1、 08-6-25 有創正壓呼吸模式發展簡史（1） 1775年：Hunter 用風箱將氣體吹入患者肺中，有創正壓通氣真正意義上誕生。 1775-1940年期間：由于技術落后和戰亂，呼吸機發展緩慢，裝置簡易，多數采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機被廣泛應用，現代呼吸機技術有長足的進步。 1960S ：隨著物理學發展，電子技術被引進機械通氣中，人們設計出定容型呼吸機。 60年代末：越戰爆發，許多傷員出現“ARDS”，臨床上應用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gr

2、egory應用持續氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。有創正壓呼吸模式發展簡史（2） 1970S： 陸續出現了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。 1980S： 人們開始重視定容型呼吸機易發生氣壓傷的缺點，又開發壓力支持通氣模式（PSV）。 1992年：由于微電腦技術的應用，壓力調節容量控制通氣（PRVCV）得以實現，使機械通氣更符合人的生理狀態，療效更理想。 1992年至今：適應性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現，有創正壓通氣前景光明。流速、壓力、容量曲線（

3、1）簡單了解一下機械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速 0時間流速時間0 容量控制機械通氣（虛線代表理想波形，實際上呼吸機在氣體傳送過程中存在內反應時間，造成流速0峰值或峰值0過程需一定時間。）自主呼吸流速、壓力、容量曲線（2）（二）壓力曲線：壓力00壓力時間時間 機械控制（容控）通氣壓力0時間自主呼吸機械輔助通氣流速、壓力、容量曲線（3）（三）容量曲線：容量0時間自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機械強制通氣上升支近似于直線。有創正壓呼吸模式分類及選擇（1） 呼吸機的應用沒有絕對的禁忌癥,只有相對的禁忌癥,目前應用較廣泛。 呼吸機的工作模式很多，分類方法也是多種多樣，下面結合我科擁

4、有的Pb700 Series呼吸機重點介紹一些常用通氣模式的特點及其選擇。Pb740有創正壓呼吸模式分類及選擇（2）(一)根據吸氣觸發方式不同分為：（1）VIM(呼吸機啟動的強制通氣)CV(控制通氣)：吸氣動作由呼吸機觸發（時間觸發），其通氣參數決定于呼吸機的預設值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因為VCV和PCV也可以由病人觸發,即包擴輔助通氣的部分。 主要適應癥: A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者； B、嚴重呼吸肌疲勞； C、呼吸頻率過快或嚴重人機對抗使用鎮靜劑后； D、需對患者進行呼吸力學監測或實施特殊通氣。 有創正壓呼吸模式分類及選擇（3） CV(控制通氣

5、)優點： A、通氣效果可靠； B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗； C、可進行呼吸力學監測。 缺點： A、易發生人機對抗； B、若參數設置不當會出現過度通氣或通氣不足； C、長時間應用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。有創正壓呼吸模式分類及選擇（4）（2）PIM（病人觸發的機械通氣） AV（輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發（流速/壓力觸發），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數由呼吸機決定。 主要適應癥： A、有自主呼吸但通氣不足者； B、撤機前過渡。 優點： A、人機同步，可減少機械通氣對血流動力學的影響； B、有利于撤機； C、其他優點與CV類似。 有創正壓呼吸模式分類及選擇（5） AV（輔助

6、通氣） 缺點： A、觸發靈敏度設置過高，呼吸頻率過快，可導致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時會出現通氣不足甚至窒息； B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握； C、單獨應用不夠安全。有創正壓呼吸模式分類及選擇（6） Spont (自主呼吸）：吸氣動作由病人觸發，呼吸參數完全由病人自身情況決定。很少單獨應用，常與其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。有創正壓呼吸模式分類及選擇（7）（3）OIM（手控通氣）：吸氣動作由操作者手動觸發，吸氣波形由呼吸機決定。可靈活使用，常用于氣道護理前后。有創正壓呼吸模式分類及選擇（8）（4）復合通氣模式 目前臨床上使用的有創

