1、跟腱斷裂的治療與康復(fù)之我見跟腱斷裂的治療與康復(fù)之我見劉翔的跟腱末梢病劉翔的跟腱末梢病 北京時(shí)間8月18日上午11點(diǎn)50分，披著紅色戰(zhàn)衣和蹬著黃色戰(zhàn)靴的劉翔出現(xiàn)在110米跨欄起跑線上，但是在第一槍起跑之后，劉翔悲情的一幕發(fā)生了，第一步邁出之后，劉翔的右腳明顯出現(xiàn)問題，在裁判示意有人搶跑之后，劉翔停了下來，然后無奈地將身上白色2號(hào)標(biāo)志摘了下來，低著頭走出了“鳥巢”。現(xiàn)場滿座的觀眾目瞪口呆，衛(wèi)冕冠軍退賽了。 劉翔是因?yàn)槭裁赐速惖模抠惡螅叱鰣龅刂徽f了兩個(gè)字“跟腱”。 劉翔退役劉翔退役劉翔的跟腱炎劉翔的跟腱炎 跟腱及周圍的腱膜在行走、跑跳等劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)遭受勞損，發(fā)生部分纖維撕裂、充血、水腫、纖維變性，

2、甚至鈣化等，以局部疼痛，足跟不能著地，踝關(guān)節(jié)背伸疼痛加重等為主要表現(xiàn)的無菌炎癥性疾病。大衛(wèi)大衛(wèi)貝克漢姆貝克漢姆 2010年3月15日，a c米蘭對(duì)陣切沃，比賽進(jìn)行到第89分鐘，貝克漢姆在無人逼搶的情況下一個(gè)趔趄，隨即瘸著左腳跳到了場邊痛苦地吶喊。ac米蘭1-0戰(zhàn)勝了切沃，但也為此付出了沉重的代價(jià)，賽后初步診斷，貝克漢姆左腳跟腱斷裂，他將徹底無緣南非世界杯。 貝克漢姆退役鏡頭貝克漢姆退役鏡頭跟腱斷裂跟腱斷裂不容忽視不容忽視跟腱的解剖比目魚肌腓腸肌內(nèi)、外頭跟腱長約15cm，是人體最粗大的肌腱。三頭肌融合而成1。跟腱-跟骨連接部2。跟腱組織本身3。跟腱-肌腹連接處 跟腱斷裂的位置 跟腱自上而下逐漸變

3、窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方26cm最窄。 跟腱營養(yǎng)動(dòng)脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對(duì)較少。 跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少. 跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱 組織變脆，影響跟腱血供。 發(fā)病機(jī)制跟腱斷裂診斷漏診 認(rèn)為是軟組織裂傷或挫傷，不做詳細(xì)檢查； 跟腱斷裂后，足跖屈活動(dòng)不完全消失 跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。 誤診漏診誤診漏診 ！ 70%以上的自發(fā)性斷裂在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，多在進(jìn)行羽毛球、籃球、足球、網(wǎng)球或跑步等運(yùn)動(dòng)。患者自己會(huì)覺得跟部被人踢了一腳，有時(shí)基本上不會(huì)有明顯的疼痛，但立即出現(xiàn)跛行和不能單足提踵，以后逐漸出現(xiàn)足跟上方的腫脹淤血。 由于傷后的腫脹掩蓋了跟腱斷裂導(dǎo)致的凹陷，

4、跖肌腱和足踇長屈肌腱的存在使踝關(guān)節(jié)跖屈肌力部分得以代償從而還可以行走，x片檢查也沒有骨折，患者甚至某些醫(yī)師會(huì)認(rèn)為是單純的軟組織損傷而漏診，從而耽誤了治療時(shí)機(jī)。這種情況并不鮮見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有高達(dá)25%的跟腱斷裂可以在初次就診時(shí)被漏診。跟腱周圍腫脹、疼痛，足跖屈力量減弱。查體：跟骨結(jié)節(jié)上方腫脹或者凹陷，壓痛，跖屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽性。 臨床表現(xiàn)及專科檢查輔助檢查輔助檢查：超聲超聲 核磁共振成像（核磁共振成像（mri）超聲是目前診斷跟腱斷裂最精確的診斷方超聲是目前診斷跟腱斷裂最精確的診斷方法。通過觀察跟腱腱纖維的連續(xù)性，超聲法。通過觀察跟腱腱纖維的連續(xù)性，超聲不僅能判斷跟腱是否斷裂，還可以判斷跟

5、不僅能判斷跟腱是否斷裂，還可以判斷跟腱斷裂的位置。腱斷裂的位置。 t2t1病病理理變變化化傷后20天以后跟腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，跟腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，對(duì)縫線的把持力強(qiáng)。對(duì)縫線的把持力強(qiáng)。傷后1020天腱周組織腫脹，肉芽瘢痕脆性大，腱周組織腫脹，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纖維組織變脆，縫線把持力弱，跟腱纖維組織變脆，縫線把持力弱，縫合的牢固程度降低；縫合的牢固程度降低；傷后1周內(nèi)，最多不超過10天跟腱纖維呈亮白色，韌性好，無水跟腱纖維呈亮白色，韌性好，無水腫或水腫程度很輕，縫合組織對(duì)縫腫或水腫程度很輕，縫合組織對(duì)縫線的把持力好；線的把持力好；跟腱的治療保守治療手術(shù)治療跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)

