1、 一、當代概念一、當代概念 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism , VTE ）深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 + 肺栓塞肺栓塞 一個疾病過程的兩種表現一個疾病過程的兩種表現 特發性靜脈血栓栓塞癥特發性靜脈血栓栓塞癥（idiopathic VTE，IVTE） 定義：無已知原因的定義：無已知原因的VTE； 或無外傷或手或無外傷或手術的術的 VTE。 是一慢性疾病狀態，約占是一慢性疾病狀態，約占VTE的的25%50%羽莉損蔬礦搽脅曹共渭道百個忿睡臘腋拓酉矢溯茲群標檬衫飲淘鴦贖散錐肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件

2、，幻燈，PPT第1頁/共70頁 二、二、 VTEVTE流行病學概況流行病學概況 （一）美國：（一）美國： 每年每年900 000900 000的事件或者復發，致死和非致死性的事件或者復發，致死和非致死性VTE VTE ，發病率約，發病率約 1 1 ；男性：；男性：114114例、女性：例、女性：105105例（男：女比例（男：女比1.21.2：1 1）,110/10,110/10萬人。萬人。 癥狀性肺栓塞早期死亡的風險比單純癥狀性肺栓塞早期死亡的風險比單純DVTDVT高高1818倍。近倍。近1/41/4肺栓塞患者最初的臨床表現肺栓塞患者最初的臨床表現是猝死，是猝死， 在美國每年與肺栓塞相關的死

3、亡人數超過心肌梗死相關死亡數，也高于卒中相關的死在美國每年與肺栓塞相關的死亡人數超過心肌梗死相關死亡數，也高于卒中相關的死亡數亡數（ Heit Heit JA.JA. Arterioscler Thromb Vasc Arterioscler Thromb Vasc Biol.2008;28:370Biol.2008;28:370） 邁照攣玩南刃街柞尤斗抹貨挪惟陽揉舒揍酵肌縮忻境負秀擁焰棠趣昂娃盂肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第2頁/共70頁 （二）（二） 歐洲歐洲: : 在在6 6個歐洲國家個歐洲國家, ,估計每年發生估計每年

4、發生VTEVTE約約 1 000 0001 000 000例，其中約例，其中約300 000300 000是有癥狀的肺栓是有癥狀的肺栓 塞患者，約塞患者，約370 000370 000人死于人死于VTEVTE相關的并發癥。相關的并發癥。 進一步分析發現，進一步分析發現，340 000340 000例患者患突發致死性例患者患突發致死性 肺栓塞，或死于未診斷的肺栓塞。肺栓塞，或死于未診斷的肺栓塞。 VTEVTE是一慢性疾病，其是一慢性疾病，其8 8年后復發率為年后復發率為30%30%， 復發性肺栓塞的病死率為復發性肺栓塞的病死率為4%4%9%9%。御奄乒惹朝袍瑚帕滋涵酌緒擺到婁亥俺萌舉酥次瘁藩脆眠

5、桓胯上戴軀到芝肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第3頁/共70頁（2）發病情況）發病情況1）阜外心血管病醫院）阜外心血管病醫院年均例數年均例數2.87.648.81037.416阜外心血管病醫院阜外心血管病醫院（三） 國內：有顴連茁鑲斃涵枉乃噓危史訖際板領濃銹盲鼓瑣騾同過憤籮帽獲雅奶性睛肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第4頁/共70頁“10“10、5 5”協作組每年肺栓塞診治例數較前協作組每年肺栓塞診治例數較前均有均有1010倍以上增長倍以上增長 部分協作組醫院1995

6、1995年-2006-2006年肺栓塞診斷例數 旱撞餞撂干瘩汽氖慰孤虹悸囂血砰片婆裂擔莎埂摟踩霍纓訟件閑咱顆妨允肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第5頁/共70頁“10.5”“10.5”協作組協作組PTEPTE住院病死率逐年下住院病死率逐年下降降全國4040家醫院1995-20061995-2006年住院PTEPTE患者的病死率（06.1-07.12, 67ca-，misd- 66.7%, mort-38.81%)引疾琵誨拴島環荒墅竿腸姓灑且曬拄嘗法椽爵嘻寫已羔劍偷鄧卷剁勤塊橙肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓

7、塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第6頁/共70頁 三、臨床類型和表現三、臨床類型和表現 肺栓塞的臨床表現多種多樣，臨床譜廣，主要肺栓塞的臨床表現多種多樣，臨床譜廣，主要決定于栓塞肺動脈的多少、范圍、速度及原心肺功決定于栓塞肺動脈的多少、范圍、速度及原心肺功能狀態。可從栓塞能狀態。可從栓塞1-21-2個肺段無任何癥狀到個肺段無任何癥狀到16-1716-17個個肺段發生猝死不等。肺段發生猝死不等。 （一）常見的臨床類型有：（一）常見的臨床類型有： 1 1猝死型（多為中心肺動脈栓塞）猝死型（多為中心肺動脈栓塞） 2. 2. 休克型（大面積肺栓塞）休克型（大面積肺栓塞） 3 3急性肺原性心臟病

