1、輔仁大學學生健康資料卡學 生 基 本 資 料入學日期年 月就讀系所班（組）別姓名出生日期年 月日血型性別男女身分證字號個人 e-mai 1 :學生本人行動電話（教育部修訂版）（雙面印刷）請填寫勾選（/）:1. 請問您同意本資料於在學期間提供本校學術研究使用，提供項目僅含檢查結果，絕不顯示個人基本資料。同意：請簽名' 不同意。2. 為加強對新生的健康服務，讓新生健檢結果異常項目獲得完善及便捷的追蹤矯治，學校將新生健檢有異常項目的個案，其個人之健檢結果及聯絡方式資料提供於本校輔大診所以進行複診聯繫及追蹤關懷服務。 同意：請簽名' 不同意。3. 吸菸習慣：不吸菸，吸菸：菸量約支/天，

2、co（ 氧化碳）檢測值：。4. 網頁上健康生活型態量表是否完成？ 是 否（勾選否者，請翻背面續填寫）。5. 網頁上新生心理衛生自我檢視量表是否完成？ 是 否（勾選否者，請填寫紙本量表交回）。全身檢查項目 檢查日期：年月日，檢查結果登錄（請勾選）檢查醫事人員 簽章身高：公分體重：公斤腰圍公分血壓:/mmhg脈搏：次/分視力檢查裸視：左眼右眼矯正視力：左眼右眼眼無明顯異常1iii,辨色力正常辨色力異常其他耳鼻喉無明顯異常聽力正常聽力異常：左右疑似中耳炎，如：耳膜破損 扁桃腺腫大 耳丁韓栓塞其他頭頸無明顯異常斜頸 異常腫塊 其他胸部無明顯異常心肺疾病胸廓異常其他腹部無明顯異常異常腫大其他脊柱四肢無明

3、顯異常脊柱側彎 肢體畸形 青蛙肢（蹲距困難）其他皮膚無明顯異常癬 疥瘡疣異位性皮膚炎溼疹 其他泌尿生殖無明顯異常0未檢查包皮異常精索靜脈曲張其他口腔無明顯異?？谇恍l生不良 牙結石 牙齦炎 牙周炎 齒列咬合不正 口腔黏膜異常其他牙齒位置圖檢查代碉c-舗齒 x-缺牙 -已矯治阻生牙 sp.-贅生牙181615141312112122232425262728484645444342413132333435363738右上 右下左上左下評議 總建無明顯異常有異狀，需接受科醫師診治其他建議：承辦檢查醫院簽空實驗室檢查項目初查檢查結果實驗室檢查項目初查檢查結果結果異常註記追蹤結果異常註記追蹤尿液尿蛋白（+

4、 ）（ ）血脂肪總膽固醇（mg/d 1）尿糖（+ ）（）腎功能 檢查肌酸肝（mg/dl）檢查潛血(+)(-)尿酸（mg/dl）酸鹼值血尿素氮（ing/dl）（續上頁）查 初果 結 查 檢-查初果 結 查 檢果 結蹤 追 記 註 常 異果 結記 註 常 異蹤 追液規查 血常檢»7 曲 z(x 素 色 血»7 兒 (u球 血 白7u/(x球 血 紅原 抗 面 表 炎 肝 型 b胸部 x光 檢查查-檢 一膜他肋其 my 果顯肺側 結明以士 杳i筋m4脊 檢口、 治 矯 查 複康理合錄 健管緣紀卡 料 資 康 生學*) 學免 大可 仁儲 輔軽健康基本資料神 血名名 精 貧術質 或：

5、性齊物： 理癥羊大敏他 心癌海重過其 3.45.6.7.& 11 11 11 11 11 11 豹 酬離癥炎病 筒癇咔刪豆節尿 過輒訃蠶關糖 盤孟 際無楓心笳紀腎 11 個口口度 鞭 度 中 度 重 度 重 極 級 等稱 名 病 疾生活型態7點'«下菸 酒45軸 日 不？釘卜dadab 每 都吃心附 衛 衛ml除 1 ®點右達 除 除20戒 口 匸幾菸戒 酒戒1榔已 翱民1!壽準口。鮎葡利 每寒摘沒chb天 理狀t及界2:r天:r天mmil/ >常>|日為為/ 為/m:粒 x3)寺耳匸艮鐘 就支我杯33卩 項.a3)ata漲丹衍-行s3柚 選假n

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