1、強直性脊柱炎達標治療強直性脊柱炎達標治療谷雨時節(jié)看牡丹千年難遇四月飛雪賞牡丹千年難遇四月飛雪賞牡丹我心底的牡丹城我心底的牡丹城內(nèi)內(nèi) 容容如何設立目標目標如何測量如何達到目標通過監(jiān)測疾通過監(jiān)測疾病活動度指病活動度指標，達到標，達到臨臨床緩解。床緩解。 簡單化 可操作 可對比 便交流T2T- treating to targetT2T- treating to target7RA目標治療（treating to target）Treating to targetTreating to target？Treating to targetTreating to target？如何設立目標 理想終極目標

2、理想終極目標 治愈治愈 可接受的目標可接受的目標 緩解緩解 目標的階段目標的階段 易控易控 患者的意愿患者的意愿 滿足滿足 到目標的距離，考察參數(shù)的設立到目標的距離，考察參數(shù)的設立中華風濕病學會指南目標中華風濕病學會指南目標 1. 1.緩解癥狀和體征緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如度地減輕癥狀，如背痛背痛、晨僵和疲勞。、晨僵和疲勞。 2. 2.恢復功能恢復功能：最大程度地恢復患者身體功：最大程度地恢復患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。能力。 3. 3.防止防止關節(jié)損傷關節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中：要防

3、止累及髖、肩、中軸和外周關節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破軸和外周關節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形。壞、骨性強直和脊柱變形。 4. 4. 提高患者生活質(zhì)量提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學因：包括社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退休等。素、工作、病退、退休等。 5. 5. 防止脊柱疾病的并發(fā)癥防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱：防止脊柱骨折骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。屈曲性攣縮，特別是頸椎。ASASASAS治療治療ASAS的目標的目標 癥狀和體征癥狀和體征發(fā)病程度發(fā)病程度疼痛疼痛晨僵晨僵疲乏疲乏 功能功能脊柱活動度脊柱活動度活力和參與社會活動的能力活力和參與社會活動的能力生產(chǎn)力生產(chǎn)力 結(jié)構(gòu)

4、損傷結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞中軸、外周關節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 社會經(jīng)濟因素社會經(jīng)濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休有償工作、病假、出勤和礦工、退休 炎癥緩解 臨床緩解 關節(jié)外表現(xiàn)或相關疾病緩解 功能恢復正常 預防進一步結(jié)構(gòu)損傷 避免藥物的毒副作用目標的分解量化炎癥緩解CRPSI關節(jié)MRI評分：SPARCC脊柱MRI評分：SPARCCCRP升高的患者治療有效率更高Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70.CRP升高與放射學進展顯著相關Poddubnyy D et al. Ann Rhe

5、um Dis. 2011;70(8):1369-74.GESPIC隊列抗TNF顯著降低急性期反應物Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25.AS骶髂關節(jié)MRI評分：SPARCC 每個骶髂關節(jié)分為4個象限在一個冠狀層面最高評分為12分每個象限在STIR序列上，信號增強=1，信號正常=0每個信號增強的關節(jié)被多加1分關節(jié)面信號增強深度超過1cm也被多加1分 SPARCC對6個連續(xù)冠狀層面進行評分，最高可達72分Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(5):703-9.AS

6、脊柱MRI評分：SPARCC 將每一個椎體單位四等分 在連續(xù)的3個矢狀面上進行評（正常為0分，異常為1分），若象限內(nèi)的病變信號強度或病變深度在1cm以上，則再加1分，每個椎體單位在此評分方法中最高可達18分 只在 STIR 序列上選取受累最嚴重的6個椎體單位進行評分，最高可達108分Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(4):502-9. 抗TNF治療可改善MRI炎癥一項應用TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗中，治療1年后50%的患者達到臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失（根據(jù)全身MRI結(jié)果），而這些患者都達到臨床緩解臨床緩解

7、的病人70%沒達到MRI緩解Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.治愈疾病的唯一辦法是治愈疾病的唯一辦法是早期盡快緩解病情早期盡快緩解病情維持足夠長的時間不復發(fā)維持足夠長的時間不復發(fā)免疫異常 炎癥損害臨床異常維維 持持達達 標標臨床緩解BASDAIASAS“部分”臨床緩解ASDAS-CRP ASDAS-ESRBASDAI評估臨床疾病活動性疲勞、頸背髖疼痛、外周關節(jié)疼痛及腫脹、局部壓痛、晨僵持續(xù)時間和嚴重程度求平均值，明顯疾病活動：43個月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定義為治療有效Zochling J. Arthritis C

