1、上海市社區健康管理工作規范慢性病綜合防治（2017年版）2017年2月目 錄前言.1一、工作目標4二、組織體系與職責分工4三、目標人群5四、工作流程5五、工作內容6（一）宣傳發動6（二）知情同意6（三）信息登記7（四）健康風險評估7（五）人群健康管理分類.71.一般人群健康管理.72.高危人群健康管理.7 3.疾病人群健康管理.10六、質量控制.19（一）信息審核.19（二）培訓指導.19（三）檢查和檢測 .19七、考核與評價.19八、附件.2369 / 72前 言健康管理是對人群和個人的健康危險因素進行全面管理的過程，通過調動個人及集體的積極性和主動性，有效利用有限的資源達到最大的健康改善，

2、主要包括健康信息的收集和利用、健康與慢性病等疾病風險評估、健康管理和改善。根據個人的健康狀況進行危險性評估，并為個人提供有針對性的健康指導和服務，注重培養居民自主健康理念和意識，發展多樣化健康服務，為居民提供全面、連續、主動的健康管理，以降低疾病負擔、提高生活質量和促進全民健康。基于社區的居民健康管理面向全人群，重點關注兒童、孕產婦、老年人等對象，內容涵蓋慢性病綜合防治、預防接種、傳染病防治、精神衛生、婦幼保健等方面的基本衛生服務與管理。本規范以慢性病綜合防治服務與管理為突破口，著力強化社區慢性病健康管理的各個環節，以滿足居民對慢性病健康服務的需求。隨著市民健康需求的不斷增長，原有的單一疾病管

3、理模式已不能滿足健康服務要求，注重預防，涵蓋疾病篩查、危險因素干預、規范治療與管理以及健康教育等內容的全程健康管理模式已成為各方共識。另一方面，隨著公共衛生服務項目的規范實施和家庭醫生制度的推進，社區首診、按需轉診的就醫秩序逐步建立，衛生信息化建設不斷加強，云計算、物聯網、移動互聯網、大數據等信息技術廣泛應用，對作為基本公共衛生服務實施主體的社區衛生服務中心在其服務能力和管理效率方面提出了更高的要求。上述形勢的發展迫切需要對現有的社區慢性病管理工作規范進行修訂。秉持“健康第一”和“以人為本”的理念，努力實現“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變，社區健康管理工作應當達到 “全程化、精細化、高

4、效化、績效化和讓公眾滿意”的要求。在總結上海市社區高血壓防治工作指南（試行）、上海市社區糖尿病防治工作指南（試行）（滬衛疾控200445號）實施情況和其他社區慢性病防治工作經驗的基礎上，市衛生和計劃生育委員會組織專業機構和專家制訂了上海市社區健康管理工作規范-慢性病綜合防治(2017年版)，規范明確了各級衛生計生行政部門、各級各類醫療衛生機構在社區健康管理工作中的職責和任務，明確了社區開展健康管理的工作流程，確定了質量控制和考核評價方法，落實了以“健康云平臺”和“健康自主管理”為支撐的“機構分級協同、公眾主動積極”的健康全程管理。 本規范中健康管理服務主要依托上海市健康云平臺，由社區提供面向居

5、民的一系列健康管理服務，服務內容包括對全人群的健康教育和健康風險評估、對高危人群的疾病篩查和對高血壓、糖尿病、腫瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣傳與健康教育、居民告知書的發放、信息登記與管理、健康風險評估和人群分類健康管理。隨著醫療衛生改革的不斷深入和社區公共衛生服務的逐步推進，健康管理內涵和理念日漸豐富完善，市衛生和計劃生育委員會將根據情況適時對本規范進行修訂。本規范未涉及的預防接種、傳染病患者管理、嚴重精神障礙患者管理及其他社區健康管理服務按照原有的規范和要求執行，市衛生和計劃生育委員會將適時組織制定和更新規范的其他部分。上海市社區健康管理工作規范-慢性病綜合防治（2017年版）一、工

6、作目標針對居民健康需求，整合公共衛生與醫療資源，發揮中醫藥特色與優勢，規范社區慢性病相關基本公共衛生服務，指導社區衛生服務中心依托上海市健康云平臺開展基于信息化的綜合、連續、全程的健康管理，促進分級診療，減少慢性病并發癥、提高本市居民健康期望壽命。二、組織體系與職責分工市衛生計生委負責全市慢性病防控工作的組織領導與協調，與相關部門的溝通與協作；組織制訂本市社區健康管理工作規范；組織開展工作督導、績效考核與評價。區衛生計生委負責轄區內慢性病防控工作的組織領導與協調，組織轄區醫療衛生機構認真實施，并保障必要的工作經費；組織開展轄區內工作的督導、績效考核與評價；接受市級專業機構的指導。市疾病預防控制