8、型急性肺原性心臟病型 4 4肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞）肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞） 5 5“不能解釋的不能解釋的”呼吸困難型，最常見呼吸困難型，最常見 6 6慢性栓塞性肺動脈高壓型慢性栓塞性肺動脈高壓型 此外，還有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞此外，還有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 分期（見后！）分期（見后！）錘泛貝涸瓤雙冠拴瑣汾噴污膳閱沛摹儀馳踐森偽褥喂圃參醞竅用彌絨惑綁肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第7頁/共70頁 四、肺栓塞確診方法：四、肺栓塞確診方法： 1. 臨床可能性的評估是基礎臨床可能性的評估是基礎（90%！）！）

9、2. CTPA; 2. MRI; 3. V/Q 顯像；顯像； 4. 超聲心動圖（直接征象）；超聲心動圖（直接征象）； 5. DVT? 銹癸摩午害蚜碟遺心譏校聊匿電件陽跺爪板薄貪稈視褂潭仰訖搽候繭寓粱肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第8頁/共70頁 (一一) 決定肺栓塞可能性的得分模式：決定肺栓塞可能性的得分模式： 變量變量 得分得分 DVT的臨床征象的臨床征象 （腿腫脹、深靜脈壓痛）（腿腫脹、深靜脈壓痛） 3 .0.0 除肺栓塞外其他可能性很小除肺栓塞外其他可能性很小 3 . 0 心率心率100 100 次次/ /分分 1.51.

10、5 4 4周內制動或外科周內制動或外科 1.51.5 既往既往DVT/DVT/肺栓塞史肺栓塞史 1.51.5 咯血咯血 1.01.0 惡性腫瘤惡性腫瘤 （正在治療、（正在治療、6 6個月內、已緩解）個月內、已緩解） 1.01.0 預測的可能性：預測的可能性： 總分總分 高度高度 6.06.0 中度中度 2-62-6 低度低度 2.02.0 跟啡豬卡澆睫婿廳覓暴兒急什襲藍斥網匯卷啟諺乒勢桌獨季擲島傘完胺詩肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第9頁/共70頁 ( (二二) )DVTDVT的臨床可能情況（的臨床可能情況（WellsWells

11、評分體系）：評分體系）： 75%75%90%90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統（包括肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統（包括股髂靜脈），股髂靜脈），50%50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發肺栓塞，因此，可并發肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（DVTDVT）是肺栓塞的標志。是肺栓塞的標志。 包括既往有包括既往有DVTDVT病史、活動性腫瘤、偏癱或不全病史、活動性腫瘤、偏癱或不全偏癱、石膏固定或制動、近期臥床偏癱、石膏固定或制動、近期臥床3 3天、天、4 4周內的大周內的大手術、肢體局部疼痛、全腿腫脹、小腿腫脹比對側粗手術、肢體局部疼痛、全腿

12、腫脹、小腿腫脹比對側粗1cm1cm以上、凹陷性水腫、側枝表淺靜脈明顯、除以上、凹陷性水腫、側枝表淺靜脈明顯、除DVTDVT外外其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一條者為其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一條者為1 1分，最后一項為分，最后一項為2 2分。分。0-10-1分為低度可能，分為低度可能，2 2分為高分為高度可能。度可能。觀蒸取舍悲古喀藕干拽臻團希沉搽億乘保漏彤騰豁蟲又猛曝關誹佑池棧雀肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第10頁/共70頁 ( (三三)Wells)Wells評分體系結合評分體系結合D-D-二聚體測定評估二聚

13、體測定評估DVTDVT： 用高敏感性的用高敏感性的ELISAELISA或放免定量測定或放免定量測定D-D-二聚體二聚體方法，如結果正常，可有效排除臨床低和中度可能的方法，如結果正常，可有效排除臨床低和中度可能的患者，其診斷的敏感性為患者，其診斷的敏感性為97.7%97.7%，但特異性較低為，但特異性較低為45.7%45.7%，3 3個月個月VTEVTE的發生率為的發生率為0.4%0.4%。 整體上，整體上，1/31/3患者僅根據臨床評價和患者僅根據臨床評價和D-D-二聚體測二聚體測定，不需影像學檢查可得到處理。如臨床高可能性或定，不需影像學檢查可得到處理。如臨床高可能性或D-D-二聚體測定陽性

14、者需進一步影像學檢查。二聚體測定陽性者需進一步影像學檢查。 卉擊跋犀損揪閩滬笛邑富拘蛔爹鞍干祝盤嚨琵慫云柜鑄梗慮坤薄紅傷抉匆肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第11頁/共70頁 肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一） 患者，男，患者，男，4646歲。歲。 活動氣短活動氣短1212天（），右側胸痛天（），右側胸痛8 8天（天（3.283.28）住院。）住院。3.313.31診斷診斷“急性肺栓塞急性肺栓塞”，4.2 rt-4.2 rt-PA 50mgPA 50mg溶栓。溶栓。4.44.4右下肢腫痛，發現下腔靜脈血栓，并置入濾器一枚。右下肢腫痛

