1、第四十章第四十章 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及多肽類抗生素類及多肽類抗生素( Macrolides, lincomycins and polypeptide antibiotics）教學(xué)目標教學(xué)目標v掌握紅霉素的抗菌作用和臨床應(yīng)用掌握紅霉素的抗菌作用和臨床應(yīng)用v熟悉林可霉素類藥物的抗菌作用，臨床熟悉林可霉素類藥物的抗菌作用，臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等的特點。應(yīng)用和不良反應(yīng)等的特點。 第一節(jié)第一節(jié) 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（macrolide antibiotic） 是一類具有是一類具有1416元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素構(gòu)的抗生素分分 類類1414元環(huán)大

2、環(huán)內(nèi)酯類元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類 天然：紅霉素天然：紅霉素 半合成：克拉霉素，羅紅霉素半合成：克拉霉素，羅紅霉素1515元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類 半合成：半合成： 阿奇霉素阿奇霉素1616元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類 天然：乙酰螺旋霉素，麥迪霉素，交沙霉素天然：乙酰螺旋霉素，麥迪霉素，交沙霉素 半合成：羅他霉素半合成：羅他霉素第一代大環(huán)內(nèi)酯類第一代大環(huán)內(nèi)酯類第二代大環(huán)內(nèi)酯類第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌作用抗菌作用抗菌譜：抗菌譜：較窄較窄天然（第一代）：天然（第一代）：抗菌譜略廣于青霉素，主要作用抗菌譜略廣于青霉素，主要作用于需氧于需氧G G+ +菌及菌及G G- -菌等菌等半合成（第二代）：半合成（第二代）

3、：抗菌譜擴大，對某些抗菌譜擴大，對某些G G- -菌如流菌如流感桿菌、卡他莫拉菌等有效；增強對厭氧菌、空感桿菌、卡他莫拉菌等有效；增強對厭氧菌、空腸彎曲菌、軍團菌、弓形蟲、衣原體和支原體等腸彎曲菌、軍團菌、弓形蟲、衣原體和支原體等的作用的作用抗菌機制抗菌機制作用于細菌核糖體作用于細菌核糖體50S50S亞基亞基抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成 第一代大環(huán)內(nèi)酯類第一代大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素（紅霉素（Erythromycin） （一）體內(nèi)過程（一）體內(nèi)過程1. 吸收吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽， 靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2. 分布：較

4、廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障， 膽汁中濃度最高膽汁中濃度最高 3. 消除：主要經(jīng)肝臟代謝，消除：主要經(jīng)肝臟代謝， 膽汁排泄膽汁排泄 （二）抗菌作用（二）抗菌作用 1. 抗菌譜：與青霉素相似而略廣抗菌譜：與青霉素相似而略廣 G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等 G+桿菌：白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等桿菌：白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等 G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等 螺旋體螺旋體 放線菌放線菌 某些某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等 軍團菌首選軍團菌首選 支原體、衣原體

5、、立克次體支原體、衣原體、立克次體 厭氧菌厭氧菌 相似：相似：略廣：略廣：2. 抗菌機理抗菌機理 與與50S亞基結(jié)合亞基結(jié)合 抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶（-） 轉(zhuǎn)肽作用轉(zhuǎn)肽作用 mRNA位移位移 （-）蛋白合成蛋白合成（三）耐藥性（三）耐藥性 特點：特點： （1）細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)）細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù) （2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：）本類藥物存在不完全交叉耐藥性： 對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi)對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi) 酯類仍敏感；酯類仍敏感； 對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代 仍敏感

6、；仍敏感； 對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代 也耐藥；也耐藥；（四）臨床應(yīng)用（四）臨床應(yīng)用 1. 耐青霉素的輕、中度耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素金葡菌感染及對青霉素 過敏的患者；過敏的患者； 2. 軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、 白喉帶菌者白喉帶菌者首選首選 3. . 也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線 菌病、梅毒等的治療菌病、梅毒等的治療 （五）不良反應(yīng)五）不良反應(yīng) 1. 直接刺激反應(yīng)：直接刺激反應(yīng)： 口服口服胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)