7、中心負責組織制訂全市慢性病防控策略、措施和技術方案；對區開展業務培訓和指導；組織實施區質量控制和評估工作；收集、分析相關健康管理信息，為制訂相關政策提供技術支持。區疾病預防控制中心負責制訂轄區慢性病防控策略、措施和技術方案；對轄區社區衛生服務中心和醫療機構開展培訓和指導；組織實施轄區內社區開展質量控制和評估工作；收集、分析相關健康管理信息，為制訂轄區相關政策提供技術支持。相關市級醫療機構負責組織制訂本市重點慢性病診治、臨床篩查以及患者雙向轉診標準等技術規范和方案；相關二、三級醫療機構按照要求逐級承擔醫務人員慢性病診治相關內容培訓、技術指導和質量控制；接收醫療機構轉診患者的診斷和治療，并將符合轉

8、診標準的患者轉回相應機構，做好相關信息管理和報送工作；協助社區衛生服務中心和醫療機構做好社區健康管理服務的告知和引導，開展慢性病健康教育。尤其要加強危害嚴重、覆蓋人群廣但“知曉率”、“治療率”、“控制率”極低的慢性病及其危險因素的宣傳教育。社區衛生服務中心應掌握社區慢性病及其危險因素分布的基本情況，制訂健康管理工作計劃并組織實施，開展質量控制和效果評價；負責開展信息登記管理、健康風險評估和疾病篩查，依據分級分類管理辦法，為各類對象提供公共衛生服務，將符合轉診標準的患者轉至上級醫療機構進行診斷和治療，并接收上級醫療機構轉診患者回社區進行后續治療和管理；開展社區人群健康教育，支持公眾開展健康自主管

9、理。三、目標人群本市常住人口。納入基本公共衛生服務項目的目標人群按照關于進一步完善本市公共衛生服務與管理的實施意見（滬衛計疾控2014021號）的相關規定。四、工作流程社區健康管理工作主要流程包括針對目標人群的宣傳與健康教育、居民告知書的發放、信息登記與管理、健康風險評估和人群分類健康管理。 圖1 社區健康管理工作流程五、工作內容（一）宣傳發動社區衛生服務中心應利用各種渠道發動社區人群，廣泛宣傳健康管理的重要意義和服務內容，培養居民健康管理的理念和意識，充分調動居民參與健康管理的積極性，主動接受健康指導和服務。（二）知情同意社區衛生服務中心應向社區居民介紹社區健康管理服務內容，發放上海市社區居

10、民健康管理告知書（附件1），并為愿意接受健康管理服務的居民提供各項管理服務。已與家庭醫生簽約的社區居民，視作同意接受健康管理服務。（三）信息登記社區衛生服務中心應當通過健康檔案、健康體檢、診療信息、主動詢問等采集服務對象健康相關信息，依托健康云平臺，完成健康管理信息登記表（附件2），并定期更新。（四）健康風險評估社區衛生服務中心的醫務人員根據慢性病健康風險評估標準（附件3），采用登記的健康管理信息對服務對象進行綜合評估，將評估結果記錄在健康管理信息登記表（附件2），同時制訂個性化的健康干預措施并指導其進行自主健康管理和評估。（五）人群健康管理分類1、一般人群健康管理社區衛生服務中心應對健康狀況

11、良好的居民進行健康教育，提高居民對健康管理的知曉度和參與度，倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民健康素養和中醫藥健康文化素養，提高社區人群健康管理意識。2、高危人群健康管理社區衛生服務中心的醫務人員應為高危人群提供健康干預、疾病篩查等服務，指導其進行健康自主管理。（1）健康干預根據健康評估結果為服務對象制訂健康管理計劃，針對可控的危險因素采取可行的控制措施和生活方式干預。（2）疾病篩查針對人群的危險因素，應用規范的篩查方法，依托上海市健康云平臺大數據支持，及時發現高危人群，定期提供篩查服務，監測服務對象的相關檢查指標。高血壓篩查社區衛生服務中心應

12、對35歲及其以上人群提供首診測壓服務。對于高血壓易患人群，動員其每半年測量一次血壓，結果記錄于高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表（附件4）。對血壓異常者，建議其進行進一步診斷（高血壓診斷標準參考中國高血壓防治指南）。凡確診為高血壓患者，應檢測血同型半胱氨酸。對血同型半胱氨酸10mol/L的高血壓患者（俗稱“H型高血壓”）應開展規范化管理。糖尿病篩查社區衛生服務中心應采用空腹血糖檢測或糖尿病風險評分表（附件5）對糖尿病高危對象進行初篩。對空腹血糖大于等于5.6mmol/L且小于7.0mmol/L或糖尿病風險評分總分大于等于25分的對象，建議其年內進行一次糖尿病診斷試驗（糖尿病診斷標準參

