1、胸外科護理教學查房記錄時間：2013年11月30日8時地點：胸外科醫生辦公室、胸外科病室主查人：（N4級護士）參加人員：（N0級護士） （N1級護士） （N2級護士）（?？茖嵙暽?患者姓名：xxx 性別：男 年齡：56歲 職業：農民 住院號：xxxxxx 主要診斷 ：左上肺鱗狀細胞癌一 、查房目的 ：掌握肺癌病人的圍術期護理要點二 、重點解決問題 : 為全肺切術后患者制定并落實切實可行的護理措施。三 、查房內容 ：主查人：今天召集大家進行護理查房，目的是針對肺癌圍術期護理進行學習、討論，總結。首先請擔任責護的同學匯報病史。（一） 病情匯報責任護生：23床患者，男，65歲 ，因“間斷咳嗽5年，痰

2、中帶血1月”，于2013年11月15日入住我院呼吸內科。入院時查體T36.7，P79次/分，R19次/分，Bp125/76mmHg,全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，唇無發紺。咽無充血，頸軟，左肺可聞及散在哮鳴音及濕性羅音，心律79次/分，率齊有力。入院后給予抗感染等對癥支持治療，病理活檢示鱗狀細胞癌，請我科會診后于2013年11月20日轉入我科，完善術前準備。2013年11月22日 8：00 患者入手術室擬在全麻下行左上肺葉切除術，術中發現腫瘤侵犯周圍組織，術式改為左側全肺切除術。15：30術畢入ICU監護，呼吸機以SIWV模式輔助呼吸，胸管夾閉，間斷開放。19：00麻醉清醒， T37.8 P6

3、8次/分 R20次/分 Bp141/81mmHg。22：30停用呼吸機，雙鼻塞給氧5L/min,SpO298。術后恢復較平穩，于2013年11月25日 10：00返回我科，右肺呼吸音，傷口敷料干燥，胸管夾閉每4-6h開放一次，遵醫囑繼續給予預防感染，止血化痰治療?，F患者病情穩定，11月27日X線提示：左肺空腔形成，氣管左偏移，胸管夾閉不開放，次日拔出胸腔引流管。主查人：請問大家還有什么補充嗎？帶教老師A補充：患者既往身體健康，吸煙30年，20支/日。2013年11月27日X線提示：左肺空腔形成，氣管左偏移，拔除胸管。2013年11月30日評估患者生命體征平穩，可在床上活動。主查人：病史資料匯報

4、比較齊全，現在我們一起去床邊查體。（二） 床邊查體責任護生：查體：神志清楚，精神較好，T 36.8, P 78次分，R 18次/分，BP 100/60mmHg。患者傷口敷料干燥。聽診右肺呼吸音粗。主查人：指導學生在右肺區聽診。示范查體：聽診右肺呼吸音，還可聞及少量痰鳴音。示范協助患者有效咳嗽方法：護士按壓患者胸部傷口，指導患者深吸氣后用力做爆破性咳嗽，咳出痰液。（三） 討論主查人：我先點評一下查體情況（1）不知道是不是出于緊張，同學最初擬聽診左肺呼吸音。（2）聽診順序錯誤：應該從肺尖部開始。（3）聽診未能辨明痰鳴音（4）患者查體時有痰欲咳，未及時關注并協助。通過剛才我做的示范和講解，想必大家已

5、經掌握查體的關鍵事項。下面請大家回辦公室后針對此患者，提出相關的護理診斷及措施。責任護生：氣體交換受損 與肺部手術以及長期吸煙有關措施：術前指導患者戒煙兩周，同時進行深呼吸訓練。術后給予氧氣吸入，密切觀察有無缺氧表現。護生A：疼痛 與手術相關 措施：給予胸帶固定，注意傾聽病人對疼痛的訴說，遵醫囑用鎮痛藥物，并觀察用藥后效果，患者咳嗽時按壓患側胸壁以減輕疼痛。護生B：清理呼吸道低效 與手術、傷口疼痛有關措施：鼓勵病人深呼吸，進行有效咳嗽，咳痰，尊醫囑進行霧化吸入治療，必要時給予叩背排痰。 護生C：營養失調 與腫瘤引起機體代謝增加、手術創傷有關措施：維持體液平衡，補充營養。注意嚴格控制補液的量與速

