1、心房顫動的外科治療及進展 發表者：劉盛 1324人已訪問 心房顫動(簡稱房顫 Atrial Fibrillation AF)是人類最常見的持續性心律失常。有資料顯示目前美國有約240萬房顫患者，西歐及日本有約600萬房顫患者。中國的房顫患者至少有800萬，隨著人口的老齡化，患者數量還將繼續增加【1】。北京阜外醫院成人外科中心劉盛為達到根治房顫的目的，1980年Williams等提出了左房隔離術(isolation procedure),1985年Guiraudon提出了治療房顫的走廊術(corridor procedure)，但直至1989年Cox等報道了心房迷宮手術(maze procedu

2、re)，才使外科治療房顫達到了較理想的效果【2】，即：永久消除房顫；保留房室同步激動；保留心房的傳輸功能。房顫的外科治療圍繞術式改良，適應癥選擇，療效評價等進行了系列的研究。而以Cox醫師的迷宮手術療效最為突出，逐漸被廣泛推廣和認可。近10年來房顫的外科治療取得了廣泛的認可，各種手術術式的改良、遠期療效結果的評價受到積極的關注。 一 經典Cox迷宮手術（Maze手術）與改良迷宮能量消融迷宮手術其基本原理是造成一條能使竇房結的沖動到達房室結的通路以驅動心室，手術避免了心房折返，保留房室同步和術后心房傳輸功能，同時消除血栓形成的危險性。經典的迷宮手術經歷了由型到型的不斷改良。手術方式見圖

3、1：切除左、右心耳，沿肺靜脈周圍、右房壁(從竇房結后外側上腔靜脈根部至房間溝)、房間隔(心房頂部至卵圓窩)及左右心耳間的心房頂部(切口經上腔靜脈根部前方及肺靜脈周圍)作出4條切口，并切斷界脊【3】。 迷宮型手術在型手術的基礎上作兩點改良：不做右房頂部切口；環繞4個肺靜脈口作一杯狀切口。改良后減少了手術的切口范圍，避免了竇房結動脈的損傷和縮小左房隔離的范圍，達到了更好的心率變時性反應和心房功能的恢復，且較少需要安裝永久起搏器【3】。    Cox等在19891999年對306例房顫患者實施了迷宮手術，全組死亡率3.3%，有265例患者完成了311.5年的隨

4、訪(平均3.7±2.9年)，其中95%的患者房顫完全消除，另5%的患者可以用抗心律失常藥物控制房顫而無再發【4】。此組患者房顫完全消除，從而確立了經典迷宮手術作為外科治療房顫金標準的地位。Krishna匯集近年來（19952004年）18個經典Maze手術研究組【5】，共1553例長期隨訪資料，平均隨訪時間5.5年，隨訪房顫消除率為84.9%，明顯低于Cox組的遠期結果，但這組病人陣發性房顫比例為22.4%（Cox組61%）,孤立性房顫比例19.3%（Cox組65.4%），術前病人構成明顯與Cox組不同，其結果更能體現經典Maze 手術在外科房顫治療中的遠期療效。由于經典Maze手術

5、手術技術要求高，手術時間長，左房切口對左房功能存在一定的影響，以及有出血等并發癥發生，能量消融手術應運而生。能量消融手術是通過物理的手段達到組織變性、壞死,傳導受阻，最早報道的是冷凍消融，射頻消融目前是臨床應用最廣泛的手段，近些年又發展了微波，超聲和激光房顫消融。冷凍消融的原理是應用低溫對組織產生損傷。其過程是將-60的液氮或二氧化碳氣體經低溫探頭接觸心房組織23分鐘，冷凍探頭接觸心肌后產生熱吸收作用，導致細胞內結冰而損傷心肌細胞，破壞異常電生理細胞的作用，損傷后24小時組織冰結溶解，48小時出現炎癥反應，12周后組織纖維化和瘢痕發生。優點是基本保持組織結構，產生均勻的組織損傷，內膜不受損，不

6、易產生血栓；而其缺點是損傷有時不透壁，組織解凍后會造成復發【6】。Gaita報道，105例冷凍治療風濕性二尖瓣損害合并房顫的患者，隨訪41±17月，房顫消除率為90%【7】。Baek回顧對比了冷凍消融和經典迷宮手術對風濕性二尖瓣病變合并房顫的治療結果，隨訪4年，冷凍組生存率98.8%，經典迷宮組生存率100%，房顫消除率在冷凍組77.9%，經典迷宮組84.6%，統計學分析兩組間并發癥發生，房顫消除和生存率無明顯差別【8】。Gammie等報道利用新出現的氬氣冷凍探頭對38例房顫患者進行冷凍消融，其中36例同時施行冠心病、心臟瓣膜病和主動脈手術。該裝置利用氬氣對心房組織快速降溫至-120

