1、教案首頁 第 1 次課， 授課時間 2001.8.1， 教案完成時間 2001.8.25課程名稱醫學影像學年 級2000年級專業，層次三年制專科教 員黎海濤專業技術職 務副教授授課方式（大、小班）大班學時3授課題目（章，節）第二篇，骨骼與肌肉系統基本教材或主要參考書人民衛生出版社，醫學影像學第四版，吳恩惠主編教學目的與要求：1 掌握骨骼與關節系統的基本病理變化創傷、感染及腫瘤；2 熟悉骨骼與關節基本病變的影像學表現（平片、CT及MRI）；3 了解本系統影像學研究的新進展。大體內容與時間安排，教學方法： 時間安排： 1. 概述、骨骼與關節基本病變的概念及X線表現30分鐘；2. 骨骼與關節常見疾病

2、的X線表現：創傷：30分鐘，感染：30分鐘；腫瘤：20分鐘，3.復習總結：10分鐘。 方法：理論講授，輔以多媒體、實際閱片。教學重點，難點： 重點：骨骼與關節基本病變的X線表現； 難點：骨骼與關節疾病X線表現的鑒別診斷教研室審閱意見： 教學內容符合大綱要求；重點、難點突出；時間分配比較合理；教學方法和手段的使用比較得當。 （教學組長簽名） （教研室主任簽名） 2001年6月28 日教案續頁 基 本 內 容輔助手段和時間分配第二篇 骨骼與肌肉系統 第一部分 骨骼與關節基本病變的X線表現包括：骨質疏松（osteoporosis）, 骨質軟化（osteomalacia）,骨質破壞（destructi

3、on of bone），骨質增生硬化（hyperostosis osteosclerosis）,骨膜增生（periosteal proliferation）,骨質壞死(necrosis of bone);關節腫脹（swelling of joint）,關節破壞（destruction of joint）, 關節退行性變(degeneration of joint), 關節強直（ankynosis of joint），關節脫位（dislocation of joint）。一、 骨質疏松（osteoporosis）,（一）定義：單位體積內正常鈣化的骨組織減少，但骨內有機成分和鈣鹽含量比例仍正常。（

4、二）X線表現：骨密度減低，骨小梁變細，骨皮質變薄。（三）廣泛性常見于老人，絕經后婦女，營養不良，代謝或內分泌障礙；局限性多為廢用性二、 骨質軟化（osteomalacia）（一）定義：單位體積內骨組織有機成分正常，而礦物質含量減少，導致骨質發生軟化。（二）X線表現：骨密度減低。（與骨質疏松鑒別）骨小梁和骨皮質邊緣模糊，承重骨胳變形，假骨折線等。（三）常見病：佝僂病，骨軟化癥，其它代謝性和氟中毒骨疾病。三、骨質破壞（destruction of bone）（一）定義：局部骨組織為病理組織代替而造成骨組織消失。（二）X線表現：骨質局限性密度降低，骨小梁稀疏或形成骨缺損，其中全無骨結構。骨皮質破壞呈

5、篩孔狀、蟲噬狀。（三）炎癥，肉芽腫，腫瘤或腫瘤。 四、骨質增生硬化 (hyperostosis osteosclerosis)（一）定義：一定單位體積內骨量的增多。（二）X線表現：骨質密度增高，伴或不伴骨骼增大，骨小梁增粗、增多、密集，骨皮質增厚、致密。（三）病因：局限性慢性炎癥，外傷，某些原發性骨腫瘤（骨肉瘤）或成骨性轉移瘤。普遍性某些代謝或內分泌障礙或中毒性疾病。五、骨膜增生(periosteal proliferation)（一）定義：因骨膜受刺激，骨膜內層成骨細胞活動增加引起的此為重點內容30分鐘多媒體照片顯示骨質疏松的典型X線表現（3分鐘）多媒體照片顯示骨質軟化的典型X線表現（3分鐘

