1、醫院藥劑科職能轉變與臨床用藥評價第三軍醫大學附屬第一醫院py_目錄CONTENTSPART 01 醫院藥劑科職能轉變1 藥物安全性評價2 藥物有效性評價3 藥物經濟性評價PART 02 臨床用藥評價藥劑科職能轉變01醫院簡介第三軍醫大學西南醫院，坐落于兩江環抱、山水相依的美麗重慶，是一所集醫療、教學、科研、預防保健于一體的大型綜合性三級甲等醫院。醫院展開床位2900余張，共設53個臨床、醫技科室，其中國家級重點學科11個，全軍醫學專科研究所7個，全軍專科、專病中心7個，學科綜合實力和臨床治療水平居全國前列。傳統藥劑科保障藥品供應醫院制劑生產藥品調劑（特殊）藥品的經營管理職能轉變現代藥劑科轉變為

2、科研技術服務型ANALYSIS藥學信息職能轉變TDM合理用藥新藥研發與質量管理上市后再評價PIVAS科研服務臨床ADR服務延伸至藥物使用的“前沿”和“終端”modern臨床用藥評價臨床用藥評價臨床用藥評價之安全性評價01臨床用藥風險與監測ADR：合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應ADE：藥物治療過程中出現的不良臨床事件AE：治療期間發生的任何不利的醫療事件ADEADRAE藥物安全性評價藥物自身作用藥物安全性評價ADR藥品質量問題，用藥錯誤，不合理聯用ADE最初藥品的安全性問題多以ADR引起關注，難以即時解釋和判斷其性質和歸因經分析才能得以確認分類ADR監測作為安全性評價的重

3、要手段Pharmacists處方事件監測自發呈報主觀性強，漏報率高（90%）醫院集中監測耗費大量人力、物力、財力適用于處方量小且處方人群較為固定的新藥觀察藥物安全性評價-ADR監測現狀實現被動ADR監測向主動搜索ADR的根本性轉變，減少 ADR漏報率實現ADR報表自動生成減少醫務人員的工作量ADR信息實時通知主管醫生促進臨床安全、合理用藥ADR數據庫智能分析系統對ADR流行病學特點進行智能分析，對藥物形成預警模式，促進用藥安全藥物安全性評價 -ADR自動監測系統藥物安全性評價排除科室 腎科、血液科、中西醫科結合科血小板減少定義： PLT100 109/L-化療致血小板減少主動監測藥物安全性評價

4、 -監測條件選取時間： 2014.5.1-2015.5.7選擇藥物：注射用環磷酰胺 0.2g 山西普德年齡段：18歲是否行放療to藥物安全性評價 -人工判斷是否出現皮膚瘀斑或紫癜排除與患者疾病相關排除非化療藥（如磺胺）引起的血小板減少藥物安全性評價 -監測結果共監測735病人，769例次報警50例陽性48例無法評價2例陽性報警率 96%總陽性率 6.24%藥物安全性評價 -結果分析 總陽性率6.24%，較文獻報道環磷酰胺致血小板減少的發生率偏低，可能原因 陽性報警率 96%：提示系統報警準確率高，可以有效降低ADR漏報率，節省人力和時間，有助于預防ADR的發生。 環磷酰胺致血小板減少與化療周期

5、相關，臨床研究分析一個時間段，而系統將所有應用環磷酰胺的人群納入。臨床用藥評價之有效性評價02治療效果也稱療效（theraoeuticeffect），是指藥物作用的結果有利于改變患者的生理、生化功能或病理過程，使患者的機體恢復正常。藥物有效性評價1.病因治療：消除原發致病因子，徹底治愈疾病。2.對癥治療：改善癥狀。藥物有效性評價-受多因素影響ADME環境因素病理狀態生理狀態遺傳1.適用性（預防性和治療性分別判斷）2.病原學及藥敏結果3.抗菌藥物聯合應用情況4.用藥過程（劑量、溶媒濃度、滴速）5.用藥療程6.血藥濃度藥物有效性評價-藥師的工作重點以萬古霉素為例1956年萬古霉素被發現外觀呈灰褐色