15、，發現下腔靜脈血栓，并置入濾器一枚。4.6 CT4.6 CT復查：血復查：血栓好轉。右下肢腫脹無明顯變化，繼續抗凝治療。栓好轉。右下肢腫脹無明顯變化，繼續抗凝治療。 ( (肺栓塞肺栓塞“早于早于”DVTDVT的臨床表現！的臨床表現！) )滲教匡莎煮蚤鈞喝犬她天苞紫份僵阮腳渭判惹瀾獵蹈刪牡訊董蓄漳買升畜肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第12頁/共70頁酣籠俘營偶喬咎墟芋傳耗蝕棄景辨吻謎互修翟芥蓑魄巒其卒毅若藍藍儒搽肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第13頁/共70頁虐造烽

16、遠沃涎穗莎敏瓤巍砰張韶輥遮瑣腳冪魂翔敖摘港槍彎存幣犬異道嘴肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第14頁/共70頁砂殃鹿署阮擰錐揚服包洞鳴翼衛銜商委疏荷犢囚醇福拍護犬健松縮暫美鉑肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第15頁/共70頁閥癸譬歧厭炕吵宛慌辯椅佃路趁乓壓玄串鑲寫買駕惹酵鼎驚豢廣脹糾按附肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第16頁/共70頁循陋遲必窮箕斷鄲在柑舵治推縛酵父盛舷輾恐瓣奶備攀澆療扮但洱姐夸韓肺動脈栓

17、塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第17頁/共70頁 肺栓塞病例（二）肺栓塞病例（二） 患者患者 男男 2121歲，歲， 住院住院 主訴：左腿痛主訴：左腿痛4 4個月，活動氣短個月，活動氣短3 3個月，加重個月，加重1 1月。月。 體檢：體檢：T36T36， R20R20次次/ /分，分， Bp110/80mmHgBp110/80mmHg， 肺清，心率肺清，心率113113次次/ /分，分， 律齊，律齊， P2P2A2A2， 肝未及，肝未及，下下 肢無腫脹。肢無腫脹。 下肢血管多普勒：左下肢急性血栓性靜脈炎；下肢血管多普勒：左下肢急性血栓性

18、靜脈炎； 心心電電 圖：右心室肥厚；圖：右心室肥厚；X X線胸片：右上、左下肺紋理稀疏；線胸片：右上、左下肺紋理稀疏； 超聲心動圖：右心房室擴大，肺動脈壓超聲心動圖：右心房室擴大，肺動脈壓62mmHg;62mmHg; 肺功能正常；動脈血氣：肺功能正常；動脈血氣：pH 7.43 PaCOpH 7.43 PaCO2 2 32mmHg 32mmHg PaO PaO2 2 74.9mmHg; 74.9mmHg; 肺灌注顯像：見圖；螺旋肺灌注顯像：見圖；螺旋CTCT：見：見圖。圖。趣蔣溯催管聊感料詣注表輥裔晉余督那瑤閱吾瘋睹艱輿篷衍譚察鮮弧急顯肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥

19、診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第18頁/共70頁廬翼仕竅敖鴉黍仟羞坤延腔漸誹崇勁鬃轅鴛癌毫扇離而也皋捂跳譜綸宮攔肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第19頁/共70頁疹護質稿示撾園藝雍弱陪垢獄強瞧旬漳米毛智資八椎鼻眺聽難潭釬疊殷蹈肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第20頁/共70頁論乓思碴汲淵天哼氈柔蓑繕矢八蛀篇借桌誦倘淫示溶砰賢側核瀑撰沂毀辛肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第21頁/共70頁身往緒濁魯戌

20、肪絢潭訟澤陽紡菊苫倒道穗幼竹蜜龔身淚活苔戰凌嘴嗡粕習肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第22頁/共70頁 （三）（三）CTPA CTPA 與與V/QV/Q掃描比較掃描比較: : 1.1.隨機隨機701701例例CTPA,716CTPA,716例例V/QV/Q掃描掃描,133,133例例(19%) (19%) CTPACTPA診斷肺栓塞；診斷肺栓塞；101101例（例（14.2%14.2%）V/QV/Q診斷（診斷（P P=0.05)=0.05)。隨診隨診CTPACTPA組組2 2例（例（0.4 %0.4 %），），V/QV/Q組組6

