1、PEP心理教育量表-評估報告兒童姓名： 出生日期： 實際年齡： 發展年齡:范圍項目 總 分已有能力（P分）部分能力（E 分）簡要評價功模仿16強處：冃匕發展"乂展知覺13小肌肉16-r n t«丁丁vbbbbm 丁wi大肌肉18手眼協調15弱處：認知理解26 - - -認知表達27ai!« ! Bi ! UMKB BLB 1評分合計131- - -'_ - -=B -=B - - - |行行 R情感關系12評分：AJM _S表口M游戲及興趣現8評分：A M SS感覺反應12評分：A M SL語言異常11評分：A M S教育訓練綱要:受試者合作程度： 測 試

2、 人： 測試日期： PEP心理教育量表-評估總結兒童姓名： 評估日期： 評估者范圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達到的能力（F分）功能發展模仿1知覺P小肌肉GMPEP心理教育量表一測試項目測試員 發展評分：第一頁姓項目名：RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期：1811總16131618152627總分221測試時間：PA性別:EM年齡：FS偏用：利眼利手利足合計:AMS合計：P _ EF行為表現能力發展關系情感R游品 戲喜 及好物M感見反應S堵言異常L項目編號模仿知覺P細動作FF粗動作GM4手協調EE表現CP口語認知cv瓶 泡 泡蓋 瓶 泡 泡 開 擰1nnnnnnn泡 泡 吹22

3、一3 -c4.n塊 摸 觸 個 三n5一筒 W化 萬n6 -nn左7.無1鈴 按 手二第次一第次兩按8次8 一99 一給 巳-2若泥 膠 搓1nE11 2nnnnnnnE3nnnnn1PEP心理教育量表一測試項目第二頁行為表現關系情感R游品 戲喜 及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿知覺P細動作FF粗動作GM手眼協調EH認知表現CC口語認知CV若 刊給 與F,-00 3 1 18三_形方_形圓3 指一9 形1 角1 9角三一形方 正-形圓3 板 拼 成 完0 一2 形2 O-形 方 正-形 圓33說形1.角2 三2 1角 三 形 方 正一形 園2J一2 形2 2梨-蝶 蝴-傘 雨- 雞 形

4、 圖 出 拼22子2 3(> 塊 拼 取U24'大小拼板：手模型25.指示出拼塊的正確位置（3）:大_中_小_2526.完成拼板（3）:大中_小_2627.說出物件大小（4）:第1次:大小27第2次：大小28.挑選大小物件（4）第1次：大 小28第2次：大 小相連拼圖：貓29.指示出拼塊應放的位置（4）*自 行/示范，29完成塊數：（若23=F，給F）30.緊扣拼塊（4）:緊扣 塊（若23=F, 給F）306塊拼圖：牛31、完成拼圖（6）*自行/需示范31（若23=F，給F）完成塊數：顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對（5）32紅黃 藍白綠不明白指示？示范？33.說出顏色名稱

5、（5）33紅黃：藍：白：綠：（積木）34、挑選顏色（5）34紅黃藍 白 綠（紙碟）響板35、聆聽及轉向響板聲3536、對響板聲的反應:*無反應/怪異 反應6圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表 一測試項目第三頁行為表現關系情感R游品 戲喜 及好物M感見反應S堵言異常L項目編號模仿知覺P細動作FF粗動作GM表現CP口語認知cv- - 動 活 匕匕 厶冃 體 行33>nn37手 拍&33 00n給 巳=32 若9>33 97F 給 巳 或F=73 苗、O44OUu3、144nn1Uu鼻 摸+手 舉 鼻 摸 手 單 舉

6、73/(4 2球 3第-次2第次1第球接43次"33第一次2 第-次1第球拋44次443第-次2第-次1第球 踢45>次4 5nnn- 腳 用 慣 46>4n6F 給 巳773 若 幻4 球 持、7447nnP給 若 幻4球 推 48>48 一- - 級 梯 給=73苗4F49- - 子 椅 童 L 丿 nnnnnnnnPEP心理教育量表一測試項目第四頁行為表現 發展能力PEP心理教育量表一測試項目第五頁關系情感R游品 戲喜 及好物M感見反應S堵言異常L項目編號模仿知覺p細動作FF粗動作GM4手g協調EE表現CP口語認知cv- -m 55>nn57*應 反 的