13、考中國2型糖尿病防治指南）。條件允許時，應盡可能進行空腹血糖和糖負荷后2小時血糖檢測（OGTT2h）。對經篩查未被診斷為糖尿病或糖尿病前期的對象，建議每年進行糖尿病篩查。篩查結果記錄于高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表（附件4）。圖2 社區糖尿病篩查流程腦卒中高危人群篩查社區衛生服務中心應為服務對象提供腦卒中高危人群篩查服務，對篩出的腦卒中高危人群和有短暫性腦缺血發作或既往有腦卒中病史者，由社區衛生服務中心轉診至區腦卒中臨床救治中心。對缺少血脂和心電圖等信息無法確定危險分級的人群推薦完成相關檢查，再行篩查。對篩出的腦卒中高危人群，應開展血同型半胱氨酸檢查。相關工作流程按照關于進一步加

14、強本市腦卒中高危人群篩查和干預工作的通知（滬衛計疾控2016010號）發布的上海市腦卒中高危人群篩查和干預工作方案執行。大腸癌篩查社區衛生服務中心應為服務對象提供大腸癌篩查服務，根據危險度評估和大便隱血檢查結果進行綜合評估。對篩查陽性的對象，建議其到上級醫院進行診斷檢查。相關工作流程按照關于組織實施2016年市政府“居民大腸癌免費篩查”實事項目的通知（滬衛計疾控2016009號）發布的上海市社區居民大腸癌篩查項目工作規范執行。3、疾病人群健康管理 社區衛生服務中心的醫務人員應對疾病人群登記建卡和全面評估，給予相應的患者教育；利用健康云平臺的數據推送整合功能，及時了解診療進展，定期提供分類隨訪管

15、理服務，指導進行自主管理；對患者管理情況進行年度評估，根據評估結果調整管理服務分類。隨訪管理時可根據中醫體質辨識結果，在情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健和穴位保健等方面進行中醫藥保健指導。（1）糖尿病前期患者管理 建卡 對尚未納入社區管理的糖尿病前期患者，完成健康管理信息登記表（附件2）。 隨訪管理 隨訪頻度：每半年一次，每年至少完成2次。 隨訪內容：了解患者病情；提出運動和合理營養的建議；建議患者每年進行糖化血紅蛋白檢測，如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應同時監測血壓和血脂情況，并進行隨訪記錄。隨訪信息應填入高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表（附件6）。 年診斷和轉歸建議在管的糖尿病

16、前期患者每年進行一次糖尿病診斷試驗，根據診斷結果調整管理類別。（2）糖尿病患者管理建卡、評估和教育對尚未納入社區管理的糖尿病患者，完成健康管理信息登記表（附件2）、高血壓和/或糖尿病患者管理評估表（附件7）和慢性病自我管理效能評估表（附件8），進行全面評估，評估內容包括患者血糖控制、糖尿病并發癥、腦卒中發病風險、自我管理效能及中醫體質分型等情況；根據糖尿病防治知識與技能標準課程提綱（附件9）開展患者教育。患者的分類隨訪管理a一般管理管理對象：管理滿一年，年度評估為血糖達標且無并發癥及慢性病自我管理效能評估合格的患者。隨訪頻度：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監測血糖，通過信息平

17、臺收集患者病情和治療信息，完成高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表（附件10），督促患者開展自主管理；發現患者血糖波動較大時，及時提醒就診，督促其2-4周內進行隨訪直至血糖達標；達到糖尿病雙向轉診標準（參考關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知國衛辦醫函20151026號）的患者，及時轉診至上級醫療機構；建議患者每半年進行糖化血紅蛋白檢測，每年做一次眼底、腎臟、足部等并發癥篩查，同時監測血壓和血脂情況。b重點管理管理對象：新納入管理的患者；管理滿一年且年度評估為血糖不達標或有并發癥或自我管理效能評估不合格的患者。隨訪頻度：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監測血糖，了

18、解患者病情和治療情況，了解并發癥發生情況，完成高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表（附件6），提出科學運動、合理營養等非藥物治療的建議（參考中國2型糖尿病防治指南及中國2型糖尿病防治指南（基層版）、美國糖尿病聯盟成人糖尿病患者管理的營養治療建議），開展戒煙干預（附件11）；督促患者規范性治療和自我血糖監測；發現患者血糖波動較大時，及時提醒就診，督促其2-4周內進行隨訪直至血糖達標；達到糖尿病雙向轉診標準（參考關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知國衛辦醫函20151026號）的患者，及時轉診至上級醫療機構；發現焦慮抑郁癥狀，建議心理咨詢或精神科就診。建議患者每三個月進行糖化血紅蛋白檢測，

19、每年進行一次血脂檢測以及眼底、腎臟、足部等并發癥篩查。自主管理支持患者完成自身糖尿病的預防和治療管理。對患者進行自主管理的知識教育和技能培訓，培養患者管理自身疾病、行為和情緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為患者進行自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患者能夠定期監測血糖并記錄，自覺遵醫囑服藥，規律運動，合理膳食，平衡情緒。對患者的自我管理效能進行評估。年度評估和轉歸在年內隨訪管理信息的基礎上，依據糖尿病患者管理評估標準（附件12）對管理的糖尿病患者進行綜合評估。內容包括糖尿病控制、危險因素進展、糖尿病并發癥及腦卒中發病風險等情況，完成高血壓和/或糖尿病患者管理評估表（附