6、）強調骨質疏松與骨質軟化的區別多媒體照片顯示骨質破壞的典型X線表現（3分鐘）多媒體照片顯示骨質增生硬化的典型X線表現（3分鐘）多媒體照片顯示骨膜增生的典型X線表現（3分鐘），線圖示骨膜增生的五種類教案續頁 基 本 內 容輔助手段和時間分配骨質增生。（二）X線表現：形態因新生骨小梁排列形式不同而表現亦異。（三）病因：炎癥，腫瘤，外傷，骨膜下出血等。六、骨質壞死（necrosis of bone）（一）骨組織局部代謝的停止。壞死骨稱為死骨。（二）X線表現：骨質局限性密度增高。（三）病因：慢性化膿性骨髓炎，骨缺血性壞死和外傷骨折后等。七、關節腫脹（swelling of joint）（一） 定義、由

7、于關節積液或關節囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致。（二） X線表現：關節周圍軟組織腫脹，密度增高。大量積液時可見關節間隙增寬。（三）病因：炎癥，外傷，出血性疾病。八、關節破壞（destruction of joint）（一）定義：關節軟骨及其下方的骨性關節面骨質為病理組織所侵犯代替（二）X線表現：關節軟骨破壞關節間隙變窄；累及關節面相應區骨破壞和缺損（三）病因：化膿性骨髓炎：始于持重面,廣泛；關節滑膜結核：始于邊緣，蟲蝕狀；類風濕性關節炎：始于邊緣，蟲蝕狀。九、關節退行性變（degeneration of joint）（一）定義：緩慢發生的軟骨變性、壞死和溶解，骨板吸收并逐漸為纖維組

8、織或纖維軟骨所替代。骨性關節面增生、硬化并形成骨贅。關節囊肥厚，韌帶鈣化。（二）X線表現：早期骨性關節面模糊、中斷、消失；中晚期關節間隙狹窄，軟骨下骨質囊變和骨性關節面邊緣骨贅形成。（三）病因：老人，運動員，搬運工等十、關節強直（ankylosis of joint）（一）骨性強直：關節破壞后，關節骨端由骨組織連接。X線表現為關節間隙明顯變窄或消失，有骨小梁通過關節連接兩側骨端。常見于急性化膿性關節炎愈合后。（二）纖維性強直：X線上可見狹窄的關節間隙，但無骨小梁貫穿。常見于結核。型多媒體照片顯示骨質壞死的典型X線表現（3分鐘）多媒體照片顯示關節腫脹的典型X線表現（3分鐘）多媒體照片顯示關節破壞

9、的典型X線表現（3分鐘）強調幾種感染性骨病變關節破壞的影像學特點多媒體照片顯示關節退行性變的典型X線表現（3分鐘）多媒體照片顯示關節強直性變的典型X線表現（3分鐘），強調兩種關節強直的X線特點教案續頁 基 本 內 容輔助手段和時間分配十一、關節脫位（dislocation of joint）（一）組成關節骨骼的脫離、錯位。分為完全脫位和半脫位。（二）病因：為外傷性，先天性及病理性。第二部分 骨與關節創傷一、 長骨骨折：（一）定義：骨或軟骨結構斷裂，骨的連續性中斷，骨骺分離（二）骨折類型是否與外界相通：閉合性與開放性程度：完全性不完全性骨折前骨質是否正常：外傷性與病理性（三）骨折的基本X線表現：

10、骨折線：不規則的透明線，于骨皮質明顯，骨松質則為骨小梁中斷、扭曲、錯位。嵌入性或壓縮性骨折：骨折線不明顯，表現為密度增加的條狀或帶狀陰影，可見骨皮質和骨小梁的連貫性消失，引起斷端相錯。（四）小兒骨折常見類型：1、骺離骨折：原因：骨骺尚未與干骺端結合，外力經骺板達干骺端致骨骺分離。X線表現：骺線增寬，骺與干骺端對位異常。2、青枝骨折：原因：兒童骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質完全斷裂。X線表現：不見骨折線，僅見局部骨皮質和骨小梁扭曲或只引起骨皮質皺折、凹陷或隆突。（五）骨折愈合肉芽組織修復期：血腫 纖維性骨痂（X線不顯影）；骨樣骨痂期（1-2周后出現）：骨樣骨痂 臨床愈合期（可見骨痂及骨折線）；骨

