1、目錄1、水泥取樣2、砂取樣3、碎石取樣4、混凝土速凝劑取樣5、混凝土用水取樣6、噴射混凝土試塊取樣7、混凝土試塊取樣8、砂漿試塊取樣9、磚、砌塊取樣10、防水材料取樣11、錨桿取樣12、混凝土用鋼筋取樣13、錨索取樣14、錨固劑取樣見證取樣記錄表SMJZ/QA.04、7.126工程名稱： 編號：樣品名稱水泥取樣地點取樣部位水泥堆放地不同部位共20個采樣點取樣數量12kg取樣日期見證記錄: 年 月 日在工地倉庫同一編號的水泥（20袋）中采集樣品20個，共計12kg，裝袋封口送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：

2、樣品名稱砂取樣地點工地料場取樣部位砂子堆放地上、中、下不同部位取樣數量40kg取樣日期見證記錄: 年 月 日在工地料場砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量樣品8份，每份樣品為5kg，共采集樣品40kg攪合均勻，裝樣封口送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱碎石取樣地點工地料場取樣部位碎石堆放地分上、中、下不同部位取樣取樣數量80kg取樣日期見證記錄: 年 月 日在工地料場碎石堆放地分上、中、下不同部位抽取等量樣品8份，每份樣品為10kg，共采集樣品80kg攪合均勻，裝樣封口送至山西安信建設工程檢測有

3、限公司進行檢驗。 取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱混凝土速凝劑取樣地點工地倉庫取樣部位速凝劑堆放地分上、中、下及四周取樣取樣數量4000g取樣日期見證記錄: 年 月 日在工地倉庫速凝劑堆放地分上、中、下及四周不同部位16個點抽取等量樣品16份，每份樣品為250g，共采集樣品4000g混合均勻，裝樣封口送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱混凝土用水取樣地點井底水倉取樣部位水倉抽取取樣數量5kg取樣日期見證記錄: 年 月 日在西區水源地抽取樣品，

4、取樣5kg，裝瓶封口送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱噴射混凝土試塊取樣地點西區輔助運輸巷取樣部位巷道200250m段取樣數量一組三塊取樣日期見證記錄: 年 月 日在西區輔助運輸巷200250m段噴漿成巷過程中隨意抽取，向模具內噴漿制成試塊（共一組三塊，規格100×100×100mm），在井下同等條件下標準養護28天后，送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱混凝土試塊取樣地點西區輔助運

5、輸巷取樣部位50100m段取樣數量一組三塊取樣日期見證記錄: 年 月 日在西區輔助運輸巷5010m段地坪及水溝工程施工過程中，從拌好的成品料中隨意抽取，在模具內制成試塊（共一組三塊，規格150×150×150mm），在井下同等條件下標準養護28天后，送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱砂漿取樣地點回風巷風橋工程取樣部位風橋砌墻取樣數量一組3塊取樣日期見證記錄: 年 月 日在回風巷風橋工程施工過程中，從拌好的成品料中隨意抽取，在模具內制成試塊（抗壓試驗：一組三塊；抗折試驗:一組六塊

6、；規格150×150×600mm；抗滲試驗：每組6塊，規格頂直徑175mm，底直徑185mm，高150mm），在井下同等條件下標準養護28天后，送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱磚、砌塊取樣地點回風巷風橋取樣部位工地料場取樣數量磚15塊、砌塊5塊取樣日期見證記錄:年 月 日在回風巷風橋工程施工過程中，從工地堆料場磚（或砌塊）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取磚塊15塊（代表批量3.515萬塊）（或砌塊5塊，代表批量10萬塊），封樣，送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣

7、人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱防水材料取樣地點工地倉庫取樣部位取樣數量1000mm取樣日期見證記錄:年 月 日在3#樓工程施工過程中，從工地倉庫卷材堆放地不同部位隨機抽取樣品 卷（要求：總量大于1000卷時取5卷，總量5001000卷時取4卷，總量100500卷時取3卷，總量小于100卷時取2卷），去掉300mm端頭后取樣封扎，送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱錨桿取樣地點取樣部位隨機取樣取樣數量3套取樣日期見證記錄:年 月 日在回風巷工程施

8、工過程中，在工地倉庫錨桿堆放地從上、中、下不同部位抽取錨桿3根及隨機抽取部件進行配套，扎捆封樣，送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱混凝土用鋼筋取樣地點取樣部位隨機取樣取樣數量2根取樣日期見證記錄: 年 月 日在3#樓施工過程中，在工地鋼筋材料堆放地隨機抽取樣品2根，按規定切取樣品（要求：試樣長度，試樣直徑在6.520mm時，抗拉200400mm；彎曲250mm。試樣直徑大于2232mm時，抗拉350450mm；彎曲300mm；盤圓鋼筋去掉1m以上的端頭后截取），扎捆封樣，送至山西安信建設工程檢測有

9、限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱錨索取樣地點取樣部位隨機取樣取樣數量2根取樣日期見證記錄: 年 月 日在西回風巷施工過程中，在工地錨索料堆放地隨機抽取樣品2根，按規定切取1m樣品，扎捆封樣，送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、印章：填制日期：備注見證取樣記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱錨固劑取樣地點工地倉庫取樣部位隨機抽樣取樣數量3根取樣日期見證記錄: 年 月 日在工地倉庫錨固劑堆放地分上、中、下不同部位抽箱取樣3根，裝袋封口，送至山西安信建設工程檢測有限公司進行檢驗。取樣人簽字、印章：見證人簽字、