6、度，防止負荷過重導致肺水腫。指導患者飲食從“流食半流食普食”逐漸過渡。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營養。護生D：焦慮與恐懼 與擔心手術、疼痛、疾病的預后等因素有關措施：多和患者溝通，建立信任，做好心理疏導，使患者樹立戰勝疾病的信心；多與患者家屬溝通，講解疾病相關知識，建立社會支持體系。護生E：有感染的危險 措施：更換胸瓶時嚴格無菌操作，密切觀察傷口有無紅腫熱痛，如有異常及時告知醫生，遵醫囑處理。協助患者進行口腔護理，勤漱口，保持口腔清潔。主查人：大家總結得很好，針對全肺切的圍術期護理各位同學還有補充嗎？護生B：每日輸液總量應該不超過2000ml，每分鐘應該2030滴為宜。同時警惕出

7、現急性肺水腫。責任護生：目前階段應該加強功能鍛煉，指導并協助患者術側手臂進行上舉、爬墻及肩關節前后旋轉運動。主查人：同學們補充的很好。那么我們帶教老師還有沒有補充呢？帶教老師A補充：全肺切術后要鼓勵患者取直立的功能位，防止脊柱側彎畸形?；顒恿恐饾u增加，以不引起疲倦及疼痛為度。帶教老師B補充：在呼吸道管理中應該觀察患者痰液性狀、量、粘稠度及氣味。另外全肺切術后要避免過度側臥，應取1/4側臥位，胸管拔除后，采取半臥位與患側半臥位交替，禁止鍵側臥位。帶教老師A提問：為什么肺部手術的患者一定要控制補液量及速度？護生A：因為當一側肺全部被切除，肺的負荷有所增加，此時加快輸液速度，更進一步加重了肺部的工作

8、負荷，引起肺水腫。帶教老師B提問：肺水腫有哪些臨床表現？又該如何處理呢？護生C：會出現呼吸困難、煩躁、咳嗽，粉紅色泡沫痰。護生E：協助患者取端坐臥位，停止輸液，遵醫囑用鎮靜藥物。濕化瓶里加50酒精。帶教老師B補充：注意一定要保留靜脈通道，將輸液速度限制最低。同時還要使用利尿藥，給予高流量吸氧， 主查人：大家發言都很積極，哪位同學可以總結一下：患者術后留置有胸腔引流管，在護理上有哪些特點？責護護生：患者的胸管不是持續開放的，多數處于夾閉狀態，前期34h開放一次，后來就是46h開放一次，好像每次開放時間都不長，11月26日以后持續夾閉兩天后拔管。請問老師這是為什么呢？帶教老師A回答：一側全肺切除術

9、后，放胸管是為了維持雙側胸腔內壓力平衡，防止縱隔過度擺動而影響健側肺部膨脹。術后鉗閉胸管，并根據大氣管位置來調整引流管開放的時間及次數。每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢。后期通過判斷氣管位置，X線檢查決定置管時間長短。護生C提問：術后為什么協助患者采取/4側臥位？帶教老師B回答：是為了防治縱膈移位，避免健側肺受壓。而且半臥位可以使下降膈肌活動度增加，從而增加了氣體交換面積，改善通氣。E護生：肺癌發病率現在越來越高，能治愈嗎？又有哪些好方法呢？主查人：在組織這次查房前我和帶教老師一起查閱了相關資料并請教了我科主任，現在請C老師回答。帶教老師C回答：肺癌（Cancer of lung）多數起

10、源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。鱗狀上皮細胞癌多見于老年男性，與吸煙關系密切，中心型多見。該患者為男性，老年人，吸煙30年，每日20支，符合發病特點。臨床表現典型：無誘因干咳5年，痰中帶血。是非常符合“中心性肺癌，左上肺鱗狀細胞癌”診斷的。鱗癌的腫瘤細胞生長緩慢、轉移較晚，因此手術機會較多，5年生存率較高。近年肺癌外科治療進展有以下改變：（1）電視輔助胸腔鏡實施微創手術。（2）體外循環技術的應用，可在無血條件下切除腫瘤，降低械腫瘤細胞血性播散的機會。主查人：今日護理查房選擇病例典型，具有代表性，同時各級護理人員準備充分，討論積極，對肺全切的圍術期護理要點總結準確。最后我再補充兩點：現在患者縱膈、氣管相對固定無偏移。但在