1、三級醫師查房規范為確保醫療服務質量和醫療安全，抓好醫療環節質量，切實落實三級醫師查房制度，結合我院具體情況，制訂本實施細則。一、三級醫師查房職責權限：通過三級醫師查房以實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責權限。（一）主任（副主任）醫師的職責權限：1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。2、貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。3、總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。4、督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫

2、療安全防范。5、按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。（二）主治醫師（或經治醫師組組長）查房的職責權限：1、對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。2、在本組范圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。3、加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防范。4、實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。5、通

3、過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。（三）住院醫師查房的職責權限：1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫矚。3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。4、通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫師查房要求：（一）實現三級醫師查房的整

4、體職能：l、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。4、層層技術把關，醫療安全防范職能。5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。6、通過技術指導，“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。7、住院醫師技術考核職能。（二）查房頻次：主任（副主任）醫師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情

5、況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務科。（三）參加人員：1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各經治醫師組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、護士長。2、全院性示范查房（含會診），由業務院長、醫務科確定參加范圍。（四）查房紀律和注意事項：1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。2、主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫師主治醫

6、師住院醫師護士長進修醫師實習生（2）查房位置圖：三級醫師查房位置圖：右側 左側   床 頭主查者 匯報者高 職 總住院高 職 中 職高 職 初 職高 職 護士長 3、按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6、查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。（五）查房程序和標準：l、主任（副主任）醫師查房：應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。（1）背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（

7、印象）和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：病歷陳述符合病歷規范；病情觀察周密，體征判斷準確；臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。（2）查：進行五項檢查：詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；檢查病歷質量；檢查診療方案及醫囑執行情況；檢查醫護人員“三基”水平；查詢病人對療效的感受和意見。（3）問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；科主任對下

8、級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。（4）講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；結合具體病例講解國內外醫學進展；結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。（5）解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。2、主治醫師（經治醫師組組長）查房：按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。（1）驗：結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補

9、充；對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。（2）查：查看檢驗、檢診報告；檢查病歷質量；檢查診療計劃及醫囑執行情況；查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；查詢病人對療效的意見。（3）問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示，進行解答。（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：該病例特點、診斷和治療依據的分析；對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。（5）定：根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，

10、上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。3、住院醫師查房：按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。（l）檢：對新入院病例進行規范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥

11、狀的出現及體征的改變等。（3）問：針對病例在診療進程中的問題：詳細詢問病例病史，不遺漏項目；及時向上級醫師提問請示；詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。（4）聽：認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。（5）記從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，新入院患者應連續記錄三天（含首次記錄），對病情穩定的患者，至少3

12、天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行）。（六）查房檢測與評價：1、檢測方法：采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：查房頻次與考勤；查房紀律；“背”、“查”、“問”、“講，“解”水平。2、檢測標準：（1）檢查水平：A背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B有一項檢查缺少或不充分。C缺少兩項檢查或不充分。D有三項或三項以上未檢查或不充分。（2）“問”與“講”水平：A雙向問答六項要求全面到位。B六項要求中有一項缺少或不充分。C有23項缺少或不充分。D4項或4頊以上缺少或不充分。（3）

13、堅持查房頻次和考勤：A按頻次要求準時全勤查房。B達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。C根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。D查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律：A查房紀律六項要求全面到位。B六項要求中有一項不到位。C有23項不到位。D4項或4項以上不到位。3、院級檢測：（1）醫院每月組織12次院級示范性大查房檢查，分內外系統在各臨床科室輪流進行，保證每個臨床科室每年輪到一次。（2）院級示范性大查房參加人員：院級領導、院級質量管理人員、相關專家、所檢科室正副主任、經治醫師組成員（主治醫師、住院醫師）、護士長、科內實習醫師、進修醫師

14、。（3）測評：由院級領導及參加大查房的院級質量管理人員、相關專家共同檢測評分。（4）測評方法和檢測標準同上。主任醫師(含副主任醫師)查房考核評分細則1、查房紀律和注意事項(分值10分)(1)三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。(2)主任醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。(2分)(3)按規定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內。(2分)(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。(2分)(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交

15、頭接耳或高聲喧嘩。(2分) (6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫療制度(如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫生辦公室進行等)。(2分)2、查房程序和評分標準(分值90分)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。(1)背（分值10分，每小點2分）：主任醫師帶領科室人員查房時，住院醫師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標準:病歷陳述符合病歷書寫的規范要求;病情觀察周密，體征判斷較準確;臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范;主動報告自我檢控存在的問

16、題及診治難點、疑點;上級醫師補充意見.（2）查（分值20分，每小點4分）：主任醫師進行五項檢查:詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;檢查病歷質量；檢查診療方案及醫囑執行情況;檢查醫護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;查詢病人對療效的感受和意見。 （3）問（分值20分）：結合所查病例由主任和下級醫師進行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標準要求，即：針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師回答(8分);針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯(6分)；科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答(6分)。 （4）講（分值30分）：主任醫

