1、包頭市九原區醫院2015 年婦產科手術科室質量與安全管理目標指標項 目序號指標內容目 標1總例數 ( 剖宮產術 621 例）（子宮切除術 61 例）增加2死亡例數0重點手術3術后非預期再手術例數降低為 04平均住院日縮短或 6 天5平均住院費用（剖宮產術 6156.12 ）（子宮切除術8254.35 ）降低1門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%2急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%合理使用3住院患者抗生素使用率不超過 60%抗菌藥物4抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率 30%5抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下6住院患者手術預防使用抗菌藥物時間（剖宮產手術控制在術前 30 分

2、I 類切口手術患者預防使用抗除外）。鐘至2小時菌藥物比例不超過 30% I 類切口手術患者預防不超過 24 小時使用抗菌藥物時間合理診斷病歷質量臨床路徑與單病種質 量管理（剖宮產術 )合理使用血液和血制品1入出院診斷符合率95%2手術前后診斷符合率95%3臨床主要診斷與病理診斷符合率60%1甲級病歷率90%2丙級病歷無3病案按時歸檔率92%平均住院日縮短或 51時間指標術前平均住院日下降2天2費用指標平均住院費用 (6156.12)逐年下降費用指標藥費 (698.46)檢查治療費 (1321.56)手術材料費 (1686.32)出入院診斷符合率95%3診斷質量指標手術前后診斷符合率95%臨床與

3、病理診斷符合率60%病死率降為 0發生4治療質量指標并發癥發生率30 日內再住院率再手術率1輸血申請合格率100%2用血適應癥合格率100%3成分輸血比例85%4臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%5輸血治療知情同意書簽署率100%1醫囑、處方合格率95%合理用藥麻精藥品醫囑、處方合格率100%2不合理處方 1%3處方藥品通用名使用率95%1接獲危急值報告的醫護人員完整、準確記錄患者識別信100%危急值管息、危急值內容、和報告者的信息，向經治或值班醫師報理告，記錄準確率2醫師接獲危急值報告后及時追蹤、處置并記錄合格率100%1術前準備制度落實，執行率100%手術安全2涉及雙側、多重結構、多

4、平面手術者手術標記執行率100%管理3手術安全核查率 100%100%4手術風險評估執行率100%藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊100%知情告知治療履行患者告知率醫療安全不良事每百張開放床位年報告 20 件。醫護人員對不良事件報告按規定上報件上報例數制度（非懲罰性機制的報告）的知曉率 100%。醫療糾紛、投訴逐年減少發生例數醫療糾紛、投訴發生例數住院超過 30 天患者的規范管理。住院超過 30 天患者減少為 01死亡率降低為 0 發生死亡患者2病歷文書書寫規范性合格率，死亡病例討論及時率100%管理3死亡報告及時報卡率100%1搶救成功率90%急危重癥2院內急會診到位時間1

5、0 分鐘管理3危重患者護理合格率90%4急診留觀時間48 小時5術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%1監測指標、洗手規范性、手衛生依從性手衛生依從性80%2洗手正確率80%3手術室洗手正確率100%醫院感染4醫療器械消毒滅菌合格率100%5醫院感染現患率10%6醫院感染現患調查實查率96%7清潔手術切口甲級愈合率97%8清潔手術切口感染率1.5%出院患者回訪回訪例數、回訪率 70%15 日、 31 日內再住院患者的規范管理逐年減少手術后并發癥管理，手術后并發癥逐年減少非計劃再1非計劃再次手術例數逐年減少次手術管2占手術臺次發生率理四級手術比例四類（含）以上手術比例：二級甲等 5%傳染病管理法定傳染病報告率100%重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%圍手術期管理與手術分級管理執行率100%各類手術并發癥發生率逐漸降低麻醉麻醉死亡率 0.02%患者滿意度等出院患者滿意度90%急救物品完好率100%儀器設備保養記錄完整，