20、件7）。對上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，應再次評估并完成慢性病自我管理效能評估表（附件8）。根據患者上述評估結果調整下一年度的管理類別。對因相關信息缺失無法確定其管理類別的患者，下一年度延用上一年度的管理類別進行管理。（3）高血壓患者管理建卡、評估和教育對尚未納入社區管理的高血壓患者，完成健康管理信息登記表（附件2）、高血壓和/或糖尿病患者管理評估表（附件7）和慢性病自我管理效能評估表（附件8）；進行全面評估，評估內容包括患者血壓分級、心血管疾病的危險因素、靶器官損害、并存的臨床情況及自我管理效能；根據高血壓患者教育課程提綱（附件13）開展患者教育。患者的分類隨訪管理a一般管理管理對

21、象：管理滿一年，年度評估為血壓達標且無并存的臨床情況及慢性病自我管理效能評估合格的患者。隨訪頻度：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監測血壓，通過信息平臺收集患者病情和治療信息，完成高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表（附件10），督促患者開展自主管理；發現血壓波動較大時，及時提醒患者就診，督促其2-4周內進行隨訪直至血壓達標；達到高血壓雙向轉診標準（參考關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知國衛辦醫函20151026號）的患者，及時轉診至上級醫療機構。建議患者每年進行一次血脂、血糖、腎功能、心電圖等檢查，盡早發現靶器官損害和并存的臨床情況。 b重點管理管理對象：新納

22、入管理的患者；管理滿一年且年度評估為血壓不達標或有并存的臨床情況或自我管理效能評估不合格的患者。隨訪頻度：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監測血壓，了解患者病情和治療情況，了解并存的臨床情況，完成高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表（附件6）；給予科學運動、合理營養等非藥物治療的建議（參考中國高血壓基層管理指南），開展戒煙干預（附件11）；督促患者規范性治療和家庭血壓監測；對發生并存臨床情況或靶器官損害的高危或很高危患者應當建議其到二、三級醫療機構進一步診治，確定臨床治療方案；發現患者血壓波動較大時，應及時提醒患者就診，督促其2-4周內進行隨訪直至血壓達標；達到高血壓雙向轉診標

23、準（參考關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知國衛辦醫函20151026號）的患者，及時轉診至上級醫療機構。建議患者每年進行一次血脂、血糖、腎功能、心電圖等檢查，盡早發現靶器官損害和并存的臨床情況。對于血同型半胱氨酸10mol/L的高血壓患者在現有高血壓隨訪管理基礎上，應當在本市腦卒中預防和診治中心指導下開展規范化管理。自主管理支持患者完成自身高血壓預防和治療管理。對患者進行自主管理的知識教育和技能培訓，培養患者管理自身疾病、行為和情緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為患者進行自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患者能夠定期監測血壓并記錄，自覺遵醫囑服藥，規律運動，

24、合理膳食，平衡情緒。對患者的自我管理效能進行評估。年度評估和轉歸在年內的隨訪管理信息的基礎上，依據高血壓患者管理評估標準（附件14）對管理的高血壓患者進行綜合評估。內容包括了解高血壓控制、危險因素進展、靶器官損傷、并存臨床癥狀及腦卒中發病風險等情況，完成高血壓和/或糖尿病患者管理評估表（附件7）。對上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，應再次評估并完成慢性病自我管理效能評估表（附件8）。根據患者上述評估結果調整下一年度的管理類別。因相關信息缺失無法確定其管理類別的患者，下一年度延用上一年度的管理類別進行管理。（4）糖尿病、高血壓患者管理流程圖圖 3 糖尿病、高血壓患者管理流程圖（5）糖尿病合

25、并高血壓患者管理新發現患者建卡、評估和教育對新發現的糖尿病合并高血壓患者，完成健康管理信息登記表（附件2）、高血壓和/或糖尿病患者管理評估表（附件7）和慢性病自我管理效能評估表（附件8），進行全面評估；根據標準化課程提綱開展患者教育。隨訪管理隨訪頻次：原則上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監測血糖、血壓，了解患者病情、治療和并發癥發生情況，完成高血壓和/或糖尿患者管理隨訪信息表（附件6），提出科學運動和合理營養等非藥物治療的建議，開展戒煙干預（附件11）；督促患者到二、三級醫療機構確定臨床治療方案，接受規范性治療；發現患者血壓或血糖波動較大時，應及時提醒患者就診，督促其2-4周內進行