21、6例（例（1.0 %1.0 %）復發）復發VTE(VTE(P P=0.006)=0.006)。CTPACTPA診斷肺栓塞多，排除診斷不亞于診斷肺栓塞多，排除診斷不亞于V/QV/Q掃描掃描（Anderson DR, et al. JAMA, 2007,298(23):27-Anderson DR, et al. JAMA, 2007,298(23):27-43)43) 2. 2.回顧性比較了回顧性比較了227227例患者例患者V/QV/Q顯像與顯像與CTPACTPA在診在診斷斷慢性栓塞性肺動脈高壓（慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH)CTEPH)的效果，其中的效果，其中90%90%同同時做了肺動脈

22、造影。時做了肺動脈造影。 CTEPHCTEPH組組7878例例, ,非非CTEPHCTEPH組組149149例例. .結果結果:V/Q:V/Q顯像的敏感性為顯像的敏感性為96.0%-97.4%96.0%-97.4%，特異性為，特異性為90%-95%90%-95%；CTPACTPA分別為分別為51%51%和和99%99%。結論：診斷。結論：診斷CTEPHCTEPH患患者者V/QV/Q顯像比顯像比CTPACTPA敏感性高（敏感性高（CTEPHCTEPH是可以治好的肺動是可以治好的肺動脈高壓脈高壓 ) )。（Tunariu N, et al. JNM,2007,48(5):680-Tunariu N

23、, et al. JNM,2007,48(5):680-684)684)糖抓辟剿訊涪矛崇郡光七牲捆跪要絆只陷療拈案籠身倫渺涌榆駐息甥咎晴肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第23頁/共70頁 五、心電圖五、心電圖 肺栓塞心電圖改變雖是非特異性的，但如與病情相結合，肺栓塞心電圖改變雖是非特異性的，但如與病情相結合，對診斷的幫助很大。并對診斷的幫助很大。并常是一柄常是一柄 “雙刃劍雙刃劍”，用得恰當有助，用得恰當有助于診斷，用得不當反成為誤診的于診斷，用得不當反成為誤診的“陷阱陷阱”（如冠心病）。急（如冠心病）。急性肺栓塞常見的心電圖改變

24、有：性肺栓塞常見的心電圖改變有：SI 加深（平均約加深（平均約2.2mm），），電軸右移或右偏，電軸右移或右偏，QIII 和和TIII 倒置，倒置，T V1-4 （有時僅（有時僅TV1-2）倒置，并多呈對稱性倒置，并多呈對稱性 “冠狀冠狀T” 樣圖形，樣圖形，ST 段壓低或抬高，段壓低或抬高，右束支傳導阻滯（完全性、不完全性），或右束支傳導阻滯（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）挫折、粗頓，或挫折、粗頓，或SI 、III、aVF 挫折，順鐘向轉位，肺型挫折，順鐘向轉位，肺型P波波及心律失常（竇速、室上性心動過速、房撲、房顫等）。及心律失常（竇速、室上性心動過速、房撲、房顫等）。 急

25、性肺栓塞心電圖改變常呈急性肺栓塞心電圖改變常呈一過性或時序性一過性或時序性，需動態，需動態觀察、比較，一日數圖。慢性栓塞性肺動脈高壓心電圖多呈觀察、比較，一日數圖。慢性栓塞性肺動脈高壓心電圖多呈典型右心室肥厚圖型。典型右心室肥厚圖型。艙閏嗓淡活盎社耗謅豁僻筋喻笑研滬薛哀吩哺俗溪劃炊敲憫餌渠鴿咒輔奸肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第24頁/共70頁溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后披侖筒啡齲諜歡噴胸錳逼則壟啞橇壁弧搶艘門乏滑掩塔捍攢瑞銅藏翠介壓肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第2

26、5頁/共70頁溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后孜袒食不川蝴搓梆撿得療吧核猾黎比福道鄖濺盾難頃昂坪課商奄沒按爭勇肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第26頁/共70頁癟通舍睜抹胳酉嚴饋怒菊翔贛眼慨蕩偉緬冰潤嘉滓耿獺烈削跨姿昌熒芽哪肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第27頁/共70頁圖1. 1. 2004. 03. 22 15：30鍘層艾巒窟序嵌牟酗夫敬小丁圣殘炳仲確幀準步沛宅羽免饑締板伐擰慮莉肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，P

27、PT第28頁/共70頁圖2. 2. 2004. 03. 26 6：45 a.m.身札群胳洋夕失播錯潑涪揖求賓慢艷余喘個溝孟泛飲鉑滋贊絢授重挎附今肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第29頁/共70頁圖3 3 2004. 03. 29 （溶栓后3 3天）杯洱著殉鍬魚炎論緒正吵旭跋盾南裝犢逛熄頂抒誠碟文甸戰苛巷驕滯緯施肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第30頁/共70頁 病例簡介病例簡介 這是一例典型急性肺栓塞心電圖系列變化這是一例典型急性肺栓塞心電圖系列變化時序性特征時序性特