7、 聲 子 哨&5n-5 00n- - 勢 n_9>55 9>: 其 - 木 積 走 拿一 下 坐n6 o品、O6nnnnnnnnnnn- - 件 物 的 愛 喜 > 罐 助 求 意 示、6nn61nnnnnn- -、 子 珠 應 反 異 怪 / 趣 興 無*2>6一 6_ 一 2粒 成 完1子、366 366>nnnn64nnnnnn完6S拿粒 匹成6 5給P,336 偌 粒 成 完36 6行為表現 發展能力關系情感R游品 戲喜 及好物M感見反應S堵言異常L項目編號模仿知覺p細動作FM粗動作GM4手g協調EE表現CP口語認知cv- - 卡 字 n80手一

8、火一 天-刀-山-上一口-人 田00 1n手一火一天-刀-山-上一 口-人 田字 件 別 辛 0000 2火 天一 刀一山-上-口一田-人手- - 簿 寫 書 n7給R-=偌00 3R-73若 形 人 的 整 完 個 畫 繪88.檢n84nnXF給巳-83 若 字 名 出 寫5 0000 5n- - 力 剪 及 氏 纟 nn00 6- -袋87-幣nnn8nnnnnnPEP心理教育量表一測試項目第六頁行為表現能力發展關系情感R游品 戲喜 及好物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿知覺P細動作FF粗動作GM手眼協調EH認知表現CC口語認知CV- - 木 積 n=F, 99= 畬2F)99.給nn9

9、 00塊 碼 籌 成 完 塊 積 成 完或89苗1將 R9 給9 巳9 9塊 入 投n- - 甬 苛 字 數 u字 數 個3 及2-9-7-5-4 一23-59-7nn字 數 個3 及2W1數 個5及4字 數復-賂 2 - O00 1 1-2-4-7= 1 O 喚 O 樹 字 數 個 5 及 4 字 數 復 一<一 3 O 1W3U- 數 唱 10 4唱數1,2, 3, 4, 5, 6,7, 8, 9, 10104數字卡105.認識數字（10）123,4,5,6,7,8,9,10105心算加減數106.解答第二人稱數學問題(2) (若95=F，給 F)1061.你有1個球,我再給你2個球

10、，你一共有幾個球呀?(3)2.你有2元,我再給你多4元，你一共有多少錢呀?(6) _3.你有5粒糖，你吃了 2粒,你還剩幾粒糖呀?(3) _107.解答第三稱數學問題(2)(若95二F,給 F)1071.小明有5個球,我再給你2個球，你一共有幾個球呀?(3) _2.大文有2元,媽媽再給他4元，他一共有多少錢呀？(6) _3.小珍有3只積木，爸爸再給他1只,他一共有多少只積 木?(4) _3只杯子及糖果108.杯下尋物(2)(若53=F或E,給F)108第1次第2次第3次_109.利用前二指鉗法109物件功用圈卡110.假裝使用物件（5）110哨子 球鼓鑰匙雨傘圖 例RMSLIPFMGMEHCP

11、CV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第七頁行為表現關系情感R游品 戲喜 及好物M感見反應S堵言異常L項目編號模仿知覺P細動作FF粗動作GM4手g協調EE表現CP口語認知cv- - 鈴 搖 手 2*2應12反1分n-搖 手C鈴手一11子1 匙37 給 巳 或 =F 33= 若 2X 類 分nn張 卡 圓 對 配 物 實5 1 1- 筆 鉛- 子 梳一 刀 剪 子 匙一 刷 牙一 子 杯 子 鞋16- 筆 鉛- 子 梳一 刀 剪- 子 匙一 刷 牙牙 子 杯杯 子 鞋nnnnnnnnnn-筆 鉛件 物 用 使 范811n二筆 鉛- 子 梳一 刀 剪 子 子 杯

12、nnnn- - 制 燈 nnn鈕 按 z/ 制 燈 關 幵911119PEP心理教育量表一測試項目第八頁行為表現 發展能力關系情感R游品 戲喜 及好物M感見反應S堵言異常L項目編號模仿知覺P細動作FF粗動作GM4手協調EE表現CP口語認知CV- - 球 子 椅 杯、 偶 盒 應 反 旳 令 指 一一口 語 對821n把 下站32子 盒 拍 拍1杯- 墻 摸 摸 后 然 敲 敲5 一C- - 仿 模 給=1 4 偌口129給1 應 反 的 音 聲 的 己 仿 模 人 他 對 33. 1nn- - 令 旨 扌 73n131nn- «- 放- 我 給一 來 過一 立 起一- - 用 運 言 語 的 童 L 丿 132個3運子 迄句 11的331口nnn71nnnnnnnPEP心理教育量表一測試項目第九頁能力行為表現 發展關系情感R游品 戲喜 及好物M感見反應S堵言異常L項目編號模仿知覺p細動作FF粗動作GM4手g協調EE表現CP口語認知cv- - 掐 輕 n應nn- - 察 觀