6、，被叫做“密西西比污泥”純度較低，僅70%，1958年FDA批準臨床使用20世紀60年代提純至75%1985年提純至95%現代的臨床應用藥物有效性評價-萬古霉素1. 應用大劑量萬古霉素并且使用療程較長的患者；2. 腎功能波動大的患者；聯合使用其他耳、腎毒性藥物的患者；3. 兒童；4. 新生兒；5. 老年人；IDSA和ASHP推薦常規作TDM監測的人群包括：萬古霉素的早期制劑純度低，使用方法不當，同時合并使用其他的腎毒性藥物，ADR報告較多，因此當時推薦進行血藥濃度監測萬古霉素的治療有效性與其血藥濃度有著密切的聯系；萬古霉素的血藥濃度過低，與出現萬古霉素中介的MRSA和異質性萬古霉素中介的金黃色

7、葡萄球菌有直接關系；當AUC/MIC400時，可使細菌迅速清除，臨床癥狀好轉。血藥濃度與有效性藥物有效性評價-萬古霉素的有效性萬古霉素治療指南，2009版IDSA和ASHP推薦萬古霉素的血藥濃度：對于一般成人患者，推薦萬古霉素目標谷濃度維持在10-1510-15mg/L;對于嚴重MRSA感染的成人患者，建議萬古霉素目標谷濃度維持在10-2010-20mg/L藥物有效性評價目前臨床醫師和藥師主要是按經驗計算萬古霉素的初始給藥劑量，比如按照萬古霉素的說明書給藥或給予常規劑量（1520mg/kg,q12h）。這種給藥方法簡單方便但不夠精確，容易導致患者達不到目標谷濃度。萬古霉素給藥間隔血藥濃度評估推

8、薦監測時間q48h給予第2劑前30minq24h給予第3劑前30minQ12hq8h給予第4劑前30min-萬古霉素藥物有效性評價-萬古霉素萬古霉素劑量調整流程萬古霉素劑量調整流程藥物有效性評價-萬古霉素谷濃度劑量調整10ug/ml減少一個給藥間隔1015ug/ml無需調整15.1-20ug/ml降低25%的劑量或增加1個給藥間隔*120ug/ml適當增加給藥間隔或者暫停下1劑，在1個給藥間隔后獲取隨機濃度進行調整*2谷濃度設定在10-15 ug/ml的劑量調整：1* 如給藥間隔為q12h，那么可以上次給藥后的24h后獲取一次隨機濃度2* 濃度20mg/L，建議密切監測臨床療效與不良反應臨床用

9、藥評價之經濟性評價03經濟性指獲得單位用藥效果所投入的成本應盡可能低藥物經濟性評價 推進合理用藥 控制藥品費用的過快增長 為藥品市場提供科學依據 優化衛生資源合理配置藥物經濟性評價-藥學服務優化給藥方案，指導合理用藥合理采購藥品，優化醫院藥品目錄規范醫生用藥行為有效控制藥品費用藥品上市后再評價藥物經濟性評價-評價方法 1、最小成本分析法（CMA） 2、成本效果分析（CEA） 3、成本效用分析（CBA） 4、成本效益分析（CUA）藥物經濟學評價的兩大要素是成本和收益!藥物經濟性評價-評價步驟評價問題與步驟研究角度與人群治療方案分析方法成本與結果測量研究報告數據分析藥物經濟性評價-評價實例JAMA

10、. 2014;312(20):2135-2145. 比較達肝素與普通肝素預防危重癥患者深靜脈血栓的成本效果納入5個國家的23個中心的2344名危重癥患者使用達肝素 5000U 1/日+安慰劑 VS 普通肝素5000U 2次/日效果： DVT、肺栓塞、大出血、肝素誘導的血小板減少的頻率成本：住院費用方法：成本-效果分析，最小成本分析法計算指標：成本-效果比值、增量成本-效果比值結論：從醫療保健支付者的角度來看，在危重癥患者中使用達肝素預防VTE更有效，與使用UFH相比具有相似或更低的成本。這是由于使用達肝素較UFH治療肺栓塞和肝素誘導的血小板減少發生率更低。藥物經濟性評價-評價實例氟康唑、泊沙康唑和伏立康唑用于急性髓性白血病患者鞏固化療時預防真菌感染的藥物經濟性評價結果：共納入106例AML患者進行分析。每例患者總體節約氟康唑比泊沙康唑高26%，比伏立康唑高13%。蒙特卡羅模擬顯示氟康唑較泊沙康唑平均節省$8430 美元/人（95CI $ 5803 $ 11 054） 氟康唑 較伏立康唑平均節省$3681美元/人（95%CI AU $ 990-AU