17、師要結合所查病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：結合病例進行分析(即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據分析（15分);結合所查病例講解國內外醫學進展，包括相關循證資料（5分）;結合所查病例的病歷書寫質量、對病例的療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評（10分）。 （5）解（分值10分,每小點5分）：主任醫師要解決下級醫師提出的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定;解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。 3.查房檢測與評價 采用6個項目加總檢測評分法，由各考評專家檢測被查人員的查房水平。檢測內容包括:查房的組織紀

18、律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。 附表: xx縣醫院主任醫師(含副主任醫師)查房考核評分表被檢測科室： 測評者簽名：主查者: 職 稱: 工作年限: 年項  目內                   容分值扣分及扣分理由得分紀律隊列有序（見圖示）2  把握時間(60-90分鐘之內)2  儀表端莊2  保持安靜2  嚴守保護性醫療及消毒隔離制度2 

19、0;背病歷陳述符合病歷書寫的規范要求2  病情觀察周密，體征判斷較準確2  臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范2  主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點2  上級醫師補充意見2  查詢問癥狀、檢查體征(專科及相關體征)，查看檢驗、檢診報告4  檢查病歷質量4  檢查診療方案及醫囑執行情況4  檢查醫護人員“三基”水平(包括影像資料及心電圖等閱讀)4  查詢病人對療效的感受和意見4 

20、60;問針對病例診療的關鍵技術問題由主任提問，住院醫師回答8  針對病歷質量問題和醫療處置的質量問題進行提問、答辯6  主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答6  講根據該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據分析15  講解國內外醫學進展(包括相關循證資料)5  對病歷質量、病例的療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。10  解解決下級醫師提出的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定5  解決欠妥

21、的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。5  總評：優：90-100分;良：80-89分;一般：70-79分;不及格：69分以下   結果： 優（ ）  良（ ）  一般（ ）  不及格（ ） 100  （注:對特殊病人,不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫生辦公室進行）三級醫師查房制度規范與要求1、三級醫師查房制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，“三級醫師”是指一級醫師、二級醫師和三級醫師。2、醫療科室聘用的三級醫師結構應當完整合理。3、“三級醫師”的任職條件： （1）取得執業醫師資格、經注冊取

22、得執業證書的醫師，由所在科室提出、醫務科批準，獲得一級醫師任職資格。（2）取得主治醫師任職資格的醫師，由所在科室提出，醫務科批準。獲得二級醫師任職資格。 （3）取得副主任醫師任職資格后的醫師，由所在科室提出、醫務科通過、主管院長簽字，獲得三級醫師任職資格。4、各級醫師的崗位職責： （1）一級醫師實行24小時負責制，每日上午、下午至少各查房一次。 一級醫師擔負基礎醫療工作：采集病史、進行物理檢查、開具基本輔助檢查、提出初步診斷、實行基本治療(處置)等。按照規定，及時書寫醫療文書。向上級醫師匯報患者的病情和診療情況，執行二級醫師的指示。（2）二級醫師負責本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患

23、者的搶救工作。輔助指導、檢查下級醫師工作。參與特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作，向三級醫師匯報工作，執行三級醫師的指示。二級醫師應當每日查房。 （3）三級醫師輔助指導、檢查下級醫師的工作。重點解決特殊疑難的患者、重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作，三級醫師每周查房1-2次。 5、具有下級醫師任職資格的醫師，不能承擔上級醫師的工作職責；具有上級醫師任職資格的醫師，根據科室工作安排，可有履行下級醫師的工作職責。6、下級醫師必須執行上級醫師指示。 如下級醫師按規定向上級醫師匯報、請示或執行了上級醫師的指示，其責任由上級醫師負責。 如下級醫師不按規定向上級醫師匯報、請示或不執

24、行上級醫師的指示，其責任由下級醫師負責。7、上級醫師必須對下級醫師的工作進行指導、檢查，對下級醫師的工作做出指示。 8、三級醫師查房制度必須反映在查房、手術、搶救、醫療文書、值班、醫療質量管理等方面。三級醫師可根據患者病情，查房意見病歷中每周至少有1次記錄內容，二級醫師查房記錄每周至少記錄2次。 9、二、三級醫師可根據患者的病情向科室負責人提出組織科室內的病例討論；科室負責人科根據患者的病情向醫務科提出組織院內的病例討論。科室查房制度1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周1-2次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管病人每日至少查房2次。2、危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病人。3、查房前，醫護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時，要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。醫師報告簡要病歷、病情并提需要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫師應認真做好記錄。4、護士長要組織護理人員每周進行一次查房，主要檢查護理質量，并且要研究解決疑難問題，結合實際教學。5、查房內容：（1）科主任、主任醫師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診