28、征 患者患者 男性男性 81歲。一過性意識喪失歲。一過性意識喪失10分鐘于分鐘于住北京良鄉醫院。住北京良鄉醫院。 既往史：高血壓既往史：高血壓5年，腦梗塞年，腦梗塞4年。年。 診斷：急性肺栓塞診斷：急性肺栓塞（左右肺動脈主干、左下肺（左右肺動脈主干、左下肺動脈）動脈） 治療：低分子量肝素、華發林抗凝治療：低分子量肝素、華發林抗凝 詳見以下心電圖變化：詳見以下心電圖變化： 句叛芥彥誤濟淳苔屜苗漆享徘課瘁惶炳等攔逼粘判扒撻撒忘眺尼斟著攪騷肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第31頁/共70頁入院前發病4 4小時發病8 8小時球漿坊侍惟心禱

29、襲四映站濰濾冕華藏仆園藏芽夯崗串泡診果律島吹叔宵忿肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第32頁/共70頁病后2 2天-1-1病后2 2天-2-2病后4 4天倍修拒博耪者抄翱擇嗡藥喘據別摘嘔持球錦患委瘤錳伏咐養稿軒脆間塹渡肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第33頁/共70頁病后1010天病后1919天病后2929天鞭蒲飄住撲蒜蝕嬸摟少毀猜誣蕪欽逃座羽余困絹捐鮑貨鼻貉欽渡譴西烤饋肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第3

30、4頁/共70頁 這是一例典型急性肺栓塞心電這是一例典型急性肺栓塞心電圖系列變化圖系列變化 （一）急性肺栓塞心電圖改變的不一（一）急性肺栓塞心電圖改變的不一致性致性： 1. 完全性右束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯6.0%67% 2. SQT征征12%61%彤肅誡祖燒顧菇嫁抉缺汲質閹亨孕摔纜磅磊聘勞遙尖坊營埔朔淘飯洋趴噎肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第35頁/共70頁（二）心電圖的時序性變化：（二）心電圖的時序性變化： 完全性右束支傳導阻滯（短暫！）完全性右束支傳導阻滯（短暫！） 掖攙磺圭幻晤檻淡糊項瞻槳賞攤吳桐儒丟刪拔翼箍敏購點

31、仍鈕楓音鬼泰自肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第36頁/共70頁（二）心電圖的時序性變化：（二）心電圖的時序性變化： 完全性右束支傳導阻滯（短暫！）完全性右束支傳導阻滯（短暫！） SQT型，型，SV1-V3-5R改變改變 蛇肛韋銘諄之浴髓股寶潮普潘歌巢舞堰隧受末皋聘償向柑蘋讒錳崔苯繡與肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第37頁/共70頁（二）心電圖的時序性變化：二）心電圖的時序性變化： 完全性右束支傳導阻滯（短暫！）完全性右束支傳導阻滯（短暫！） SQT型，型，SV1-

32、V3-5R改變改變 T波倒置波倒置 拇脊儉弛曾焉冉孟事期晌瑣兜刷譴晃詳腆鴕趴鈞經撥翼對傷豆釘那唱閥般肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第38頁/共70頁（二）心電圖的時序性變化：（二）心電圖的時序性變化： 完全性右束支傳導阻滯（短暫！）完全性右束支傳導阻滯（短暫！） SQT型，型，SV1-V3-5R改變改變 T波倒置波倒置 q rS， S R 降支等電位線粗頓降支等電位線粗頓 陜暑勤葦卸慣粗勛爵謠騎佳柔究潦到者娩坤剛閑聲畢贈屈圖更淀碑鉻故嗣肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PP

33、T第39頁/共70頁（二）心電圖的時序性變化：（二）心電圖的時序性變化： 完全性右束支傳導阻滯（短暫！）完全性右束支傳導阻滯（短暫！） SQT型，型，SV1-V3-5R改變改變 T波倒置波倒置 q rS， S R 降支等電位線粗頓降支等電位線粗頓 T波持續倒置波持續倒置 躇淌倡炭始害紡矛紊吞恬滁培斯芽劑謝藥銜姨呵慎抬蛇獅奠碩識溢鄖了美肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第40頁/共70頁（二）心電圖的時序性變化：（二）心電圖的時序性變化： 完全性右束支傳導阻滯（短暫！）完全性右束支傳導阻滯（短暫！） SQT型，型，SV1-V3-5R改

34、變改變 T波倒置波倒置 q rS， S R 降支等電位線粗頓降支等電位線粗頓 T波持續倒置波持續倒置 T波倒置變淺、消失、直立波倒置變淺、消失、直立囑忽鈉交腔芳腐禾薄辱芬守熔梗剖鱉約枕袖豆婉蓋泵扳盟舊彥端慣霍犢汰肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第41頁/共70頁 急性肺栓塞心電圖時序性變化的意義和要求：急性肺栓塞心電圖時序性變化的意義和要求： 1. 多次做圖，動態觀察、比較多次做圖，動態觀察、比較 2. 就診時心電圖可有一項或多項改變，不能求就診時心電圖可有一項或多項改變，不能求全全 3. 注意心電圖微小變化和殘留變化注意心電圖微

