1、80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考2013 ACCF/AHA STEMI指南要點及院區開展急診介入治療流程2012年年12月月17日日ACCF、AHA聯合發布聯合發布ST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死治療指南，并于治療指南，并于2013年年1月在月在JACC、Circulation發表發表80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考新指南重點放在3個方面心肌梗死發生后醫療系統快速啟動再灌注治療策略選擇和抗栓治療出院后STEMI患者的系統管理OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022

2、-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考心肌梗死發生后醫療系統快速啟動重點是對患者盡快實施再灌注治療80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考強調“總缺血時間”的概念，以盡快開通盡快開通罪犯血管總缺血時間出現癥狀急救系統醫院患者相關延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做1212導聯導聯ECGECG直接將患者轉運至可行PCI醫院，FMC-器械目標時間90分鐘分鐘快速將患者從不能行PCI醫院轉運至可行PCI醫院，FMC-器械目標時間120分鐘分鐘轉運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯系急救系統as soon as possibleFMC: 首

3、次醫療接觸OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考縮短院內延遲時間措施提高進門至器械（提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關鍵步驟）時間的關鍵步驟1. 在急救車運送患者至醫院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2. 急診科醫生啟動PCI團隊團隊3. 一個電話給介入醫生，以啟動PCI團隊4. 介入團隊在被呼叫后20分鐘內到達導管室5. 給予STEMI治療團隊及時的數據反饋和分析Door-to-Device時間控制示范醫院的特點時間控制示范醫院的特點1. 有明確的D2B時間目

4、標，并為此目標努力2. 創新而有效的診療流程診療流程3. 靈活執行診療流程4. 強硬的臨床領導者5. 合作團隊6. 對時間控制的監督、問題分析和解決7. 面對挫折不懈努力的團隊文化OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.3 key components: door-to-ECG time, ECGtocatheterization laboratory time, and laboratory arrivaltodevice time80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考總缺血時間：每一分鐘都有意義總缺血時間每延長30分鐘分

5、鐘，1年死亡率增加7.5%De Luca, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標準：癥狀發生6小時內，或6-24小時仍存在持續缺血（持續或再發胸痛、持續缺血（持續或再發胸痛、ST段持續抬高或再抬高）段持續抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總缺血時間（分鐘）80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考系統延遲時間越短，死亡率越低無論溶栓還是直接PCI，系統延遲時間的增加升高STEMI患者30天死亡率 N

6、ielsen HP, etal. Am J Cardiol. 2011;108:776 -781.溶栓在首診醫院行直接PCI轉診行直接PCI時間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉運時間D2B/D2N時間系統延遲系統延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉運時間和D2B/D2N時間11.504812163小小時時 04812161-2小小時時 2-3小小時時 3小小時時 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）來自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者隨機接受溶栓或直接

7、PCI治療，觀察系統延遲時間與死亡率的關系80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考DIDO時間小于小于30分鐘分鐘提高生存率Wang TY, et al. JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時間與STEMI患者院內死亡率相關0.51.03.02.0校正OR(95% CI)DIDO時間(分鐘) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)9

8、0 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顧性隊列研究；入選ACTION注冊研究注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉運至298個中心行直接PCI的14,821例STEMI患者80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考再灌注策略的選擇和抗栓治療80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考再灌注治療決策再灌注治療決策以以時間時間為基礎為基礎STEMI欲行再灌注治療患者欲行再灌注治療患者初診于可行初診于可行PCI醫院醫院初診于不能行初診于不能行PCI醫院醫院*存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行存在心源性休克或嚴重心力衰竭

9、患者應盡快轉運至可行PCI醫院，無論延遲時間醫院，無論延遲時間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時間時間30分鐘分鐘至導管室行直接至導管室行直接PCIFMC-器械時間器械時間90分鐘分鐘（推薦（推薦I, 證據級別證據級別A）至導管室行直接至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快器械時間越快越好，且越好，且120分鐘分鐘（推薦（推薦I, 證據級別證據級別B）若若FMC-器械時間器械時間120分鐘，分鐘，30分鐘內分鐘內給予溶栓藥物給予溶栓藥物（推薦（推薦I, 證據級別證據級別B）再灌注再灌注失敗失敗或再閉塞患者或再閉塞患者緊急