11、性愈合期（3-12月）：骨折線逐漸消失；塑型期：骨骼再建。（六）常見骨折并發癥1、延遲愈合或不愈合原因：復位不良、固定不佳、血供不足、營養障礙、肌肉嵌入及并發感染。多媒體照片顯示關節脫位的典型X線表現（3分鐘）多媒體照片顯示各型骨折的典型X線表現（5分鐘）多媒體照片演示骺離骨折的典型X線表現（5分鐘），線圖顯示骺離骨折的五種類型。多媒體照片演示青枝骨折的典型X線表現（5分鐘），多媒體照片顯示延遲愈合或不愈合的X線表現（5分鐘）教案續頁 基 本 內 容輔助手段和時間分配X線表現：延遲愈合：骨痂出現延遲和骨折線消失遲緩；不愈合：密質骨封閉、吸收變尖及假關節形成。2、畸形愈合：骨折斷端成角或旋轉，骨

12、骼縮短或延長；3、骨質疏松：廢用性所致；4、感染：開放性骨折或閉合性骨折手術復位不良；5、缺血性壞死：動脈供血中斷 反復手術復位；6、關節強直：關節周圍及關節內粘連；7、關節退行性改變：關節內骨折或畸形愈合；8、骨化性肌炎：軟組織中出現骨化（異位性骨化）。（七）、常見部位的骨折：1、Colles骨折：橈骨遠端2-3cm以內的骨折，遠段向背側或橈側移位，斷端向掌側成角，可伴尺骨莖突骨折。2、肱骨髁上骨折：多見于兒童。骨折線橫過喙突或鷹嘴窩，遠側多向背側移位。3、股骨頸骨折：多見于老年。骨折可發生于股骨頭下、中部或基底部。斷端常有嵌入或錯位。頭下骨折在關節囊內，易引起關節囊的損傷，影響股骨頭的血供

13、，使骨折愈合延緩。二、脊椎骨折（一）原因：縱軸性暴力沖擊，脊柱驟然過度伸屈，使受力脊椎骨折，胸下、腰上段多見。（二）X線表現：平片：椎體呈楔形，可見橫形不規則致密帶，椎間隙多正常。可伴脫位。CT:爆裂骨折、單純壓縮性骨折以及神經根和脊髓受壓。MRI:椎間盤突出、韌帶撕裂及骨髓挫裂傷。三、退行性骨關節病（一） 原因：由于關節軟骨慢性損傷所引起。原發多見于40以上，承重關節髖、脊柱和膝等關節易受累。繼發見于于炎癥或外傷，任何年齡、任何關節均可受累。（二）四肢關節退行性骨關節病X線表現：關節間隙變窄：由于關關節間隙變窄，關節面邊緣骨贅形成。關節軟骨下骨質致密，關節面下方假囊腫形成。關節內游離體及關節

14、半脫位。（三）脊椎退行性骨關節病X線表現：脊椎小關節上下關節突變尖、關節面骨質硬化，關節間隙變窄。椎體前后緣骨質增生，可形成骨橋，椎間隙變窄及椎體滑動。此處要強調骨折延遲愈合或不愈合的主要原因是血運不好。多媒體照片示三種常見部位骨折的X線表現。多媒體照片顯示脊椎骨折的X線表現（5分鐘）多媒體照片顯示退行性骨關節病的X線表現（5分鐘）教案續頁 基 本 內 容輔助手段和時間分配四、椎間盤損傷（一）原因：常因外傷或反復慢性損傷史。可發生于各段脊椎，以下段腰椎最常見。（二）椎間盤突出X線表現：CT：椎管和硬膜囊間的脂肪層消失。椎管內前方出現脫出椎間盤塊影。神經根被推壓移位。硬膜囊受壓變形。MRI：除上

15、述征象外，還可見椎間盤信號改變和突出物周圍因硬膜外靜脈叢受壓致血流變慢所致的高信號。（三）椎間盤膨出X線表現：CT：椎間盤邊緣勻稱而彌漫膨隆并超出椎體骨板。MRI：矢狀位：T2WI上見纖維環后突但未壓迫硬膜囊和脊髓。軸位：椎間盤超出椎體邊緣，硬膜囊前脂肪有壓跡第三部分 骨感染性疾病一、急性化膿性骨髓炎（一）致病菌：金葡菌（二）感染途徑：經血行，附近軟組織或關節直接延伸，開放性骨折或火器傷進入。（三）臨床表現：發病急、高熱和明顯中毒癥狀，患肢活動障礙和深部疼痛，局部紅腫和壓痛。（四）病理過程及蔓延途徑細菌栓子經滋養動脈進入骨髓，停留于近骺軟骨干骺端的骨松質部分形成局部膿腫。經直接破入骨髓腔。突破