26、隨訪直至血壓、血糖達標；對達到糖尿病或高血壓雙向轉診標準（參考關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知國衛辦醫函20151026號）的患者，要及時轉診至上級醫療機構；發現焦慮抑郁癥狀，建議心理咨詢或精神科就診；建議患者每三個月進行糖化血紅蛋白檢測，每年作一次血脂檢測及心臟、眼底、腎臟、足部等檢查。自主管理支持患者完成自身糖尿病、高血壓預防和治療管理。對患者進行自主管理的知識教育和技能培訓，培養患者管理自身疾病、行為和情緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為患者進行自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患者能夠定期監測血糖、血壓并記錄，自覺遵醫囑服藥，規律運動，合理膳食，平

27、衡情緒。對患者的自我管理效能進行評估。年度評估在年內的隨訪管理信息的基礎上，依據糖尿病患者管理評估標準（附件12）和高血壓患者管理評估標準（附件14）對管理的患者進行綜合評估，完成高血壓和/或糖尿病患者管理評估表（附件7），了解疾病治療、危險因素進展、靶器官損傷及并存臨床癥狀等情況，進行并發癥篩查和腦卒中發病風險評估。（6）腦卒中患者管理社區衛生服務中心對既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）病史的患者，根據中國卒中一級預防指南和中國缺血性卒中二級預防指南等診療指南開展健康生活方式指導、針對性的藥物治療，每三個月進行一次隨訪管理。相關工作內容、流程和要求按照關于進一步加強本市腦卒中高危人群篩

28、查和干預工作的通知（滬衛計疾控2016010號）發布的上海市腦卒中高危人群篩查和干預工作方案執行。（7）腫瘤患者管理信息核實社區衛生服務中心收到上海市惡性腫瘤病例報告卡（以下簡稱“報告卡”，附件15）后需核對歷史資料，確認是否為新報告病例。核實新報告病例的居住地信息，并向愿意接受社區隨訪服務的患者發放服務告知單。生存隨訪隨訪頻次：根據卡勞夫斯基評分標準（附件16）定期隨訪，80分及以上每年隨訪一次，50-79分每半年隨訪一次，50分以下每年隨訪四次。隨訪內容：在每次隨訪前與死亡病例信息進行核對，對于確認死亡的病例應及時補充死亡信息并終止隨訪；根據卡勞夫斯基評分標準（附件16）對患者目前狀況進行

29、綜合評估，并記分；了解患者目前治療、復發轉移和危險因素情況，根據患者實際情況進行有針對性的家庭和自我護理指導、生活方式指導和心理健康咨詢服務；提供患者及其家屬健康教育信息，以及舒緩療護服務等相關信息和必要的幫助；將隨訪指導內容記錄在上海市惡性腫瘤病例隨訪卡（附件17）中。死亡補充發病每月將本社區所有死亡病例中死亡原因提及腫瘤的死亡信息，與已經登記管理病例的信息進行核對，發現死亡原因提及腫瘤而無相應的報告卡的病例，根據該病例的死亡單信息補充報告。六、質量控制（一）信息審核社區衛生服務中心應加強信息管理，保障信息安全，提高數據質量，定期對健康管理相關信息的真實性、完整性和合理性進行自查；按一定比例

30、抽取相關資料進行復核，檢查資料的準確性與真實性。市、區疾病預防控制中心定期對信息質量進行評估，按照一定比例抽取相關資料進行復核檢查。（二）培訓指導社區衛生服務中心組織社區醫務人員開展培訓，并接受疾病預防控制機構與上級臨床醫療機構的業務培訓與技術指導；建立質量控制制度，細化工作流程，并對健康管理工作情況進行定期檢查。（三）檢查和檢測社區衛生服務中心應嚴格采用規范的體格檢查和實驗室檢測方法（血糖檢驗方法參考中國2型糖尿病防治指南、血壓測量方法參考中國高血壓防治指南）。檢測儀器應符合計量標準并定期測值校正，定期參加相應的臨床檢驗質控。七、考核與評價市衛生計生行政部門每年組織專業機構對各區進行考核。區

31、衛生計生行政部門組織對社區衛生服務中心進行考核，各社區衛生服務中心定期進行自查和評估。主要考核和評價指標包括：1、健康管理對象規范登記率：管理對象中規范完成健康管理信息登記的比例。計算公式：健康管理信息規范登記人數/健康管理人數×100%2、糖尿病社區人群篩查比例：社區總人口中按要求完成糖尿病篩查的比例。計算公式：按要求完成糖尿病篩查的人數/社區總人數×100%3、糖尿病高危人群篩查比例：登記的糖尿病高危對象中按要求完成篩查的比例。計算公式：按要求完成篩查的人數/登記的糖尿病高危對象總數×100%4、糖尿病前期患者年診斷率：年內管理的糖尿病前期患者總人數中按要求完