10、轉運至可行緊急轉運至可行PCI醫院醫院(推薦推薦IIa, 證據級別證據級別B)3-24小時內小時內轉轉運行冠脈運行冠脈造影和再血管化治療造影和再血管化治療(推薦推薦IIa, 證據級別證據級別B)冠脈造影診斷冠脈造影診斷藥物治療藥物治療PCICABGOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考STEMI患者直接PCI指征推薦類別推薦類別證據級別證據級別缺血癥狀發生12小時IA缺血癥狀發生12小時，存在溶栓禁忌，無論轉運延遲時間IB心源性休克或急性嚴重心力衰竭，無論發生心肌梗死時間IB癥狀發生后

11、12至24小時仍存在持續缺血證據IIaB無血流動力學障礙患者行直接PCI同時干預非梗死相關血管III：有害B 直接PCI是優選再灌注治療措施OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林推薦類別推薦類別證據級別證據級別阿司匹林 162-325 mg負荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（終生）*IA 81 mg為優選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯用時，阿司匹林推薦劑量為與替格瑞洛聯用時，阿司匹林推薦劑量為 81 mg/dOGara PT, et al.

12、 Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考行直接PCI患者抗血小板治療：P2Y12受體阻滯劑推薦類推薦類別別證據級別證據級別P2Y12受體阻滯劑 負荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時IB 普拉格雷：60 mg盡早或PCI時IB 替格瑞洛：180 mg盡早或PCI時*IB 維持劑量 BMS或DES置入后：持續服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷II

13、I: 有害B*與替格瑞洛聯用時，阿司匹林推薦劑量為與替格瑞洛聯用時，阿司匹林推薦劑量為 81 mg/dOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考天天累累積積危危險險比比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立波立維標維標準準劑劑量量波立波立維維加倍加倍劑劑量量42% RRRHR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001波立維加倍劑量波立維加倍劑量 vs 標準劑量標準劑量確診的支架內血栓形成確診的支架內血栓形成 (冠冠脈造影證實脈造影證實)8

14、0.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考UTVR: 緊急目標血管血運重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維預處理無波立維預處理提前提前3-6小時給予負荷劑量小時給予負荷劑量提前提前6-24 小時給予負荷劑量小時給予負荷劑量提前提前15-24 小時給予負荷劑量小時給予負荷劑量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028給予負荷劑

15、量的時間越早，受益越大給予負荷劑量的時間越早，受益越大什么時候開始用波立什么時候開始用波立維維? ?300mg300mg負荷劑量負荷劑量, ,至少至少術前術前6 6小時小時80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考103 名名 NSTE ACS患者隨機接受患者隨機接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治療氯吡格雷治療Montalesco G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8血小板聚集抑制率 (%)5 mmol/L ADP504030201000123456*p0.05 vs 300 mg300 mg600 mg900 mg

16、時間 (小時)*PCI術前術前2小時小時波立維波立維600mg可以更迅速地抑制血小板聚集可以更迅速地抑制血小板聚集600mg LD 2小時的抑制水平與小時的抑制水平與300mg LD 6小時相當小時相當80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考行直接PCI患者抗血小板治療：GP IIb/IIIa受體拮抗劑靜脈靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑與受體拮抗劑與UFH聯用聯用推薦類別推薦類別證據級別證據級別阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注，隨后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg 靜脈推注，隨后0.15 mc

17、g/kg/min維持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg 靜脈推注，后2 mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，劑量減半 避免在透析患者中使用在導管室前給予靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動脈內阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注IIbBOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考80.501,022-2015/3/1 僅供醫療

18、專業人士參考 2012 ESC 指南：STEMI治療需使用抗凝劑 直接PCI：必須使用一種注射型抗凝劑（IC級） 溶栓治療：推薦同時使用抗凝劑直至血管再通，或在住院期間使用最多至8天 （IA級） 保守治療：推薦DAPT基礎上加用一種抗凝劑（UFH，依諾肝素，磺達肝癸鈉）Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs21580.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考直接PCI輔助抗凝的推薦Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs21580.501,

19、022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考STEMI溶栓輔助抗凝的推薦Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs21580.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考行直接PCI患者抗凝治療抗凝治療抗凝治療推薦類別推薦類別證據級別證據級別UFH如果計劃應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:50-70 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:70-100 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75 mg/kg靜脈推注，隨后1.7