7、160，每次消融需12分鐘，共需耗時l520分鐘。術后平均隨訪12個月，95的患者為竇性心律【9】。Mack 報道63例房顫經氬氣冷凍消融，用-40，1分鐘消融時間，術后隨訪l2個月，88.5為竇性心律【10】。射頻消融是利用高溫產生組織灼傷，心肌凝固，形成瘢痕，臨床使用中很難判斷灼燒是否達到透壁，灼燒過度容易產生副損傷，灼燒不足術后房顫復發比例增加，進而發明了沖洗射頻。沖洗射頻可以利用鹽水，在降低心房表面溫度的同時，使熱量向深部傳導約4mm，基本達到透壁而不穿孔的效果【11】。Sie在19952001年間，完成200例心臟同期射頻消融手術，平均隨訪時間40個月，總死亡率13.5%，失訪率4%

8、，竇性心律或房性心律73.4%，永久起搏器心房起搏性心律6.3%，房顫或房撲心律20.3%【12】。在Deneke等設計的隨機對照前瞻性研究中，二尖瓣手術同期射頻房顫消融與單純二尖瓣手術比較。遠期隨訪，竇性心律恢復率二者存在明顯差別（80.0% 對26.7%），同期射頻手術組超聲評價66.7%的患者術后雙心房泵功能得到恢復，明顯高于單純手術組【13】。Sie首先成功應用沖洗射頻在外科手術同期消融房顫，108例病人接受治療，39個月的隨訪生存率90%，房顫消除率78.5%，多普勒超聲評價77%的患者心房功能得到恢復【14】。隨著技術的改進，雙極射頻筆開始在臨床應用。雙極射頻筆消融產生的溫度低、對

9、周圍組織損傷小，能更好維持心房傳輸功能從而降低了術中和術后血栓、心腔及肺靜脈狹窄的發生率【15】。Gaynor等報道了30例利用雙極射頻消融行改良的迷宮型手術，即迷宮型手術。迷宮型手術的消融路線與迷宮型手術的區別在于前者將兩側肺靜脈分別隔離，保持絕大部分左房后壁與心房其他部分的電連續性。組中67的患者同期行二尖瓣手術及冠狀動脈旁路移植術房顫，隨訪6個月，93.1的患者保持竇性心律【16】。Stephan等分別用單極射頻和雙極射頻刀為106例患者實施外科手術同期射頻消融治療，隨訪36個月，竇性心律維持率66.6%【17】。但此研究分組比例差別大，長期隨訪結果不足以說明單極和雙極射頻筆的療效，而二

10、者的進一步比較還需要一系列前瞻性隨機試驗來揭示。微波能量消融治療房顫是近年來的一項新技術，它利用微波能量產生50的高溫，灼燒心房組織，產生中心壞死周圍出血的病理改變，6個月后形成結實的瘢痕，產生線形傳導阻滯，其熱損害機制與射頻消融不同。微波通過高頻電磁輻射導致組織的水分子振動，將電磁能轉化為熱能，其熱傳導較射頻消融慢但其加熱的組織更深，經心外使用時不燒焦心內膜，減少血栓栓塞的可能性。德國的Knaut隨訪105例微波外科消融房顫患者，術后1年，62.2%維持竇性心律【18】。更多大組的臨床資料及更長時間的隨訪還有待大家的觀察。Molloy報道29例慢性房顫及陣發性房顫的微波消融，其中13例不用體

11、外循環。消融路線包括雙側肺靜脈的隔離，連接兩側肺靜脈的線性消融，左肺靜脈至左心耳的消融。基于Marshall韌帶含有腎上腺能纖維的認識，對Marshall韌帶進行分離及燒灼。為避免冠狀動脈旋支受損，未行左心房峽部的線性消融。隨訪4個月，86(23/28)的患者保持竇性心律【19】。超聲消融是通過摩擦產生的熱能使細胞振蕩并受到破壞，影響心肌細胞傳導功能。其主要優點是能夠在不用體外循環的條件下快速地繞著肺靜脈建立可重復的連續性及透壁性的損害，并且可建立二尖瓣峽部的線性消融而不用擔心損傷冠狀動脈。超聲消融治療房顫目前正在歐洲進行臨床試驗，僅有少數報導。激光消融也正處于實驗階段，大組臨床試驗研究還沒有

12、結果。 二 單純左房迷宮和雙側迷宮手術的遠期療效電生理研究發現，二尖瓣病變患者合并心房顫動，其房顫大多源于左心耳和左肺靜脈開口處的折反，從而部分學者認為對于二尖瓣病變合并房顫的患者，實施左側迷宮手術可以治療房顫。Sueda等對11例病人在外科手術的同時對心內膜進行電極標測，標測后按照標準Maze手術進行心房隔離，隨訪3年，房顫治愈率74%【20】。Krishna在綜述中分析了單純左側迷宮和雙側迷宮的臨床效果，單變量分析二者存在差別（77.5% 對83.2%），但是利用多變量分析，Krishna發現單純左側和雙側迷宮的臨床效果相近【21】。Barnett薈萃了69個臨床研究，包含588