32、成年診斷的比例。計算公式：按要求完成年診斷的糖尿病前期患者人數/年內管理的糖尿病前期患者總人數×100%5、糖尿病患者健康管理率：年內已管理的糖尿病患者人數占社區糖尿病患者估算總數的比例。計算公式：年內已管理糖尿病患者人數/社區糖尿病患者估算總數×100%6、糖尿病患者規范管理率：年內管理的糖尿病患者人數中按要求進行健康管理的比例。計算公式：按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100%7、糖尿病患者糖化血紅蛋白檢測率：年內管理的糖尿病患者中當年檢測過糖化血紅蛋白的比例。計算公式：一年內檢測過糖化血紅蛋白的糖尿病患者人數/年內管理糖尿病患者

33、人數×100%8、糖尿病患者規范管理對象糖化血紅蛋白達標率：年內規范管理的糖尿病患者中，糖化血紅蛋白最近一次檢測達標人數占檢測人數的比例。計算公式：年內規范管理對象糖化血紅蛋白最近一次檢測達標的人數/檢測人數×100%9、糖尿病患者規范管理對象年度血糖控制率：年內規范管理的糖尿病患者中血糖控制合格的比例。計算公式：年內規范管理的糖尿病對象血糖控制合格人數/年內規范管理糖尿病患者人數×100%評估血糖控制合格標準：當年規范管理對象最近一次糖化血紅蛋白檢測達標。如年內未檢測糖化血紅蛋白，則血糖檢測次數中75%及以上達標為血糖控制合格。血糖控制目標：糖化血紅蛋白7.0%

34、（優先）；空腹血糖4.4-7.0mmol/L（其次）；非空腹血糖10.0mmol/L（最后）。 10、糖尿病患者并發癥檢查例數及檢查率：已管理的糖尿病患者中年內接受過視網膜病變、足部檢查或腎臟任意一項并發癥檢查的人數及所占的比例。計算公式：年內接受過視網膜病變、足部檢查或腎臟任意一項并發癥檢查的糖尿病患者人數/已管理的糖尿病患者人數×100%11、高血壓社區人群篩查比例：社區總人口中當年有血壓監測記錄的比例。計算公式：每年有血壓監測記錄的人數/社區總人數×100%12、高血壓患者血同型半胱氨酸檢測率：已管理的高血壓患者中，當年有同型半胱氨酸檢測記錄的比例。計算公式：每年有血

35、同型半胱氨酸檢測記錄的高血壓管理對象人數/社區管理高血壓患者總人數×100%13、高血壓易患人群血壓規范監測率：指每年有兩次血壓監測記錄的高血壓易患人群占檢出的高血壓易患人群總數的比例。計算公式：每年有兩次血壓監測記錄的高血壓易患人數/檢出的高血壓易患人群總人數×100%14、高血壓患者健康管理率：年內已管理的高血壓患者人數占社區高血壓患者估算總數的比例。計算公式：年內已管理高血壓患者人數/社區高血壓患者估算總數×100%15、高血壓規范管理率：接受高血壓管理患者中規范管理的比例。計算公式：按照要求進行高血壓規范管理人數/接受高血壓管理的患者人數×100

36、%16、高血壓規范管理對象血壓控制率：年內規范管理對象中血壓控制合格的比例。計算公式：年內規范管理的高血壓對象中血壓控制合格人數/高血壓規范管理人數×100%評估血壓控制合格標準：年度血壓控制合格（時期達標）指當年規范管理對象血壓測量次數中，75%及以上血壓值在140/90mmHg以下；時點血壓控制合格（時點達標）指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下。17、高血壓患者血同型半胱氨酸控制率：年內開展血同型半胱氨酸檢測并規范管理的高血壓患者中血同型半胱氨酸指標合格的比例。計算公式：血同型半胱氨酸合格人數/年內開展血同型半胱氨酸檢測并規范管理的高血壓患者總數×1

37、00%評估控制標準：高血壓患者血同型半胱氨酸水平<10mol/L。18、大腸癌篩查初篩完成率：參加大腸癌篩查的居民中完成初篩的比例。計算公式：完成初篩的人數/參加大腸癌篩查的居民人數×100%完成初篩的人數是指完整完成危險度評估和兩次便隱血檢查的人數。19、腫瘤患者規范隨訪率：按要求隨訪的病例總數占應隨訪病例總數的比例。計算公式：按要求隨訪的病例總數/應隨訪病例總數×100應隨訪病例是指：愿意接受社區隨訪服務的腫瘤患者八、附件1、上海市社區居民健康管理告知書2、健康管理信息登記表3、慢性病健康風險評估標準4、高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表5、糖尿病風險評

38、分表6、高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表7、高血壓和/或糖尿病患者管理評估表8、慢性病自我管理效能評估表9、糖尿病防治知識與技能標準課程提綱10、高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表11、簡短戒煙干預流程12、糖尿病患者管理評估標準13、高血壓患者教育課程提綱14、高血壓患者管理評估標準15、上海市惡性腫瘤病例報告卡16、卡勞夫斯基評分標準17、上海市惡性腫瘤病例隨訪卡附件1上海市社區居民健康管理告知書（慢性病防治）心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等是危害本市居民健康的主要慢性非傳染性疾病。人口老齡化，吸煙、膳食不均衡、缺乏運動等危險因素，對疾病早期的忽略和輕視以及發病后的不規范治療，