20、5 mg/kg/h維持，無論是否應用UFH。需要時，可再給予0.3 mg/kg/h靜脈推注 若CrCl160mmHg；異常異常肝功能：肝功能：慢性慢性肝病肝病(如肝硬化如肝硬化)或顯著的生化指標紊亂或顯著的生化指標紊亂(如膽紅素如膽紅素正常值上限正常值上限的的2倍倍,并且谷丙轉氨酶并且谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶谷草轉氨酶/堿性磷酸酶堿性磷酸酶正常值上限的正常值上限的3倍等倍等)；腎腎功能功能異常：異常：慢性慢性透析或腎移植或血清肌酐透析或腎移植或血清肌酐200微摩爾微摩爾/升；升；出血：出血：既往既往有出血病史和有出血病史和/或出血的誘因如出血體質、貧血等；或出血的誘因如出血體質、貧血等；INR值

21、值不穩定：不穩定：INR值易變值易變/偏高或偏高或達不到治療范圍達不到治療范圍(如如120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別推薦類別證據級別證據級別缺血癥狀12小時IA癥狀發生后12-24小時仍存在持續缺血證據或血流動力學不穩定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導聯ST段抬高III:有害BOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關動脈的PCI指征推薦類別推薦類別證據級別證據級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵

22、入性缺血評估為中高危患者IC自發性或輕微活動誘發心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩定*患者，理想時間為3-24小時IIaB溶栓成功24小時后穩定*患者IIbB心肌梗死24小時后穩定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B*臨床穩定定義為無心臟低排量、低血壓、持續心動過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發缺血癥狀OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考急診CABG指征及抗血小板藥物應用STEMI患者行急診患者行急診CABG的指征的指

23、征推薦類別推薦類別證據級別證據級別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續或復發缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機械性修補術時，可對STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動力學不穩定，可應用機械性循環輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無心源性休克，若癥狀發生6小時內可考慮行急診CABGIIbC行急診行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時間患者的抗血小板藥物停藥時間推薦類別推薦類別證據級別證據級別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停藥24小時IB短效GPIIb/I

24、IIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時IB阿昔單抗至少停用12小時IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小時內，可考慮行非體外循環下CABG，特別是當再血管化獲益大于出血風險時IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停藥5天內，或普拉格雷停藥7天內可考慮行CABG，特別是當再血管化獲益大于出血風險時IIbCOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考抗血小板治療部分的重要更新替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表現，替格瑞洛被推薦用于行直接PCI的STEMI患者的一線抗血小板藥物替格瑞洛為可逆性、非噻吩吡

25、啶類P2Y12受體拮抗劑本身為活性藥物，不需代謝轉化PLATO研究中，STEMI患者結果與總體研究結果一致替格瑞洛可顯著降低行直接PCI的STEMI患者的總死亡率和支架內血栓發生率OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考替格瑞洛新型P2Y12受體阻滯劑Siller-Matula, et al. Future Cardiol. 2010; 6: 753-64.不同于既往P2Y12 受體拮抗劑（噻吩并吡啶類），替格瑞洛是環戊基三唑嘧啶類(CPTP)新型P2Y12 受體拮抗劑環戊基三唑嘧啶類(

26、CPTP)替格瑞洛本身為活性藥物，不需代謝轉化替格瑞洛不影響ADP受體結合位點，選擇性與P2Y12 受體可逆性結合80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考ONSET/OFFSET: 替格瑞洛“快起快落”Onset1009080706050403020100 血小板聚集抑制率（ %）替格瑞洛 (n=54)氯吡格雷 (n=50)00.51248246 周02482448 72 120 168240MaintenanceOffset時間 (小時) 負荷劑量180 mg600 mg* * * *末次維持劑量90 mg bid75 mg qd* P0.0001 P0.005 P0.0

27、5時間 (小時)Gurbel PA, et al. Circulation, 2009, 120: 2577-2585.替格瑞洛30分鐘IPA達41%，2小時88%，8小時87-89%該研究在穩定型冠心病人群中進行，替格瑞洛僅適用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）臨床意義尚未確定80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考PLATO研究設計a study of PLATelet inhibition and patient Outcomes*氯吡格雷組未使用過氯吡格雷的患者可被給予負荷劑量300 mg隨機分組后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI時額外使用一劑研究藥物：

28、（1）氯吡格雷組：初始氯吡格雷300 mg 的基礎上再增加300 mg 負荷劑量，或（2）替格瑞洛組：給予隨機分組后超過24小時正在接受PCI的患者替格瑞洛90 mg1#除非不能耐受。對于未使用過阿司匹林的患者，首選325 mg 負荷劑量；支架植入術后6個月患者允許每天服用325 mg 阿司匹林1與之前對ACS患者的研究相比，PLATO研究擴大了對主要出血的定義。主要安全性終點為首次出現的PLATO研究定義的主要出血2Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入選了包括中國在內的全球43個國家86