16、干骺端骨皮質形成骨膜下膿腫，再經哈氏管進入骨髓腔。如干骺端在關節內，感染可穿通骨皮質進入關節內。（五）X線表現1、2周內僅見軟組織改變：肌間隙模糊或消失。皮下組織與肌肉間分界模糊。皮下脂肪內致密條紋影，近肌肉側縱行排列，近外側呈網狀。2、2周后見骨骼改變：不同范圍的骨質破壞，不同程度的骨膜增生和死骨。二、 慢性化膿性骨髓炎（一）病因：是急性化膿性骨髓炎未得到及時有效治療的結果。（二）影像學特點：骨質破壞區周圍有明顯的骨質增生和骨膜反應，病變區內有大片死骨和死腔形成，并有骨性包殼，骨瘺孔和竇道。形多媒體照片顯示椎間盤損傷的X線表現（5分鐘），強調椎間盤突出和膨出的X線鑒別點。線圖示急性化膿性骨髓

17、炎的感染途徑，重點是急性化膿性骨髓炎各期的X線表現特點。（10分鐘）顯示多媒體慢性化膿性骨髓炎照片，重點是死骨和死腔、骨性包殼、骨瘺孔和竇道的X線特點。（10分鐘）形教案續頁基 本 內 容輔助手段和時間分配（三）慢性骨膿腫（Brodie abscess）1、病因：系慢性局限性骨髓炎，多限于長骨干骺端骨松質內，以脛骨上下端和橈骨下段常見。2、X線特點：干骺端中心部位類圓形破壞區，長軸與骨干長軸平行，邊界銳利。病變周圍有骨硬化帶，多無骨膜反應及死骨。（四）化膿性關節炎X線表現急性期：關節囊腫脹，關節間隙增寬，關節半脫位或脫位，骨質疏松；進展期：關節間隙狹窄，軟骨下骨質破壞，以承重部分出現早且明顯；

18、愈合期：骨質增生硬化。，骨質疏松消失四、骨結核(tuberculosis of bone)（一）病因：以骨質破壞和骨質疏松為主的慢性病。多發生兒童和青年，系繼發性結核病，原發灶主要在肺部。（二）蔓延途徑：結核病灶破壞關節軟骨進入關節；破壞骨骺進入關節；破壞骨皮質進入關節；形成瘺管，引起繼發感染并擴展至骨髓腔（三）影像學特點：骺與干骺端松質骨中局限性邊界清楚破壞區，鄰近無明顯骨質增生。病變內可出現泥沙狀死骨和早期骨質疏松。骨膜反應輕，可有軟組織腫脹或瘺管。（四）骨干結核影像學特點：1、短骨骨干結核：骨內囊性破壞，骨皮質變薄，骨干膨脹，可見廣泛平行層狀骨膜增生，很少侵及關節。2、長骨骨干結核：骨松

19、質局限性破壞，很少骨質增生，可有輕微骨膜反應。五、關節結核(tuberculosis of joint)（一）病因學：骨型：繼發于骺與干骺端結核；滑膜型：病菌經血先行侵犯滑膜。（二）X線特點；早期關節周圍軟組織腫脹，骨質疏松。繼之關節邊緣對稱部分蟲蝕狀破壞，關節間隙不對稱性狹窄或關節骨質破壞。關節周圍形成冷膿腫。（三）滑膜型關節結核X線表現：骨質破壞早期見于關節面邊緣，逐漸累及承重部分。關節軟骨破壞較晚，以致關節間隙變窄出現較晚，程度較輕。關節囊腫脹、密度增高，而鄰近的骨骼與肌肉有明顯萎縮。線圖示的骨結核感染途徑。（5分鐘）顯示骨結核照片，強調骨結核與慢性化膿性骨髓炎死骨的區別。（5分鐘）顯示

