1、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在重癥醫(yī)學(xué)科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在重癥醫(yī)學(xué)科院內(nèi)感染控制中應(yīng)用院內(nèi)感染控制中應(yīng)用病例病例 女性，女性，78歲，退休教歲，退休教師，因胃平滑肌瘤行師，因胃平滑肌瘤行胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù) 10年內(nèi)曾做手術(shù)年內(nèi)曾做手術(shù)12次次 術(shù)后入術(shù)后入icu監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 術(shù)后第二天，病人堅(jiān)術(shù)后第二天，病人堅(jiān)決要求拔出頸內(nèi)靜脈決要求拔出頸內(nèi)靜脈留置管留置管？重大重大醫(yī)院感染事件醫(yī)院感染事件回顧回顧 新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒b 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 1998年年4月月1日日5月月31日共手術(shù)日共手術(shù)292例，例，4月月22日日7月月14日發(fā)生切口感染日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為例。潛伏期為2

2、030天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向 調(diào)查：調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫龜分支桿菌（膿腫亞型）亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。 結(jié)論：結(jié)論：戊二醛

3、濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染從而引起切口感染 婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā) 宿州眼球事件宿州眼球事件 20052005年年12月月11日，宿州市立醫(yī)院眼科日，宿州市立醫(yī)院眼科為為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。名患者做白內(nèi)障手術(shù)。 結(jié)果結(jié)果1010名患者均出現(xiàn)情況，其中名患者均出現(xiàn)情況，其中9 9人的單眼人的單眼眼球被摘除。眼球被摘除。 12日上午，日上午，10名名患者相繼出現(xiàn)眼部腫患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等疼等感染感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至一家醫(yī)院治療。至17日，日

4、，9名名患者相患者相繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)。繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)。2009年年 山西省兩所醫(yī)院山西省兩所醫(yī)院2020名患名患者血液透析感染丙肝；者血液透析感染丙肝； 薊縣婦幼保健院薊縣婦幼保健院6 6名新名新生兒感染發(fā)生敗血癥，生兒感染發(fā)生敗血癥，5 5名死亡。名死亡。我們的反思我們的反思 感染管理的目的？是為誰？感染管理的目的？是為誰？ 我們是怎么做的？對患者有好處嗎？我們是怎么做的？對患者有好處嗎？ 我們有操作規(guī)程嗎？執(zhí)行了嗎？我們有操作規(guī)程嗎？執(zhí)行了嗎？ 我們督查了嗎？怎么查的？我們督查了嗎？怎么查的？ 患者和醫(yī)院工作人員在醫(yī)院安全嗎？患者和醫(yī)院工作人員在醫(yī)院安全嗎？ 我們有應(yīng)對突發(fā)公

5、共衛(wèi)生事件的預(yù)案嗎？有可我們有應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案嗎？有可操作性嗎？操作性嗎？ 醫(yī)院有感染暴發(fā)的報(bào)告流程嗎？醫(yī)院有感染暴發(fā)的報(bào)告流程嗎？ 我們醫(yī)院的感染監(jiān)測我們醫(yī)院的感染監(jiān)測是怎么做的？能發(fā)現(xiàn)流是怎么做的？能發(fā)現(xiàn)流行、存在的隱患嗎？我行、存在的隱患嗎？我們采取干預(yù)措施了嗎？們采取干預(yù)措施了嗎？有效嗎？有效嗎？我們的行動(dòng)是我們的行動(dòng)是什么？什么？這樣您可以做到這樣您可以做到 制定有意義的干預(yù)措制定有意義的干預(yù)措施施做減少感染的工作做減少感染的工作 改善患者的醫(yī)療護(hù)理改善患者的醫(yī)療護(hù)理 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用案例持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用案例1 pdca 與與vap控制控制vap對預(yù)后的影響對預(yù)后的影響70

6、%30%發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題2010年年1-6月月icu內(nèi)內(nèi)vap發(fā)生率較高，發(fā)生率較高，平均平均30.30，嚴(yán)重威脅到病人的安全，嚴(yán)重威脅到病人的安全.制定目標(biāo)制定目標(biāo)30.30 48小時(shí)患者使用可沖小時(shí)患者使用可沖洗導(dǎo)管洗導(dǎo)管口泰每天口泰每天2次清洗口腔次清洗口腔c-有效降低有效降低vap制度化制度化標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防預(yù)防vap集束化措施（集束化措施（bundle)集束化集束化 半臥位半臥位 聲門下吸引聲門下吸引 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 洗必泰口腔護(hù)理洗必泰口腔護(hù)理吸痰流程規(guī)范化吸痰流程規(guī)范化轉(zhuǎn)入下一個(gè)轉(zhuǎn)入下一個(gè) pdcapdca循環(huán)，循環(huán)， 持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用案例持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用案例2 p