29、2個中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），癥狀發作24小時內隨機分組替格瑞洛組（n=9,333）180 mg負荷劑量90 mg bid+阿司匹林（75-100 mg/d#）氯吡格雷（n=9,291）300 mg負荷劑量*75 mg qd+阿司匹林（75-100 mg/d#）已服用過氯吡格雷的患者亦可隨機入組雙盲治療持續6-12個月主要有效性終點：心血管死亡/心肌梗死/卒中復合終點主要安全性終點：PLATO研究定義的主要出血事件80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考PLATO結果：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低ACS患者主要終點事件主要終點事件累積發

30、生率(%)9.811.7隨訪（天）隨訪（天）0601201802403003601211109876543210氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛HR 0.84 95% CI 0.770.92 P 0.0003替格瑞洛每治療1000例ACS患者，較氯吡格雷減少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考 替格瑞洛未增加ACS患者主要出血風險11.6 7.9 8.9 5.8 4.5 2.8 7.4 5.3 11.2 7.7 8.9 5

31、.8 3.8 2.2 7.9 5.8 0481216PLATO主要出血 TIMI主要出血 需RBC輸注的出血 PLATO LT/致死性 PLATO非CABG相關主要出血 TIMI非CABG相關主要出血 PLATO CABG相關主要出血 TIMI CABG相關主要出血 替替格格瑞瑞洛洛 氯氯吡吡格格雷雷 P=0.43P=0.57P=0.96P=0.70P=0.32出血發生率（%）LT：Life-threatening，威脅生命的出血P=0.03P=0.03P=0.32Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.80.501,022-20

32、15/3/1 僅供醫療專業人士參考隨機接受氯吡格雷n=4229PLATO研究中STEMI患者入選情況PLATO研究中共入選8430例STEMI患者兩治療組患者基線特征無顯著差異在隨機入組前，44%患者已接受氯吡格雷治療18,758例ACS患者18,624例患者隨機化134例未隨機10,194例NSTEMI/其他患者8430例STEMI患者n=416536例未服用研究用藥48例未服用研究用藥n=4181無論是否已服用氯吡格雷隨機接受替格瑞洛n=4201有效性評估安全性評估Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.80.501,022-2015/3/

33、1 僅供醫療專業人士參考替格瑞洛在STEMI患者的獲益與總人群一致此結果將改變臨床抗血小板藥物選擇Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141/article/1022873.do替格瑞洛“真正改變了如何使用可逆性和不可逆性藥物并且如何區分這兩類藥物方面的觀點，所以它開創了一個完全不同的局面。”Lisa K Jennings0%3%6%9%12%氯吡格雷替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛主要終點事件累積發生率(%) 11.0%9.3%STEMI患者人群包括就診時持續ST段抬高6824例，就診時LBBB (左束支傳導阻

34、滯)720例，出院時診斷STEMI 886例80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低STEMI患者死亡風險18%、心肌梗死風險23%4.7 4.5 4.9 1.6 6.1 5.4 6.0 1.0 0 4 8 MI 心血管死亡 全因死亡 卒中 替替格格瑞瑞洛洛 氯氯吡吡格格雷雷 HR 0.77 (0.630.93) P=0.01HR 0.84 (0.691.03)P=0.09HR 0.82 (0.680.99)P=0.04HR 1.45 (0.982.17)P=0.07*MI：心肌梗死（除外無癥狀心肌梗死）終點事件發生率(%)*Steg PG et

35、al.Circulation 2010;122:2131-2141./article/1022873.do80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考替格瑞洛降低總死亡率的結果振奮人心繼阿司匹林之后，首個降低死亡率的抗血小板藥物Dr Lars WallentinDr Doug Weaver替格瑞洛降低總死亡率的結果振奮人心,每1000名接受替格瑞洛治療的患者中有14名得以存活，這一成果在過去20年抗血小板新藥研究中是前所未見的。我認為這是繼阿斯匹林后，首個降低死亡率的抗血小板藥物，我確實認為它會超越氯吡格雷和普拉格雷。http:/ww

