是手術成功不可或缺的重要前提。本組中1例之所 以發生感染與腸道準備不充分有一定的關系，教訓是深刻的。結腸代 食管段過長。手術中為了使移植段腸管有良好的血供，只有更多的保 留代食管的結腸，對無張力吻合有利，但是代食管段過度游離

12、，導致 食物進入胃的時間延長。本組1例進食后上腹部不適，分析與此因素 有關。此例術中對過長的代食管段未作任何處理，對其余幾例均適當 進行了縫縮處理。對于這個缺點本文提出兩個觀點：為了縮短代食 管段腸管，可以去除該段多余的腸管組織，而僅保留該段腸管的血管 弓；前述方法如果可行，則下端的吻合可直接行結腸胃底吻合或者 保留胃側食管約3 cm作賁門側食管結腸吻合，無須切開膈肌食管裂 孔。上述觀點理論上可行，但無實踐經驗，有待進一步探討。本文認為胃大部切除術后食管癌外科治療，重建消化道的各種術 式中，無論選擇何種術式，都不能離開病員這個主體，離開了這個主 體無好術式好方法可言，因此外科醫生在臨床工作中一切從病員的客 觀情況出發認真分析、思考，并以此為依據，選擇最適宜于病員的手 術方式方法，才是最佳選擇?！緟⒖嘉墨I】1 徐善明，陳安清，鈕海弟.胃大部切除術后食管癌的 外科治療j上海醫學，2005, 28 ( 7 ): 586-588.2 吳維繼.胃大部切除后發生賁門癌和食管癌15例外科治療j 胸心血管外科雜志，1985, 1 (1): 113 林永德，朱繼宇，蔡吉祥，等胃大部切除術后食管癌7例 外科治療j 實用癌癥雜志,1996, 11 (3):203.4 邵令方，張毓德