20、滑膜型關節結核的照片，強調滑膜型關節結核與急性化膿性骨髓炎關節破壞的區別。（5分鐘）教案續頁基 本 內 容輔助手段和時間分配六、脊椎結核(tuberculosis of spine)(一)病理：多見于青少年，多累及相鄰的兩個椎體，附件較少受累：（二）X線特點：骨質破壞； 椎體變形； 椎間隙變窄或消失；冷膿腫形成和鈣化。（三）鑒別診斷：脊椎骨髓炎：發病急，進展快，骨質硬化出現早且明顯。椎體轉移：椎間隙改變輕，一般無椎旁軟組織影。第四部分 骨腫瘤一、骨軟骨瘤（osteochondroma）（一）病理：以20以下男性多見，好發軟骨化骨干骺端表面。病變由三部分組成：瘤體-骨質，帽蓋-透明軟骨，包膜-纖

21、維組織。（二）X線表現：長骨者起于干骺端，以細蒂或廣基與骨相連，背靠鄰近大關節生長。帽蓋軟骨多有不規則鈣化。發生于扁骨者多呈菜花樣。二、骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone）（一）病理：20-40歲多見，好發于四肢骨端，主要由單核基質細胞與多核巨細胞構成，根據細胞分化程度有良性、成長活躍和惡性之分。（二）X線表現：1、多為偏心性（晚期在中央）、膨脹性骨質破壞，明顯時只有薄層骨殼。2、分房型：可見數量不等，纖細的骨嵴皂泡狀改變。3、溶骨型：單一骨質破壞。4、良性：破壞區內無鈣化、骨化。邊緣無硬化帶及骨膜反應。5、惡性：腫瘤邊緣蟲蝕狀破壞。三、骨肉瘤（osteosarcom

22、a）（一）病理：起源于骨間葉組織以瘤細胞直接形成骨樣組織或骨質為特征的最常見的原發性惡性腫瘤。多見于青年男性。好發于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端，早期遠處轉移。（二）X線表現：腫瘤新生骨表現云絮狀、針狀、須狀、斑塊狀等。病變區骨質破壞。骨膜反應及骨膜新生骨破壞，表現為多層蔥皮樣、垂直針狀骨膜增生等。患肢軟組織明顯腫脹。（二） 分類：1、成骨型骨肉瘤：瘤骨形成為主，軟組織腫塊中多有腫瘤骨生成，骨膜增生明顯；2、溶骨型骨肉瘤：溶骨性破壞為主，少有骨質生成。骨膜增生此為重點，顯示脊椎結核的平片和CT片，強調脊椎結核的4個X線特點和鑒別診斷要點。顯示骨軟骨瘤的多媒體照片（5分鐘）。顯示骨巨細胞瘤的多媒

23、體照片。講明單房與多房的X線表現特點。（5分鐘）此為重點，結合多媒體X線照片強調骨肉瘤的X線表現特點及不同類型骨肉瘤的X線特征。（10分鐘）教案續頁基 本 內 容輔助手段和時間分配被腫瘤破壞，而于邊緣部分殘留，形成骨膜三角Codman三角，易致病理性骨折；3、混合型骨肉瘤：在溶骨性破壞區和軟組織腫塊中可見瘤骨，可有不同程度的骨膜增生。四、轉移性骨腫瘤(metastatic tumor of bone)（一）病理：最常見的惡性骨腫瘤，主要經血行從遠處原發腫瘤，如癌、肉瘤轉移而來。血清堿性磷酸酶可增高。（二）分類及X線表現：1、溶骨型：占大多數，發生于脊椎的椎間隙多正常。骨松質中多發或單發的蟲蝕狀骨質破壞，病變發展，破壞區擴大并融合，形成大片溶骨性骨質破壞區，骨皮質也被破壞，一般無骨膜增生。2、成骨型：前列腺癌最多見，多發生于腰椎及骨盆。病變為高密度影，居松質骨內，呈斑片狀或結節狀，密度均勻一致，骨皮質多完整，椎體不壓縮、變扁。3、混合型：兼有上述兩種病灶。第五部分 總結骨與關節在中樞神經系統的調節和其他各系統的配合下，對機體完成支持、保護和運動的作用。除骨