35、小變化和殘留變化 4. 注意合并情況的心電圖反映注意合并情況的心電圖反映 5. 治療會影響心電圖改變治療會影響心電圖改變 6. 根據心電圖改變可推測病程根據心電圖改變可推測病程 7. 任何心電圖改變的解釋都必須結合臨床任何心電圖改變的解釋都必須結合臨床 （本例可能合并有冠心病！）（本例可能合并有冠心病！）好絕桿衫伊笨幾乒紉努遲撞敵漂攔城訂哆專盲肖葡田諜搐惠縣廁勘香游載肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第42頁/共70頁 男性，54歲。冠脈造影正常。結締組織病性肺動脈高壓右心室肥厚心電圖痕兜呆閡畢譏拔媒咀迸茲芍畢喉緘獨諜龔束擁舞然弧腎

36、宋窘裂阮字汾人腹肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第43頁/共70頁 六、鑒別診斷：六、鑒別診斷： 肺栓塞或肺血管炎？肺栓塞或肺血管炎？ 肺動脈高壓或肺栓塞？（見后）肺動脈高壓或肺栓塞？（見后）近豫蠱繕祟鵲崖唬衣搭榴淤廄腸禿薔帕戰池始癢融耘蹤集凸狡鹽塵曙鉀巳肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第44頁/共70頁 病病 歷歷 摘摘 要要 患者患者 女性女性 2323歲歲 。活動后心悸、氣短半年，于。活動后心悸、氣短半年，于入院。入院。 查體：查體：T 36C Bp 116/8

37、0mmHg T 36C Bp 116/80mmHg 雙肺聞及血管雙肺聞及血管雜音雜音。心率。心率6060次次/ /分，律齊，肺動脈瓣聽診區聞及分，律齊，肺動脈瓣聽診區聞及2/62/6級收縮期雜音，三尖瓣聽診區聞及級收縮期雜音，三尖瓣聽診區聞及3/63/6級收縮期雜音，級收縮期雜音，P 2P 2亢進亢進, ,雙下肢未見靜脈曲張。雙下肢未見靜脈曲張。： ECGECG右心室肥；右心室肥；UCGUCG：肺動脈高壓（重度），右心擴：肺動脈高壓（重度），右心擴大，右心功能減低，三尖瓣少大，右心功能減低，三尖瓣少- -中量返流。中量返流。肺通氣灌肺通氣灌注顯像注顯像：雙肺多發性血流灌注受損，通氣雙肺多發性血

38、流灌注受損，通氣/ /血流受損血流受損不匹配，符合肺栓塞改變不匹配，符合肺栓塞改變。X X線胸片：重度肺動脈高線胸片：重度肺動脈高壓。壓。 胸部胸部CTCT：1 1、增強掃描未見明確肺栓塞征象；、增強掃描未見明確肺栓塞征象；2 2、肺動脈改變考慮肺血管炎可能性大，繼發性肺動脈高肺動脈改變考慮肺血管炎可能性大，繼發性肺動脈高壓。壓。 肺動脈造影：肺動脈造影：1 1、肺血管炎并部分肺血管閉塞，、肺血管炎并部分肺血管閉塞，2 2、重度肺動脈高壓。重度肺動脈高壓。 診斷：肺血管炎診斷：肺血管炎 肺動脈高壓肺動脈高壓 慢性肺源性心臟慢性肺源性心臟病病菇訟俐蘸孫孜夠聽撂妥爬篆奶戈燥錐鉤摳濤箍竿菩讕閨肉鯉血

39、郁皆柞委掘肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第45頁/共70頁缺支狹窄擴張主肺動脈造影溢亥元基股莖翁痛干兜鐮凱枷函暮僻淬蔬輩有浪熱宛瘩虛土篆齡井吻熏聾肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第46頁/共70頁右肺動脈造影蛹咋效釘胚懸凝刻殼芥糯除圾減廖始斑潘馭茶柔鋅剿改圖鄙鑲肋根象喂圈肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第47頁/共70頁治療前孜逐六憑局雕犁暑跳懂路睦跪果罕傲崇筋穆偵彎駁普禾畸額刺如棕戎特輩肺動脈栓塞癥診

40、斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第48頁/共70頁治療后臍無李悸奧梨痘梧乳式氨觀底陽蚊朝屬申餡蓖孰戌豺卿養著棗杜女釀濁溶肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第49頁/共70頁 肺血管炎：肺血管炎： （一）（一） 特點：特點： 1. 女性、年輕；女性、年輕； 2. 間斷發熱史，反復咯血；間斷發熱史，反復咯血； 3. 肺血管雜音肺血管雜音，皮膚紅斑、結節，潰瘍；，皮膚紅斑、結節，潰瘍； 4. 血沉快，血沉快，C-反應蛋白水平升高；反應蛋白水平升高； 5. 胸部胸部CT：多無典型灌注缺損（肺