8、are Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11:S47-58.Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.ASAS部分臨床緩解Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.Anderson JJ et al. Arthritis Rheum. 2001;44(8):1876-86. 2001年，ASAS提出臨床緩解的定義，即部分緩解： 患者總體評估患者總體評估 疼痛疼痛 功能功能 炎癥炎癥ASDASASDAS首個聯(lián)合患者自評和急性期反應物首個聯(lián)合患者自評和急性期反應物 近年

9、ASAS提出ASDAS以更好地評估AS疾病活動性 優(yōu)選ASDAS-CRP，備選ASDAS-ESRASDAS-CRP = 0.12背痛 + 0.06晨僵持續(xù)時間 + 0.11患者總體評估 +0.07外周關節(jié)腫脹或壓痛+0.58（CRP+1）的自然對數(shù)ASDAS-ESR = 0.08背痛 + 0.07晨僵持續(xù)時間 + 0.11患者總體評估 +0.09外周關節(jié)腫脹或壓痛 + 0.29ESR的平方根Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53.Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.ASDAS的臨

10、界值：臨床緩解定義為ASDAS1.3Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53.Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.有臨床意義的改善較大改善疾病不活動中等疾病活動度高疾病活動度很高疾病活動度ASDAS2.0ASDAS在中國的應用和調(diào)整杜旭娜. 黃烽等. 中華內(nèi)科雜志. 2012;51(3):206-9.功能恢復BASMIBASFI常用的中軸活動度檢查方法BASMIASAS核心參數(shù)BASMI：通過測量，評估患者的脊椎活動度S1（腰椎側(cè)彎，左右兩側(cè)均值）=（21.1 cm - 測量值）/

11、 2.1 cm S2（耳壁距）=（測量值 - 8 cm）/ 3 cm S3（腰椎彎曲）=（7.4 cm - 測量值）/ 0.7 cm S4（最大踝間距）=（124.5 cm - 測量值）/ 10 cm S5（頸椎旋轉(zhuǎn)角度，左右兩側(cè)均值）=（89.3 - 測量值）/ 8.5van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:489-93.S1 + S2 + S3 + S4 + S5BASMI評分 = 5BASMI評分越高，說明脊椎活動度受損越嚴重BASFI2分為正常 達到正常功能水平是ASAS緩解標準之一 達到正常功能水平的定義為：BASFI2分Cali

12、n A et al. J Rheumatol. 1994;21:2281-5.AS患者伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)的幾率Maghraoui A El. Eur J Int Med. 2011;22:554-60.抗TNF有效改善關節(jié)外表現(xiàn)研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風濕性表現(xiàn)的同時，均可顯著降低前葡萄膜炎此外，所有TNF在治療銀屑病時也顯示出良好的療效阿達木單抗和英夫利西單抗治療炎癥性腸病時顯示出良好的療效Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.預防進一步結(jié)構(gòu)損傷炎癥脂肪化生骨贅改良Stoke強直性脊柱炎脊柱X線評分（mSASSS）積分范圍：072給

13、每個腰椎和頸椎的側(cè)面觀一個分數(shù)椎骨前部的積分內(nèi)容包括方形變糜爛硬化韌帶骨贅Creemers MCW et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:127-9.AS的骨結(jié)構(gòu)變化進展TNF-I與NSAIDs在AS骨結(jié)構(gòu)進展中的作用有待進一步研究急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關性是研究熱點抗TNF治療AS明顯提高緩解率Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5. 2010 ASAS2010 ASAS* *關于關于TNFTNF抑制劑應用的推薦抑制劑應用的推薦患者符合患者符合AS修訂的紐約診斷標準，或修訂的紐約診斷標準，或ASAS

14、對中軸型對中軸型SpA的診斷標準的診斷標準疾病處于活動期【持續(xù)時間疾病處于活動期【持續(xù)時間4周；周；BASDAI4(0-10)】以下治療失敗者以下治療失敗者*ASAS: 國際脊柱關節(jié)炎評估協(xié)會國際脊柱關節(jié)炎評估協(xié)會*充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上周以上Dsire van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908IFNIFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學進展上相當與傳統(tǒng)治療在延緩放射學進展上相當van der He

15、ijde D et al. Arthritis Rheum. 2008;58(10):3063-70.ASSERT vs. OASISADA, 2ADA, 2年未能阻止年未能阻止ASAS中軸關節(jié)骨贅進展中軸關節(jié)骨贅進展van der Heijde, et al. ACR 2008. Presentation No:670.ETN, 2ETN, 2年未能阻止年未能阻止ASAS中軸關節(jié)骨贅進展中軸關節(jié)骨贅進展van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:1324-31.1Compared with etanercept group.2A subset

16、 of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.是不是存在治療窗是不是存在治療窗Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.何時窗子打開，你可以開始治療何時窗子打開，你可以開始治療何時窗子關閉，喪失治愈機會何時窗子關閉，喪失治愈機會Window of Opportunity免疫異常 炎癥損害臨床異常維維 持持達達 標標進展到AS的機會治療窗治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS停藥永遠是醫(yī)生的最終追求 不是所有的病人都能停用藥物，也不是所用的病人都不能 相信