7、正壓呼吸模式大多數是復合通氣模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是將CV和AV特點結合起來。簡單地說，當自主呼吸頻率超過預設頻率時為AV，低于預設頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉換不同類型呼吸機的設置可能會不同。 適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧CV和AV模式的優點，又減少了二者的缺點。 有創正壓呼吸模式分類及選擇（9） IMV（間歇性指令通氣） 病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpont SpontIPPVSpontIPPV時間壓力IMV頻率=6次/分

8、有創正壓呼吸模式分類及選擇（10） SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區別在于IPPV部分多數是由病人觸發，實際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpont SpontVIMSpontTm(強制通氣時間）內出現PIM，則在PIM結束時自動轉為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結束。若Tm內無PIM，則在Tm結束時給一次VIM，VIM結束時自動轉為Ts，直至Tb 結束。有創正壓呼吸模式分類及選擇（11）IMV和SIMV適應癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的 情況，常用于脫機前過渡。優點：A、降低平均氣

9、道壓，氣壓傷減少； B、保證適量通氣，避免通氣過度和不足； C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機依 賴； D、V/Q更適當； E、易與其他模式相結合，提高療效； F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點：A、分鐘通氣量不固定，設置不當會出現過度通氣或不 足； B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。有創正壓呼吸模式分類及選擇（12）（二）根據預設參數不同分類： （1）容量預設模式： 包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。 VCV（容量控制通氣）：是時間啟動、容量限定的通氣模式，吸氣時呼吸機產生正壓，將預設容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內；呼氣時肺內氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。

10、 流速時間流速時間方波遞減波s1s2s1s2S1為預設潮氣量， S1=S2有創正壓呼吸模式分類及選擇（13）VCV（容量控制通氣）適應癥： 基本同CV模式，目前應用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優點： 潮氣量恒定，通氣效果可靠。主要缺點： 氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應性，壓力不 恒定，易出現氣壓傷。 有創正壓呼吸模式分類及選擇（14）（2）壓力預設模式： 近年來發展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點介紹PCV和PSV。 PCV（壓力控制模式）：呼吸機預設氣道壓力和吸氣時間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機械預設峰壓，這時流速自動減慢但氣道壓仍維持在預設壓

11、力水平，直至到達預設吸氣時間。 壓力流速時間預設壓吸氣呼氣有創正壓呼吸模式分類及選擇（15）PCV（壓力控制模式）適應癥： A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭； B、ARDS； C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優點： A、氣道壓預先設定，防止氣壓傷； B、有利于氣體在肺內再分布，改善氧合。缺點： A、壓力設置不當可引起通氣不足或過度，通氣不足多見； B、通氣量受胸廓、肺順應性影響，需監測潮氣量。 有創正壓呼吸模式分類及選擇（16） PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當流速下降

12、到峰值的25%時壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定壓力流速有創正壓呼吸模式分類及選擇（17）PSV（壓力支持通氣模式）適應癥： A、各種急、慢性呼吸衰竭； B、脫機前準備； C、人機對抗時。優點： A、減少呼吸作功，減少氧耗； B、人機對抗少； C、減少了氣壓傷的發生，對循環影響小； D、不易出現呼吸肌疲勞和呼吸機依賴。缺點： A、潮氣量不穩定； B、無自主呼吸或呼吸中樞驅動受抑制時不能單獨使用。有創正壓呼吸模式分類及選擇（18）（三）附加通氣模式： （1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時，利用特定裝置

13、，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預設的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV有創正壓呼吸模式分類及選擇（19） PEEP和CPAP比較：PEEPCPAP控制/輔助通氣時應用自主呼吸時應用利用閥門產生呼氣末正壓吸氣和呼氣時均給予正壓氣流產生持續正壓靜態正壓動態正壓FRC（功能殘氣量）增加相對較少FRC（功能殘氣量）增加相對較多對血流動力學影響大對血流動力學影響小有創正壓呼吸模式分類及選擇（20）PEEP/CPAP臨床應用適應癥： 兩者相似，適用于