36、/article/995621/print.do80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考出院后STEMI患者的系統管理80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考系統的STEMI管理方案包含豐富的內容藥物藥物并發癥治療并發癥治療隨訪隨訪患者患者/家庭教育家庭教育抗栓治療超重/肥胖心血管醫生MI后管理方案受體阻滯劑血脂初級保健醫生識別MI癥狀RAAS抑制劑高血壓高年資護士/醫師助理需緊急呼叫急救系統的癥狀和體征他汀糖尿病其他相關醫學專業人員CPR培訓體力活動體力活動/心臟康復心臟康復心衰電子健康記錄危險評估和預后體力活動心律失常/心

37、律失常風險流感疫苗接種Advanced directives心肺適能心理社會因素心理社會因素社會經濟因素社會經濟因素社交網絡/社會隔絕危險因素危險因素/生活方式生活方式干預干預性生活醫保覆蓋戒煙性別相關問題可獲得診療飲食/營養抑郁、緊張、焦慮等社會、社區服務OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考新指南將出院后管理作為最重要的推薦部分之一推薦類別推薦類別證據級別證據級別所有STEMI患者出院后均應有系統的疾病管理方案，以預防再次住院IB所有STEMI患者行以運動為基礎的心臟康復治療IB制

38、定清楚、詳細和以循證醫學為基礎的疾病管理方案，包括：提高患者二級預防藥物的依從性、健康管理團隊定期隨訪、合理的飲食和體力活動等IC所有STEMI患者均鼓勵戒煙，并避免吸入二手煙IASTEMI患者管理的重點需從院內轉到出院后出院后管理需要院內、院外醫療系統、患者等多方配合OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考-加強出院后用藥管理，降低心梗后患者死亡率（年）（%）藥物治療管理計劃的實施，使患者服藥率升高至90%以上Lappe JM, et al. Ann Intern Med. 2004;

39、141:446-453.非隨機前后對照研究，實施藥物治療管理計劃前（19961998年）住院患者與管理計劃實施后（19992002年）住院患者比較，患者隨訪1年藥物治療管理計劃：建立住院患者數據庫；出院后，隨訪團隊對每一位患者隨訪，記錄其用藥情況；將用藥情況輸入數據庫；根據數據庫記錄了解是否停用藥物；恢復應該服用的藥物藥物治療管理計劃使心梗后患者30天死亡率開始降低，1年死亡率持續降低RRR 14%RRR 21%80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考以運動為基礎的心臟康復治療降低死亡率Taylor RS, et al. Am J Med. 2004;116:682 692

40、. 共納入48項隨機對照研究8940例冠心病患者的薈萃分析OR 0.8095% CI: 0.68-0.93OR 0.7495% CI: 0.61-0.96RRR20%RRR26%以運動為基礎的康復治療顯著降低全因死亡風險20%以運動為基礎的康復治療顯著降低心血管死亡風險26%80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考戒煙降低STEMI患者死亡率近50%戒煙組戒煙組繼續吸煙組繼續吸煙組OR(95% CI)研究死亡,n總人群,n率,%死亡,n總人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.

41、28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310

42、.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)總OR(95%)0.54(0.46-0.62)Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.納入12項隊列研究，共5878例心梗患者的薈萃分析，平均隨訪4.8年80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考小結 2013 ACCF/AHA STEMI指南重點放在3個方面：心肌梗死發生后醫療系統快速啟動、再灌注治療策略選擇和抗栓治療和出院后STEMI患者的系統管理 新指南充分體現了對提高STEMI患者預后的重視縮短總缺血時

43、間可降低患者死亡率新型抗血小板藥物替格瑞洛可顯著降低血管事件風險，包括死亡、心肌梗死風險出院后患者的系統管理可降低死亡率 遵循指南，進一步改善患者預后是STEMI診療的關鍵80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考縱觀ACS指南，上市以來，替格瑞洛得到廣泛推薦2009年年2010年年2011年年2012年年2013年年PLATO研究發布研究發布在新英格蘭雜志在新英格蘭雜志替格瑞洛替格瑞洛在歐盟上市在歐盟上市ESC血運重建指南血運重建指南首次引入替格瑞洛首次引入替格瑞洛ESC NSTE-ACS 指南指南ACCF/AHA/SCAI PCI 指南指南 替格瑞洛在美國上市替格瑞洛在美

44、國上市AHA/ACCF 二級預防指南二級預防指南 CCS 門診患者診療指南門診患者診療指南ACCP 抗栓指南抗栓指南ESC心血管疾病預防指南心血管疾病預防指南AHA/ACCF NSTE-ACS 指南指南 ESC STEMI指南指南中國中國PCI 指南指南中國中國 NSTE-ACS 指南指南ACCF/AHA STEMI指南指南 Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol.