7、 靜滴靜滴血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 2. 肝損害：紅霉素酯化物肝損害：紅霉素酯化物 表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等 處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常 3. 偽膜性腸炎：偽膜性腸炎： 口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎 其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類 乙酰螺旋霉素（乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin） 麥迪霉素（麥迪霉素（midecamycin ） 吉他霉素（吉他霉素（kitasamycin） 交沙霉素（交沙霉素（Josamycin） 特點：特點： （與紅

8、霉素比較）（與紅霉素比較） 1.1.體內(nèi)過程與紅霉素相似；體內(nèi)過程與紅霉素相似； 2.2.抗菌譜與紅霉素相似；抗菌譜與紅霉素相似； 3.3.抗菌活性與紅霉素相似或略低；抗菌活性與紅霉素相似或略低； 4.4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者； 5.5.不良反應(yīng)較紅霉素輕不良反應(yīng)較紅霉素輕 第二代大環(huán)內(nèi)酯類第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin） 羅紅霉素（羅紅霉素（roxithromycin） 阿奇霉素（阿奇霉素（azithromycin） 羅他霉素（羅他霉素（rokitamycin） 特點：（與第特點：（與第 一代一代 大大

9、 環(huán)環(huán) 內(nèi)內(nèi) 酯酯 類相比）類相比） 1. 對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高；對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高； 2. 血藥濃度及組織濃度高；血藥濃度及組織濃度高； 3. 半衰期延長；半衰期延長； 4. 抗菌譜更廣，抗菌活性增強；抗菌譜更廣，抗菌活性增強； 5. 有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能；有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能； 6. 主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染；主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染； 7. 不良反應(yīng)較少不良反應(yīng)較少小小 結(jié)結(jié) 1. 紅霉素在紅霉素在 中濃度最高，主要經(jīng)中濃度最高，主要經(jīng) 排泄排泄 2. 紅霉素抗菌譜的特點：紅霉素抗菌譜的特點： “廣廣”在對某些在對某些G-桿菌

10、、軍團菌、支原體、衣原體桿菌、軍團菌、支原體、衣原體、立克次體、厭氧菌有效、立克次體、厭氧菌有效 3. 紅霉素的抗菌機理：紅霉素的抗菌機理： 4. 紅霉素首選用于紅霉素首選用于 5. 紅霉素主要不良反應(yīng)：紅霉素主要不良反應(yīng)：膽汁膽汁膽汁膽汁 與青霉素相似而略廣與青霉素相似而略廣 抑制蛋白質(zhì)的合成抑制蛋白質(zhì)的合成 軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原 體感染、白喉帶菌者體感染、白喉帶菌者 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 激光美容網(wǎng)http:/第二節(jié)第二節(jié) 林可霉素類抗生素林可霉素類抗生素林可霉素（林可霉素（lincomycinlincomycin，潔霉素），潔霉素）G抗菌譜抗菌譜：

11、G G+ +菌，菌，G G- -厭氧菌厭氧菌，是抗厭氧菌抗生素中較好的，是抗厭氧菌抗生素中較好的， 對對G G- -需氧菌無效需氧菌無效G機制機制：作用于細菌核糖體：作用于細菌核糖體50S50S亞基，抑制肽鏈延長，亞基，抑制肽鏈延長， 影響蛋白質(zhì)合成影響蛋白質(zhì)合成G與大環(huán)內(nèi)酯類交叉耐藥，不宜與紅霉素合用與大環(huán)內(nèi)酯類交叉耐藥，不宜與紅霉素合用G用于用于敏感菌所致呼吸道、膽道感染及敗血癥等，對敏感菌所致呼吸道、膽道感染及敗血癥等，對慢性骨髓慢性骨髓炎、尤以凝固酶陽性的葡萄球菌所致慢性骨髓炎炎、尤以凝固酶陽性的葡萄球菌所致慢性骨髓炎療效更佳；療效更佳；也用于厭氧菌感染；外用治療也用于厭氧菌感染；外用