17、大部分疾病在侵犯人類之前都給人類留了一個窗口，如果你恰好在窗口打開之后，還沒關上之前用上了合適的治療，這個病人最終就可以“無藥緩解”了，如果真的關了這扇窗確實就真的“無藥緩解”了。AS病程越短, TNF拮抗劑療效越好Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670. n=37 n=33 n=29 BASDAI50達標率(%)20102010年年ASASASAS 標準標準SPASPA是是ASAS的早期形式，有可能發(fā)展成的早期形式，有可能發(fā)展成ASAS需要需要干預的病人，但是標準本身未除外干預的病人，但是標準本身未除外ASAS SpA包括：強直

18、性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎包括：強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎/脊柱炎和反應性關節(jié)炎脊柱炎和反應性關節(jié)炎Rudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011；70: 25-31脊柱關節(jié)炎脊柱關節(jié)炎(含強直性脊柱炎含強直性脊柱炎)臨床譜臨床譜 強直性脊柱炎 強直性脊柱炎放射學陰性中軸型脊柱炎（nr-aSpA放射學陰性中軸型脊柱炎時間放射學陽性中軸型脊柱炎外周性脊柱關節(jié)炎 SPA外周性脊柱關節(jié)炎其他線陰性陽性或陰性線陽性或陰性J Braun. Et al. Ann Rheum Dis 2011,70(supply1);i97-i103AS的演變慢性

19、腰背痛IBP LR3.1足跟痛（腱端炎） LR3.4周圍關節(jié)炎 LR4.0指（趾）炎 LR4.5急性前色素膜炎 LR7.3陽性家族史 LR6.4對NSAIDs反應好 LR5.1急性反應物升高 LR2.5HLA-B27 LR9.0MRI LR9.0骶髂關節(jié)炎(X-rays)3級 LR205%3.1 x 3.4X 9.0=94.5(LR值值)中軸SpARudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-100882%疾病概率ASAS/EULARASAS/EULAR關于關于ASAS的治療無明顯改變的治療無明顯改變Zochling J, et al. An

20、n Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指導教育指導 運動運動 物理治療物理治療 康復治療康復治療 患者協(xié)會患者協(xié)會 自助組織自助組織NSAIDs中軸疾病中軸疾病外周疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥手術手術柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑抑制劑Treat-to-Target也適用于SPA的原則早期強化治療密切隨訪，根據(jù)病情活動度調(diào)整治療方案（Tight Control），直至臨床緩解評價體系應包含炎癥、結(jié)構(gòu)和功能指標個體化治療目標導向性治療目標導向性治療Goal-directed therapyGoal-directed therapy，GDT GDT

21、 設立目標的可行性，不完美設立目標的可行性，不完美設立目標的必要性，規(guī)范化設立目標的必要性，規(guī)范化設立目標可操作性，需探討設立目標可操作性，需探討設立目標可預測性，設立目標可預測性，監(jiān)測指標及頻度監(jiān)測指標及頻度ASAS的治療目標的治療目標 臨床緩解臨床緩解BASFI2分， ASDAS1.3ASDAS1.3，mSASSS無進展，MRI無炎癥，CRP正常，BASDA和 ASASASAS評分等于零評分等于零 致殘率：距離上述指標的距離越遠，疾病活動越強，進展越快 低疾病活動 ASDAS2.0ASDAS2.0 治療有效： 3個月評價，BASDA改善50%或提高2分， ASDASASDAS改善改善1.1

22、1.1，改善，改善2.02.0為效果明顯，為效果明顯，ASASASAS改善改善20%20%或者絕對值提高或者絕對值提高1010分分活動性活動性RA緩解緩解持續(xù)緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度持續(xù)低活動度疾病低疾病低活動度活動度如病情加重如病情加重則調(diào)整治療則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療度調(diào)整治療主要主要目標目標每36個月評估病情活動度每13個月應用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療度調(diào)整治療如病情加重如病情加重則調(diào)整治療則調(diào)整治療替代替代目標目標SPASPA3NSAIDs在在AS中的療效中的療效2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學進展(mSASSS)小于按需治療組 (n=150)NSAIDs持續(xù)治療組NSAIDs按需治療組影像學進展影像學進展 ( (平均值平均值) )* 得分為盲法評分結(jié)果治療強柱的薈萃分析治療強柱的薈萃分析Rheumatology 2010;49:13171325非甾體抗炎藥治療強柱無可替代非甾體抗炎藥治療強柱無可替代Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):249-51. For the NSAID equivalent scoring system, the