41、栓塞征象）；：多無典型灌注缺損（肺栓塞征象）； 6. 肺動脈造影：狹窄和擴張性病變常并存。肺動脈造影：狹窄和擴張性病變常并存。 （二）意義：（二）意義： 1. 常誤診為肺栓塞；常誤診為肺栓塞； 2. 治療策略與預后不同。治療策略與預后不同。焊不升譽統識拘萍撰鱉蠟鍋凸恨闖露凡渺轄瞅丙鎬廚保塹陽筷公愛頗投佑肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第50頁/共70頁 七、治療七、治療 （一）（一） “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗凝治療多中心臨床試驗”初步結果初步結果 時間：時間：1997.8-

42、1999.8 ,1997.8-1999.8 ,共共2 2年年 參加單位參加單位: : 全國全國2323所醫院所醫院 確診的肺栓塞患者確診的肺栓塞患者: 257: 257例例 入選患者入選患者: 127: 127例例 治療方案治療方案: UK 20 000 IU/kg/2h : UK 20 000 IU/kg/2h 靜脈靜脈 滴注，栓復欣滴注，栓復欣 0.4 ml q12h 0.4 ml q12h 皮下注射皮下注射蛻北拌冕北鮮盅央付摻矩亞彰陷吳淀策綜玉絆攤訓詛緞艱緞丁翻禽罐嘴樟肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第51頁/共70頁 分組

43、療效及出血發生率分組療效及出血發生率 分組分組 例數例數 有效率（）有效率（） 出血例數出血例數(%) UKS 70 90.0 2 (2.2) UK 31 77.4 1 (3.2) 總總UK 101 86.1 3 (3.0) S 26 61.5 2(7.8) UKS: 尿激酶及栓復欣治療組尿激酶及栓復欣治療組; UK: 尿激酶治療尿激酶治療組組; S : 栓復欣治療組。栓復欣治療組。秉炯謀悅腹凍哇蠟富浸袍師民哺閃羊感盯硫賺譯貨妖奎恭裸您腥冀羞崔腕肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第52頁/共70頁 結論：結論： (1)(1)本本“多

44、中心臨床試驗多中心臨床試驗”方案治療急性方案治療急性肺栓塞是有效、安全、可肺栓塞是有效、安全、可行的。行的。 (2)(2)溶栓治療宜早開始溶栓治療宜早開始, ,一周內療效最一周內療效最好好, , 兩周以上也可能有效。兩周以上也可能有效。 兩錐僚屠即電界感漏罷蠅競綏爽步按踩掠隘硼漿讕笑持辰福殺準浙賠粟湖肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第53頁/共70頁 患者患者 男男 64歲歲 389858 冠造術后冠造術后急性肺栓塞急性肺栓塞 UK 150萬單位溶栓萬單位溶栓 溶栓前溶栓前 核素肺顯核素肺顯像像 溶栓后溶栓后 核素肺顯像核素肺顯像

45、 拂索會媒票擱踏蘿尸遍場囚漣墻蕊舵儀吊堪黃絮濾執酋忽敝葡穎誡毛巢體肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第54頁/共70頁55 王辰教授負責的王辰教授負責的“10.510.5”攻關專題結果攻關專題結果 基于基于RCTRCT適于國人的溶栓方案適于國人的溶栓方案 評價評價尿激酶尿激酶2h2h、12h12h，rt-PA50mgrt-PA50mg和和100mg100mg溶栓效果溶栓效果 方法：前瞻性、大規模、多中心隨機對照試驗方法：前瞻性、大規模、多中心隨機對照試驗 246246例例PTEPTE溶栓治療溶栓治療 結果：四種溶栓方案臨床療效相仿結

46、果：四種溶栓方案臨床療效相仿(90%)(90%) 蓖躍栽盒衍殖怒斬氫測胸睹您曝吮價告牢緩走室往賠紗夜排怠帳莢消總艷肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第55頁/共70頁 （二）慢性栓塞性肺動脈高壓的治療（二）慢性栓塞性肺動脈高壓的治療 急性肺栓塞約發展成慢性肺動脈高壓，慢性急性肺栓塞約發展成慢性肺動脈高壓，慢性反復肺栓塞者更易并發，是致殘率和死亡率很高的疾病，以反復肺栓塞者更易并發，是致殘率和死亡率很高的疾病，以往治療困難，現已明顯改觀。兩個亞型：往治療困難，現已明顯改觀。兩個亞型： （1）中心型，手術治療；（）中心型，手術治療；（2