39、造成了慢病危害與日俱增。大量研究和實踐證明，通過健康管理可以減少發生嚴重合并癥風險，延長健康壽命，提高生活質量。根據關于組織實施本市基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目意見的通知（滬府辦發201163號）、關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見（滬府辦發20156號）的精神，由社區衛生服務中心向本市居民提供健康管理服務。健康管理的目的通過社區醫生為居民提供綜合、連續、全程的信息化健康管理，提高居民的健康意識；爭取慢性病的早發現、早診斷、早治療；促進慢性病患者規范治療；評估嚴重并發癥的風險；提升居民慢性病自主管理能力。提高社區整體的健康期望壽命，提高居民生活質量。可享受的服

40、務內容獲得健康教育材料、課程、資訊；35歲及以上來院患者首診測壓；健康風險評估；高血壓、糖尿病、腦卒中、大腸癌高危人群疾病篩查、干預；高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理，包括建立健康管理檔案、指導自主管理、病情監測和提醒、督促規范治療、并發癥篩查等。社區醫生提供的管理服務是免費的，在篩查及隨訪管理中建議您做的化驗檢查、所用藥品、中醫適宜技術等臨床醫療費用，按照為您提供服務的醫療機構收費標準收費。個人信息會嚴格保密 健康管理涉及到的所有個人和醫療記錄等信息僅在健康管理服務過程中使用，不會向任何無關的人和機構泄露，更不會用于商業用途。管理對象群體信息將可能用于我國醫療衛生事業的相關調查和研究，在結果發布

41、時，僅報告群體的調查結果，不會出現任何有關個人的結果。研究報告、出版物和講座等資料不會包含任何識別身份的信息。通過這些措施盡可能降低信息外泄的風險。我們將執行嚴格的保密制度，并遵循中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例（國務院令第147號）計算機信息安全保護條例。 附件2健康管理（慢性病防治）信息登記表一、基本信息共同A1姓名A2性別1）男性 2）女性A3出生日期年 月 日A4-1身份證件類別1）居民身份證2）上海市居住證3）軍官證（士兵證）A4-2身份證件號碼_A5-1戶籍地址-省（自治區、直轄市）12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A5-2戶籍地址-市（地區）12位統計用區劃代碼和城鄉劃分

42、代碼A5-3戶籍地址-縣（區）12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A5-4戶籍地址-鄉（鎮、街道）12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A5-5戶籍地址-村、居委12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A5-6戶籍地址-詳細地址A6-1居住地址-省（自治區、直轄市）12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A6-2居住地址-市（地區、州）12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A6-3居住地址-縣（區）12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A6-4居住地址-鄉（鎮、街道）12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A6-5居住地址-村、居委12位統計用區劃代碼和城鄉劃分代碼A6-6居住地址-詳細地址A7-1移動電話_A7-2固定電話

43、_A8-1醫療保險類別1）具有本市干保局方面的醫療費用承擔2）城鎮職工基本醫療保險3）城鎮居民基本醫療保險4）新型農村合作醫療5）貧困救助6）商業醫療保險7）全公費8）全自費9）軍隊的醫療費用承擔10）具有協同關系的上海以外地區社會醫保的費用承擔11）其他A8-2就醫卡類型1）社保卡2）醫保卡3）新農合卡4）健康卡A8-3就醫卡號_A9民族GB 3304-1991 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼A10-1職業GB/T 6565-2009 職業分類與代碼A10-2從業狀況1）學生2）無業人員3）退（離）休人員4）其他A11文化程度1）研究生2）大學本科3）大學專科4）中等職業5）普通高級中

44、學6）初級中學7）小學8）其他A12婚姻1）未婚2）已婚3）喪偶4）離婚二、疾病既往史B1高血壓病1）有，疾病分型：1：原發性 2：繼發性診斷日期_年_月 2）無B2動脈粥樣硬化性心腦血管病1）有 2）無B3房顫史1）有 2）無 B4腦卒中史1）有 2）無B5短暫性腦缺血發作（TIA）史1）有 2）無B6糖尿病前期1）有，疾病分型：a：IGT b：IFG 診斷日期_年_月 2）無B7糖尿病1）有，疾病分型：1：1型 2：2型 3：妊娠糖尿病 4：其他_ 診斷日期_年_月2）無 B8一過性類固醇糖尿病1）有 2）無B9巨大兒生產史1）有（性別為：女性填寫） 2）無 B10多囊卵巢綜合征（PCOS