45、 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et al. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 3

46、3: 2569-2619. 中華心血管病雜志. 2012; 40: 271-7. 中華心血管病雜志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考各國內外權威指南推薦替格瑞洛為廣泛ACS患者的一線抗血小板藥物時間 指南 患者類型 推薦等級 2010 ESC/EACT 血運重建指南ACS+心肌血運重建 I,B 2011 ESC NSTE-ACS 指南所有NSTE-ACS I,B 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 ACS+PC

47、I I,B 2011 CCS 門診患者診療指南ACS（MM+PCI） I,B 2011 AHA/ACCF 二級預防指南 ACS+PCI支架置入 I,A 2012 ACCP 抗栓指南所有ACSI,B 2012 ESC心血管疾病預防指南ACS I,B 2012 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南 NSTE-ACS (MM+PCI) I,B 2012 ESC STEMI指南STEMI+直接PCI I,B 2012 中國PCI 指南STEMI+PCI /NSTE-ACS+PCI I,B/I,C 2012 中國NSTE-ACS 指南NSTE-ACS中高危或擬行PCI I,B 2013 ACCF/A

48、HA STEMI指南STEMI+直接PCI I,B Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et a

49、l. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 中華心血管病雜志. 2012; 40: 271-7. 中華心血管病雜志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 80.501,022-2015/3

50、/1 僅供醫療專業人士參考STEMI 指南的抗血小板治療推薦Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.2012年年ESC STEMI 指南指南口服抗血小板藥（口服抗血小板藥（OAP）CORLOE直接PCI圍手術期普拉格雷:未使用過氯吡格雷，且無卒中/TIA病史并且年齡75歲IB替格瑞洛IB氯吡格雷: 無普拉格雷或替格瑞洛，或禁忌應用時ICSTEMI急性期、亞急性期和長期治療（12個月）行PCI治療的患者推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛聯合的雙重抗血

51、小板治療（優于阿司匹林林聯合氯吡格雷）IA溶栓治療：在阿司匹林基礎上加入氯吡格雷IA2013年年ACCF/AHA STEMI 指南指南直接PCI治療 負荷劑量氯吡格雷：600mg，盡早或在PCI時用藥IB普拉格雷：60mg，盡早或在PCI時用藥IB替格瑞洛：180mg，盡早或在PCI時用藥IB維持劑量和療程置入DES/BMS：持續達1年氯吡格雷：75mg/天IB普拉格雷：10mg/天IB替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治療：氯吡格雷 年齡75歲，300mg負荷劑量；75歲，無負荷劑量IA 隨后75mg/天持續用藥14天（IA），在無出血情況下可達1年IC80.501,022-2015/3/1

52、 僅供醫療專業人士參考NSTE-ACS指南抗血小板治療的推薦Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. 中華心血管病雜志. 2012; 40: 353-367.口服抗血小板藥（OAP）CORLOE2011年年ESC NSTE-ACS指南指南 除非存在禁忌癥，所有ACS患者均應盡快使用P2Y12阻滯劑，并持續12個月IA替格瑞洛: 推薦所有中度至高度NSTE-ACS患者均使用替格瑞洛，不管其初始治療方案如何，并且包括那些既往接受過氯吡格雷治療的

53、患者在內IB普拉格雷: 除非存在危及生命的出血或其他禁忌癥，普拉格雷推薦用于冠狀動脈解剖情況已明確并準備進行PCI，且之前未接受過 P2Y12 受體拮抗劑預治療的患者（尤其是糖尿病患者）IB氯吡格雷: 推薦不能接受替格瑞洛或普拉格雷治療的患者使用氯吡格雷IA2012年年ACCF/ AHA NSTE-ACS指南指南欲行PCI的中高危NSTE-ACS患者需在阿司匹林基礎上加用P2Y12阻滯劑，至少持續12個月 替格瑞洛: PCI前、PCI時、PCI后IB 普拉格雷: PCI前、PCI后IB 氯吡格雷: PCI前、PCI時、PCI后IB藥物治療的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基礎上盡快加用P2Y12阻滯劑，至少持續12個月 替格瑞洛IB 氯吡格雷IB2012年中年中國國NSTE-ACS指南指南替格瑞洛:中高危或擬行PCI患者IB普拉格雷:中高危或擬行PCI患者IIaB氯吡格雷:中高危或擬行PCI；藥物治療患者IA80.501,022-2015/3/1 僅供醫療專業人士參考總結 新型抗血小板藥物替格瑞洛可顯