6、：保守治療高于手術(shù)治療創(chuàng)口/切口感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)治療高于保守治療保守治療保守治療 保守治療主要是讓踝關(guān)節(jié)處于極度跖屈位進(jìn)行石膏固定4周，使跟腱斷端緊密接觸，自行愈合。在此期間，需要嚴(yán)格扶拐行走，患肢絕對(duì)不能負(fù)重，也不能有小腿肌肉收縮的動(dòng)作，以后再用支具固定4周，以確保充分愈合。 保守治療后的跟腱不愈合和再斷裂幾率很高，而一旦跟腱不愈合或再撕裂，就將作為陳舊性斷裂來處理，治療效果會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及急性撕裂，手術(shù)并發(fā)癥也將成倍增加 。手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療一般指縫合跟腱兩側(cè)斷端，以縫線將跟腱斷端固定使其達(dá)到充分牢固的接觸，以石膏固定4-6周，使跟腱斷端達(dá)到充分愈合。 由于跟腱局部血供較差，術(shù)后傷口不愈合

7、或延遲愈合、局部感染等幾率可以高達(dá)7.5%，甚至有些患者可以導(dǎo)致跟腱感染并壞死。 主流觀點(diǎn)還是盡早進(jìn)行手術(shù)縫合主流觀點(diǎn)還是盡早進(jìn)行手術(shù)縫合 對(duì)于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以進(jìn)行保守治療，佩戴支具來改善功能。 但對(duì)于年輕患者而言，多不能接受終生跛行的后果，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。 1.皮膚皮膚2.皮下皮下3.深筋膜深筋膜4.腱周組織膜腱周組織膜5.跟腱跟腱跟腱斷裂解剖層次急性損傷急性損傷 傷后傷后1010天天 亞急性損傷亞急性損傷 傷后傷后10102020天天陳舊性損傷陳舊性損傷 傷后傷后2020天天改良kellssle縫合法、細(xì)絲線間斷縫合腱束。簡單、有效、實(shí)用，是跟腱修復(fù)最佳方法 。急性

8、損傷的手術(shù)縫合傷后10-20天腱周組織腫脹，跟腱纖維組織脆弱，對(duì)縫線把持力弱，縫合的牢固程度底不能端對(duì)端直接縫合 v-y成形術(shù)亞急性損傷的治療亞急性損傷abraham v-y縫合1.1.跟腱斷裂超過跟腱斷裂超過3 3周，近端回縮缺損處周，近端回縮缺損處為瘢痕連接，跟腱延長無張力，跟為瘢痕連接，跟腱延長無張力，跟腱短縮往往不能端端縫合。腱短縮往往不能端端縫合。 2. 2.跟腱短縮跟腱短縮6cm6cm。 陳舊性損傷陳舊性損傷lindholmlindholm法法white krynickwhite krynick法法ruggrugg法和法和bogoebogoe法法翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加固法翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加

9、固法單純跖肌加固單純跖肌加固利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植等方法、闊筋膜移植等方法陳舊性跟腱斷裂手術(shù)過程一陳舊性跟腱斷裂手術(shù)過程二附：跟腱斷裂伴缺損跟腱斷裂伴皮膚缺損1.帶肌迪的肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)；2. 帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)；3. 吻合血管的復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)prolene prolene 普理靈普通絲線縫線的選擇最佳最佳鞏固縫鞏固縫合合不能選不能選擇擇縫線的選擇手術(shù)注意事項(xiàng) 手術(shù)時(shí)間：跟腱斷裂應(yīng)在診斷明確時(shí)及時(shí)手術(shù)；應(yīng)銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；保護(hù)腱周組織，避免破壞其從

10、腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束； 修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強(qiáng)度且張力適中，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位。 線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。術(shù)后康復(fù)weeks123456789101112支具支具25-30 踝跖屈踝跖屈去除支具去除支具負(fù)重負(fù)重扶拐下地活動(dòng)，不能負(fù)扶拐下地活動(dòng)，不能負(fù)重重部分負(fù)重部分負(fù)重逐漸逐漸全足全足負(fù)重負(fù)重全足負(fù)重全足負(fù)重 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)戴支具的單車運(yùn)動(dòng)戴支具的單車運(yùn)動(dòng)單足提單足提踵運(yùn)動(dòng)踵運(yùn)動(dòng)力量練習(xí)力量練習(xí)康復(fù)康復(fù)10-14天拆天拆線線物理康復(fù)治療：熱敷、紅外線、局部按摩等物理康復(fù)治療：熱敷、紅外線、局部按摩等1.術(shù)后術(shù)后1-3周周開始跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈練習(xí)同時(shí)進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)床上練習(xí)患肢直腿抬高患肢不負(fù)重條件下扶拐下地行走跟腱斷裂的術(shù)后康復(fù)跟腱斷裂的術(shù)后康復(fù)2.術(shù)后第術(shù)后第4-5周周將長腿石膏改為短腿石膏將跟腱區(qū)浸入溫水或中藥湯中熱敷對(duì)跟腱進(jìn)行按摩4.術(shù)后術(shù)后6-8周周去除石膏固定，穿鞋行走足跟與鞋之間放一塊由10層薄板組成的厚度為2.5-3cm的足跟墊，每3天撤去一片，到剩下3片時(shí)，改為1周后全撤。5.術(shù)后術(shù)后9-