13、5例實施外科迷宮手術治療房顫患者，遠期（13年）結果，雙側迷宮和左側迷宮手術術后生存率無明顯差異（94.9%92.8% 對 93.9%89.4%），而房顫消除率雙側迷宮手術組優于左側迷宮組（92.0%87.1% 對 86.1%73.4%）【22】。Nair觀察到風濕性心臟病患者冠狀靜脈竇口附近存在折反通道【23】，Waldo也認為要徹底打斷房顫和房撲的折反，靜脈竇間連線的是必須的【24】。 三 房顫的微創外科治療傳統觀念認為，非嚴重器質性心臟病陣發性和孤立性房顫患者大都選擇導管消融,外科手術消融則適用于瓣膜病、冠心病、先心病等器質性心臟病并發房顫。但隨著微創心臟外科技術的發展,房顫外

14、科治療正在突破原有適應證范圍,向孤立性和陣發性房顫領域延伸。最早的小切口消融由Cox等報道【25】，治療采用心臟跳動下心外膜冷凍消融。近5年來，微創消融技術采用胸腔鏡或小切口,應用先進的消融設備,在心臟跳動狀態下進行心外膜消融,其優點為患者損傷小、操作快速準確、并發癥少、療效好。這些包括，Wolf Mini-maze消融手術、機器人輔助的沖洗射頻消融。Wolf Mini-maze手術由美國Randall Wolf醫師于2002年提出,適應于孤立性房顫和陣發性房顫。手術進行雙側肺靜脈隔離、左房線性消融、心外膜部分去神經化以及左心耳切除等四個關鍵步驟。該手術避免了傳統的正中開胸, 損傷小、安全性好

15、；心臟跳動，無需體外循環，手術在直視下進行,消融線路清晰準確,避免了肺靜脈狹窄等并發癥的發生；同時也避免了長時間X射線暴露的放射性損傷。Wolf醫師報道，房顫6個月治愈率可達到91.3%,同時免除了服用抗心律失常藥物及抗凝藥物。術后2年總體治愈率為80%,術后無腦卒中發生【26】。機器人輔助下微波房顫消融：2004年Didier首次報道了腔鏡下機器人手臂輔助進行肺靜脈隔離術，微波能量為65w，90s。手術時間相對較長(4小時15分鐘)。術后3個月行MRI檢查顯示房室收縮同步，左房與左室射血分數分別為35mm和52%。術后隨訪1年患者仍維持竇性心律【27】。 四 術后抗心律失常藥物的使

16、用有觀點認為：房顫消融成功的患者也繼續應用抗心律失常藥物，似乎有利于逆轉心房重塑，有利于竇性心律的維持。而大多數中心在房顫外科治療后，常規口服胺碘酮半年，以保持手術效果。Hauw等對200例房顫射頻消融病人隨訪觀察6年，49%的病人于術后依賴抗心律失常藥物維持竇性心律，常用藥物為索他洛爾（80mg/天）或胺碘酮（200mg/天）；這其中，二尖瓣成型患者的比例是37%，二尖瓣機械瓣置換患者比例是65%，二尖瓣生物瓣置換患者比例是54%。更多研究表明，對于孤立性房顫迷宮手術后，遠期房顫完全消除（竇性或房性心律，免除應用抗心律失常藥物）比例約70%80%，依賴抗心律失常藥物維持竇性或房性心律的比例約

17、為10%20%【12】。 五 如何評價療效文獻報道迷宮手術的遠期成功率79%99%，如何定義為成功，我們究竟應該怎么計算房顫免除率呢？是計算隨訪點的心律，還是利用Kaplan-Meier生存曲線計算，還是以房顫間隔發生的時間來計算。Stulak將10年335例接受經典Maze手術患者的隨訪結果進行3種方法的分析【28】：按照隨訪點心律計算房顫消除率，房顫免除率88%（64%竇性心律，18%結性心律，7%永久起搏器植入），11%的病例房顫復發；按照Kaplan-Meier生存曲線計算，術前陣發性房顫患者5年房顫免除率90%，10年64%；術前慢性持續性房顫患者5年房顫免除率80%，10

18、年62%；按照房顫間斷時間計算，3年房顫免除率80%, 6年房顫免除率78%，9年房顫免除率76%。之所以產生多種方法分析結果，就是因為目前臨床評價手段存在局限性。我們大都依據單一的心電圖判定心律，而應用24小時心電圖來判定心律會更準確，但長期大樣本隨訪應用24小時心電圖存在很多困難。單次的心電圖評價有可能低估房顫的復發，從而高估手術的療效；反之，出現任何一次心律失常的復發，就判定手術失敗也是不合理的。因此，絕大多數中心是以患者自身報告，心電圖和動態心電圖相結合的方法判定結果。盡管目前還沒有統一成功率規定，沒有統一的隨訪程序，房顫外科治療的結果是肯定的，無論是經典迷宮手術還是改良的能量消融迷宮