7、dca 與與crbsi控制控制流行病學(xué)流行病學(xué) 在美國，不同醫(yī)療單位在美國，不同醫(yī)療單位cvcs相相關(guān)關(guān)bsi發(fā)生率不同。例如在發(fā)生率不同。例如在icu，平均發(fā)生率為平均發(fā)生率為5.3例次例次/1000d，每年大約有每年大約有80,000例。估計(jì)所例。估計(jì)所有醫(yī)療單位每年發(fā)生有醫(yī)療單位每年發(fā)生cvcs相關(guān)相關(guān)bsi的患者人數(shù)大致為的患者人數(shù)大致為250,000例次。例次。流行病學(xué)流行病學(xué) crbsi發(fā)病發(fā)病 率高率高 ,不但大大增不但大大增加了住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)加了住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi) ,而且而且死亡率明顯增加，一般來講，死亡率明顯增加，一般來講，cvcs相關(guān)相關(guān)bsis患者患者歸因死亡歸因死亡

8、率為率為12%25%左右左右 。因此。因此 ,早期診斷早期診斷 crbsi,采取有效的采取有效的 治療及預(yù)防措施是非常必要的。治療及預(yù)防措施是非常必要的。分析現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀 2009年年7-9月月crbsi發(fā)生率為發(fā)生率為5.16.8 ，10月份突然升高到月份突然升高到16.3 ，嚴(yán)重影響危重病人預(yù)后，嚴(yán)重影響危重病人預(yù)后目標(biāo)目標(biāo)16.3 10 找原因找原因頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴環(huán)境機(jī)器人人材料材料方法方法crbsi不適當(dāng)敷料劣質(zhì)消毒劑劣質(zhì)敷料導(dǎo)管質(zhì)量手消毒不規(guī)范操作不良沒有標(biāo)準(zhǔn)消毒未按規(guī)范更換敷料固定方法不良醫(yī)生 護(hù)士病人家屬空氣消毒機(jī)工作量大病房環(huán)境保潔員導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范留置時(shí)間插管部位無菌屏障尋找

9、主因?qū)ふ抑饕蚋鶕?jù)魚骨圖排列所有根據(jù)魚骨圖排列所有原因，結(jié)合對感染病原因，結(jié)合對感染病例分析結(jié)果，質(zhì)量改例分析結(jié)果，質(zhì)量改進(jìn)小組成員對缺陷產(chǎn)進(jìn)小組成員對缺陷產(chǎn)生的主要可控原因進(jìn)生的主要可控原因進(jìn)行投票，每人投行投票，每人投4票，票，按得票高低，選出按得票高低，選出2個(gè)個(gè)主要原因主要原因確定主因確定主因x1：無菌操作：無菌操作x2：導(dǎo)管留置時(shí)間：導(dǎo)管留置時(shí)間制定計(jì)劃制定計(jì)劃針對針對x1（無菌操作）（無菌操作）手衛(wèi)生培訓(xùn)（科主任負(fù)責(zé)）手衛(wèi)生培訓(xùn)（科主任負(fù)責(zé)）置管時(shí)最大化無菌屏障（操作醫(yī)生負(fù)責(zé)）置管時(shí)最大化無菌屏障（操作醫(yī)生負(fù)責(zé)）制定導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范（護(hù)士長負(fù)責(zé)）制定導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范（護(hù)士長負(fù)責(zé)）每天評估導(dǎo)管

10、留置必要性（首席醫(yī)生和院每天評估導(dǎo)管留置必要性（首席醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士）感監(jiān)控護(hù)士）每天評估導(dǎo)管局部有無感染征象（首席醫(yī)每天評估導(dǎo)管局部有無感染征象（首席醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士）生和院感監(jiān)控護(hù)士）每天評估有無不能解釋全身感染表現(xiàn)（首每天評估有無不能解釋全身感染表現(xiàn)（首席醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士）席醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù)士）制定計(jì)劃制定計(jì)劃針對針對x2（導(dǎo)管留置時(shí)間）（導(dǎo)管留置時(shí)間）手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)提醒提醒最大化無菌屏障最大化無菌屏障戴無菌手套和口罩帽子戴無菌手套和口罩帽子檢查檢查crbsi最大化無菌屏障最大化無菌屏障手衛(wèi)生依從性提手衛(wèi)生依從性提高高維護(hù)流程規(guī)范化維護(hù)流程規(guī)范化每天評估制度每天評估制度評估結(jié)果評估結(jié)果制度化制度化cvc敷料更換流程素質(zhì)要求核對醫(yī)囑備齊用物并檢查洗手，戴口罩核對，解釋穿刺部位在頸部，囑患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)順穿刺方向180水平撕除舊敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無異常快速手消毒液清潔雙手用消毒液自內(nèi)而外螺旋式消毒皮膚3次，范圍直徑大于使用的敷料大小，并待干貼透明敷料在透明敷料標(biāo)簽上注明更換時(shí)間，將標(biāo)簽貼于敷料邊緣整理用物洗手，脫口罩記錄維護(hù)流程規(guī)范化維護(hù)流程規(guī)范化導(dǎo)管評估流程導(dǎo)管評估流程轉(zhuǎn)入下一個(gè)轉(zhuǎn)入下一個(gè)pdcapd