12、治療G G+ +菌引起的化膿性感染菌引起的化膿性感染林可霉素林可霉素G體內(nèi)過程：體內(nèi)過程：口服吸收差，生物利用度低；分布廣，骨組織口服吸收差，生物利用度低；分布廣，骨組織中濃度最高，能透過胎盤屏障，不能通過血腦屏障；中濃度最高，能透過胎盤屏障，不能通過血腦屏障；G不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)和菌群失調(diào)；長期大量應(yīng)用出現(xiàn)二和菌群失調(diào)；長期大量應(yīng)用出現(xiàn)二重感染，可用萬古霉素或去甲萬古霉素與甲硝唑治療，偶重感染，可用萬古霉素或去甲萬古霉素與甲硝唑治療，偶見見過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)和和肝功能異常、黃疸肝功能異常、黃疸等等G注意：注意：禁止靜脈直接推注，禁用于孕婦，新生兒，哺乳期禁止靜脈直接推注，

13、禁用于孕婦，新生兒，哺乳期婦女；慎用于深部真菌感染、糖尿病、免疫功能低下、惡婦女；慎用于深部真菌感染、糖尿病、免疫功能低下、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者及肝功能不良患者性腫瘤轉(zhuǎn)移者及肝功能不良患者克林霉素（克林霉素（clindamycin）G抗菌機制與抗菌譜與林可霉素相同，交叉耐藥抗菌機制與抗菌譜與林可霉素相同，交叉耐藥G抗菌活性強，對厭氧菌作用尤為突出抗菌活性強，對厭氧菌作用尤為突出G是治療是治療金黃色葡萄球菌骨髓炎金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥的首選藥G不良反應(yīng)較林可霉素輕，長期應(yīng)用可發(fā)生假膜性腸炎，不良反應(yīng)較林可霉素輕，長期應(yīng)用可發(fā)生假膜性腸炎，禁忌癥同林可霉素禁忌癥同林可霉素G不宜與紅霉素合用不宜與紅

14、霉素合用三、萬古霉素及去甲萬古霉素三、萬古霉素及去甲萬古霉素速效殺菌劑速效殺菌劑萬古霉素（萬古霉素（vancomycinvancomycin）Z機制：作用于細菌細胞壁，與黏肽側(cè)鏈結(jié)合形成機制：作用于細菌細胞壁，與黏肽側(cè)鏈結(jié)合形成復(fù)合物，阻礙胞壁蛋白質(zhì)合成，抑制細胞壁形復(fù)合物，阻礙胞壁蛋白質(zhì)合成，抑制細胞壁形成成速效繁殖期殺菌劑速效繁殖期殺菌劑Z對對G G+ +菌抗菌活性強，體內(nèi)外均不易產(chǎn)生耐藥性；菌抗菌活性強，體內(nèi)外均不易產(chǎn)生耐藥性；除對奈瑟菌屬可能敏感外，其他除對奈瑟菌屬可能敏感外，其他G G- -菌、結(jié)核桿菌菌、結(jié)核桿菌和真菌均耐藥和真菌均耐藥萬古霉素萬古霉素Z不作常規(guī)使用不作常規(guī)使用 僅

15、用于嚴重僅用于嚴重G G+ +球菌，球菌，尤其尤其 MRSAMRSA，MRSEMRSE、腸球、腸球菌感染；口服預(yù)防白血病全身感染；偽膜性腸炎菌感染；口服預(yù)防白血病全身感染；偽膜性腸炎Z毒性大：耳毒性，腎毒性，毒性大：耳毒性，腎毒性，過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)，以及粒細，以及粒細胞、血小板減少；腎功能不全、老年人、新生兒胞、血小板減少；腎功能不全、老年人、新生兒與早產(chǎn)兒禁用與早產(chǎn)兒禁用Z禁止：與堿性溶液配伍，與重金屬接觸；與具有禁止：與堿性溶液配伍，與重金屬接觸；與具有耳、腎毒性的藥物（利尿藥、氨基苷類、多黏菌耳、腎毒性的藥物（利尿藥、氨基苷類、多黏菌素類）合用素類）合用快速靜注萬古霉素時，出現(xiàn)極度快速靜注萬古霉素時，出現(xiàn)極度皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹、心動皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹、心動過速和低血壓等特征性癥狀，稱過速和低血壓等特征性癥狀，稱為為“紅人綜合征紅人綜合征”1.1.林可霉素類主要作用于林可霉素類主要作用于 G G+ +菌對菌對 G G- -桿菌無效桿菌無效 2.2.林可霉素類的抗菌機理：與紅霉素相同林可霉素類的抗菌機理：與紅霉素相同3.3.林可霉素類主要特點：骨