19、手術都帶給廣大患者更長的壽命和更高的生活質量。 六 房顫外科治療的展望房顫的外科治療已經悄然發生了諸多深刻變化。從傳統正中開胸到經胸腔鏡心外膜消融，從傳統迷宮手術到能量消融，從直視手術到機器人輔助，這些深刻變化使外科治療房顫變得更簡便、更安全、更有效，同時也擴大了外科手術的適應證。在歷經多年的技術沉淀,能量消融已經成為外科治療房顫的常規，微創技術的厚積薄發正引領著外科治療房顫的新趨勢，并將取得令人刮目相看的成就,而這也必然會促進房顫綜合治療的完善與發展。 參考文獻 1. 周自強，胡大一，陳捷，等中國心房顫動現狀的流行病學研究中華內科雜志，2004，43：491-4

20、942. Cox JL, Schuessler RB, Boineau JP. The development of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovascular Surg 2000;12:214.3. Cox JL, Schuessler R B, Lappas D G,et al. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation.Ann Surg. 1996 Sept

21、ember; 224(3): 267275.4. Cox JL, Ad N, Palazzo T, et al. Current status of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovascular Surg 2000;12:1519.5. Khargi K, Hulten BA, Semke B, Deneke T. Surgical treatment of atrial fibrillation: a systematic review. Eur J Cardi

22、othoracic Surg 2005; 27:25865.6. Tada H, Ito S, Naito S, Hasegawa Y, et al. Long-term results of cryoablation with a new cryoprobe to eliminate chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jan;28 Suppl 1:S73-7.7. Gaita F, Riccardi R, Caponi D. Li

23、near cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 2005 Jan 18; 111(2): 136-42.8. Baek MJ, Oh SS, Lee CH. Outcome of th

24、e modified maze procedure for atrial fibrillation combined with rheumatic mitral valve disease using cryoablation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Apr;4(2):130-4.9. Gammie JS，Lasehinger JC，Brown JM，et a1A multi-institutional experience with the CryoMaze procedureAnn Thorac Surg，2005，80：876-880

25、10. Mack CA，Mina F，Ko W，et a1Surgical treatment of atrial fibrilation using argon-based cryoab lation during concomitant cardiac procedures. Circulation2005.112:1.611. Güden M, Akpinar B, Sanisolu I,et al. Intraoperative saline irrigated radiofrequency modified Maze procedure for atrial fibrill

26、ation. Ann Thorac Surg. 2002 Oct;74(4):S1301-6.12. Sie HT，Beukem a W P，Elvan A ，et a1Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery: six years experience. Ann Thorac Surg. 2004 Feb; 77 (2): 512-6; discussion 516-7.13. Deneke T，

27、Khargi K ，Grewe PH. et a1Efficacy of an additional MAZE procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation and mitral valve diseaseA randomized， prospective tria1 European Heart Journal，2002，23：558-56614Sie HT, Beukema WP, Misier AR, et a1Radiofrequency m

28、odified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgeryJ Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Aug;122(2):249-56.15 Prasad SM ，M aniar HS，Diodato MD，et a1Physiological consequences of bipolar radiofrequency energy on the atria and pulmonary veins：a chronic animal study Ann Th

29、orac Surg，2003，76(3)：836-84216. Gaynor SL，Sehuessler RB，Bailey MS，et a1Surgical treatment ofatrial fibrillation： predictors of late recurrence J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129：104-ll117. Geidel S, Ostermeyer J, Lass M, et a1Three years experience with monopolar and bipolar radiofrequency ablation s

30、urgery in patients with permanent atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg.2005 Feb;27 (2): 243-9.18. Knaut M, Brose S, Tugtekin SM, et a1Microwave ablation of permanent atrial fibrillation during isolated bypass grafting and isolated mitral valve surgery. Heart Surg Forum. 2007; 10(2): E153-7.1

31、9. Molloy TAMidterm clinical experience witIl microwave surgical ablation of atrial fibrilation Ann Thorae Surg，2005，79：2115-2ll820. Sueda T，Nagata H，Orihashi K，et a1Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operationsAnn Thorac Surg，1997，63：1070-1075

32、21. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, et a1Left atrial versus bi-atrial Maze operation using intraoperatively cooled-tip radiofrequency ablation in patients undergoing open-heart surgery: safety and efficacy.J Am Coll Cardiol. 2002 May 15;39(10):1644-50.22. Barnett SD, Ad N: Surgical ablation as treatment for the e