45、）1）有（性別為：女性填寫） 2）無 B11惡性腫瘤史1）有 2）無三、疾病行為和危險因素信息C1-1家族史11）有 2）無B13 C1-2與患者家庭關系（可多選）1）子2）女3）父親4）母親5）祖父母或外祖父母6）兄弟姐妹C1-3家族史2（可多選）1）高血壓2）糖尿病3）冠心病4）慢性阻塞性肺疾病5）惡性腫瘤6）腦卒中C2吸煙1）現在每天吸2）現在吸，但不是每天3）過去吸，現在不吸4）從不吸C3飲酒1）從不2）偶爾3）經常（飲白酒量100ml/次，每周4次）4）每天（飲白酒量100ml/日）C4飲食習慣1）葷素均衡2）葷食為主3）素食為主4）嗜鹽5）嗜油6）嗜糖C5靜坐（息）生活方式（未達到

46、每周150分鐘中等強度活動）1）是 2）否C6很少參加體育活動1）是 2）否C7長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁癥藥物治療1）是 2）否C8收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg1）是 2）否C9血脂異常或接受調脂治療1）是 2）否C10超重或肥胖1）是 2）否C11中醫體質分型1）平和質2）氣虛質3）陽虛質4）陰虛質5）痰濕質6）濕熱質7）血瘀質8）氣郁質9）特秉質四、體格檢查D1體重（kg）_D2身高（cm）_D3BMI_D4腰圍（cm）_D5-1收縮壓（mmHg）_D5-2舒張壓（mmHg）_五、實驗室檢查（化驗單或信息平臺推送的信息）E1-1空腹血糖（m

47、mol/L）_E1-2隨機血糖（mmol/L）_E1-3餐后2小時血糖（mmol/L）_E2-1總膽固醇（mmol/L）_E2-2甘油三酯（mmol/L）_E2-3高密度脂蛋白（mmol/L）_E2-4低密度脂蛋白（mmol/L）_六、評估結果F1存在的健康風險1）有（列舉） 2）無 F2人群分類（可多選）（1與2、3不可共選）1）健康人群 2）高危人群（a高血壓易患人群、b糖尿病高危人群、c大腸癌高危人群、d腦卒中高危人群）3）疾病人群（a高血壓患者、b糖尿病前期患者、c2型糖尿病患者、d腫瘤患者、e其他疾病_）七、登記管理信息G1管理狀態1）繼續隨訪（下次隨訪日期 ）2）失訪（死亡、搬遷、

48、拒訪、其他）G2死亡日期從生命統計條線直接映射G3直接死亡原因從生命統計條線直接映射G4根本死亡原因從生命統計條線直接映射G5慢性病管理信息表編號G6登記醫生G7醫生所屬機構G8登記日期 年 月 日篩查周期原則：基本信息與登記管理信息有變動則更新，其余信息至少每年更新一次。附件3慢性病健康風險評估標準2型糖尿病高危人群初篩標準具有以下1項及以上情況，即可視為2型糖尿病高危人群：1、年齡40歲；2、有糖調節受損（IGR）（又稱“糖尿病前期”）史；3、超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m 2），和（或）中心型肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）；4、靜坐生活方式；5、一級

49、親屬中有2型糖尿病家族史；6、有巨大兒（出生體重4kg）生產史，和（或）妊娠期糖尿病（GDM）史婦女；7、高血壓（收縮壓140和/或舒張壓90mmHg），或正在接受降壓治療；8、血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受調脂治療；9、動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；10、有一過性類固醇糖尿病病史者；11、多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；12、長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。高血壓易患人群標準具有以下1項及以上的危險因素，即可視為易患人群：1、收縮壓介于130139mmHg之間或舒張壓介于85mmHg9

50、0mmHg之間；2、超重或肥胖（BMI24kg/ m2）；3、高血壓家族史（一級親屬）；4、年齡55歲；5、長期的過量飲酒史（每次飲白酒量100ml且每周飲酒4次）；6、長期高鹽膳食。腦卒中高危人群標準腦卒中風險初篩評估對象為年齡在35歲以上的居民。腦卒中風險初篩評估包括以下8項（每項1分）：1、高血壓病史（140/90 mmHg），或正在服用降壓藥； 2、房顫或明顯的脈搏不齊；3、吸煙；4、血脂異常或未知；5、糖尿病；6、很少進行體育活動（體育鍛煉的標準是每周鍛煉3次、每次30分鐘、持續時間超過1年。從事農業體力勞動可視為有體育活動）；7、明顯超重或肥胖（BMI26 kg/m2）；8、有卒中家族史。既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）病史者或者腦卒中風險評估3分者，即可視為腦卒中高危人群。附件4高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表糖尿病高危篩查A1-1初篩方法1） 糖尿病風險評分2） 空腹血糖A1-2初篩結果1） 風險評分值 _2） 空腹血糖測量方式1）末梢血 數值_（mmol/L）2）血漿 數值_（mmol/L）A2診斷試驗檢查結果1） 空腹血糖 _（mmol/L）2） OGTT2h_（mmol/L）A3篩查結果1） 葡萄糖耐量正常2） 糖尿病前期3） 糖尿病A4篩查日期 年 月 日高血壓易患篩查A5-1收縮壓