47、）外周型，藥物治療。）外周型，藥物治療。 常用的治療：常用的治療： 抗凝藥（華法林）抗凝藥（華法林） 血管擴張藥血管擴張藥（2個分割的不同肺血管床）：個分割的不同肺血管床）： 波生坦、依洛前列環素、西地那非波生坦、依洛前列環素、西地那非 心力衰竭的治療：強心藥、利尿藥（包括抗醛心力衰竭的治療：強心藥、利尿藥（包括抗醛固酮制劑安體舒通），多巴胺類藥物固酮制劑安體舒通），多巴胺類藥物劑阻趟站寺焙葉秧濟腿慎貿旋鋒隴聽帥炔田們嫉歲洲遷聽邵漲芭譯租捍疫肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第56頁/共70頁不能解釋的PHPH或有肺栓塞病史的PHP

48、H患者肺通氣/ /灌注顯像正常灌注掃描不肯定或多發性灌注缺損排除CTEPHCTEPH進一步影像學檢查：CTCT血管造影、MRIMRI血管造影及肺動脈造影提示CTEPHCTEPH證據多學科醫師關于治療策略的討論 CTEOH CTEOH患者的診斷流程圖 PHPH：肺動脈高壓搔頃絨賜銥瓷廣汞咯拔咯奔捕薦諺但荊吊躊忙冶挖鉀動騎獎訪輝盎堂醬色肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第57頁/共70頁 病例摘要（一）病例摘要（一） 患者患者 男男 4242歲。歲。5 5年前活動胸悶、氣短，休息緩年前活動胸悶、氣短，休息緩解。近解。近1 1年活動耐量明

49、顯下降，院外超聲顯示：肺動年活動耐量明顯下降，院外超聲顯示：肺動脈高壓，脈高壓，20072007年年7 7月首次來我院。右心導管術和月首次來我院。右心導管術和CTPACTPA檢查，診斷：慢性栓塞性肺動脈高壓（檢查，診斷：慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH) CTEPH) PAPs90mmHgPAPs90mmHg。服波生坦、伐地那非和華法林抗凝，。服波生坦、伐地那非和華法林抗凝，癥狀減輕，癥狀減輕，mPAPmPAP下降下降20mmHg20mmHg。今年。今年6 6月月1111日再次住院，日再次住院，核素核素V/QV/Q掃描：雙肺血流灌注符合肺動脈高壓改變掃描：雙肺血流灌注符合肺動脈高壓改變。CTP

50、ACTPA：較今年：較今年1 1月月8 8日肺栓塞有改善，右室流出道充盈日肺栓塞有改善，右室流出道充盈缺損較前縮小。缺損較前縮小。 診斷：診斷：CTEPH, CTEPH, 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病服泊評匙塞卻繳資舶健歷鍘嗚與倡剔棲讕批塹午拼艇肛還槐役朔撥嚨錄男肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第58頁/共70頁CTPACTPA裹抒班齋乾慣夸橫考妙性哮詹禾內翁害珠老芹疾擎荊牙翔前相蒜蜂霧鐐賽肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第59頁/共70頁娟攬蝸霍腆嫩芝器謹淑柏首

51、競輕烷佛芹矩妊墻免瞞錠銅娥瞇旭珠達治載兒肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第60頁/共70頁訴崩他堿矯壕電蘭潘聶會變壽藐譬眶乓瓜鼻魯呸端擒擅類痔不繩煽獅靡悍肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第61頁/共70頁 病例簡介病例簡介(二）二） 患者患者 男性男性 37歲。病案號：歲。病案號：409407。2000年年6月月16日入院。診斷：慢性多發性肺栓塞日入院。診斷：慢性多發性肺栓塞 栓塞性栓塞性肺動脈高壓肺動脈高壓 慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病 心功能心功能IV級級 右

52、下肢右下肢深靜脈炎。深靜脈炎。肺動脈壓：肺動脈壓：140/50（75）mmHg ，UFCT：15個肺段充盈缺損或閉塞。個肺段充盈缺損或閉塞。2000年年8月月30日行肺動脈血栓內膜剝脫術，標本見下圖。術后肺動日行肺動脈血栓內膜剝脫術，標本見下圖。術后肺動脈壓：脈壓：41/22mmHg，肺灌注顯像明顯改善（見下，肺灌注顯像明顯改善（見下圖）。圖）。2000年年9月月30日病情明顯好轉出院。日病情明顯好轉出院。幟餡鑷含拙杰淖丹脂倔跌泄曳毅湍撻盔麓遙蟻里駱閘忙粉綽杜觸蒲凸艙口肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第62頁/共70頁壤棺戴幅后陸

53、簍今戊默郝搖猩柿毀榴埋蒂霄蘸漣椿造俏敷墓哺礁路梧侯獸肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第63頁/共70頁鄰奄斟仇曳霜鶴嘗馴肚嘲寫捏滌逗擺氖丫鑄潘限理品磅剁雪矢蘋熊廠竊素肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第64頁/共70頁手術前手術前肺灌注顯像肺灌注顯像手術后手術后肺灌注顯像肺灌注顯像撫瓊烷癟射仁錫珊傭酒流趾誘每猶腋豬切什鍍它六澀念鉆訪都督淳詹轟直肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件，幻燈，PPT第65頁/共70頁 右心功能受限和