1、lasek治療屈光不正的臨床評價作者：辛奕菁，呂敏，吳麗芬單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門第一醫(yī)院眼科，廈門【摘要】目的評價準(zhǔn)分子激光上皮下角膜熾鑲術(shù)(lasek)在屈光手術(shù)中的應(yīng)用及手術(shù)細(xì)節(jié) 處理對手術(shù)效果的影響。方法首次屈光手術(shù)66例120眼，二次屈光不止補(bǔ)充矯止9例15 眼。屈光度范圍為近視一1.00-16.50 ds,遠(yuǎn)視+1.00+6.50 ds,散光 ±1.00±6.00 dc。分析術(shù)后癥狀、療效及影響因素。結(jié)果lasek能有效 提高裸眼視力;120眼(88.9%)達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力;14眼(10.37%)術(shù)后角膜上皮下霧 狀混濁(ha

2、ze)o結(jié)論lasek療效確切,適應(yīng)癥范圍大，但手術(shù)預(yù)測性、舒適度稍差，合理使用 一藥物及控制手術(shù)環(huán)節(jié)可減輕術(shù)后不適，減少haze發(fā)主。【關(guān)鍵詞】角膜切削術(shù)；上皮下；激光；屈光不正；視覺，內(nèi)視the clinical efficacy of lasek in refractive surgeryxin yijing, lu min, wu lifendepartment of opthamology, the affiliated xiamen first hospital, fujian medical university, xiamen 361003, chinaabstract: ob

3、jective to evaluate the clinical efficacy of laser subepithelial keratomileusis(lasek) applied in refractive surgery, detailed treating points and the effects. methods 120 eyes of 66 patients with high myopia accepted refracted lasek, 15 eyes of 9 patients were secondary complementary lasek. range o

4、f diopters was around 1.0016.50 ds of myopia, +1 00+650ds of hyperopia, 1.006.00dc of astigmatism, the research observes the complications during and after operation, the post-operation subjective symptoms and the curative effects, and identifies the influence factors results about 8&9% patients

5、 acquired or even achieved better eyesight than their best pre-operation spectacle corrected visual acuity(bcva) but11.1 % of patients failed to reach bcva. conclusion lasek can treat different diopter with a wider applicable range than laser in situ keratomileusis(lasik). although lasek treatment i

6、s less comfortable and less predictable than lasik, there are ways to alleviate the operation discomfort and reduce haze by using medicine and by controlling the operating factors involved, and accordingly, improve the curative effect of lasekkey words: keratectomy,subepithelialjaser-assisted; corne

7、al opacity; refractive errors; vision,entoptic自準(zhǔn)分子激光應(yīng)用于屈光手術(shù)以來，基礎(chǔ)理論及臨床研究日趨深入，手術(shù)方式隨之變化。筆者 科室自2004年10月一2006年10月共行l(wèi)asek 75例135眼，分析如下。1資料和方法1.1 一般資料75例135眼,其中首次手術(shù)66例120眼，屈光和其他眼科手術(shù)后的屈光不正補(bǔ)充矯正9 例15眼。首次手術(shù)中高度近視眼55例99眼，低、中度近視(角膜中央厚度<480μm)8 例15眼，2例4眼為特殊職業(yè)者,1例2眼為marfan征患者。屈光度范圍1.00一16.50 ds, 散光&am

8、p;plusmn;1.00±6.00 ds,角膜中央厚度為471-560 μm;二次補(bǔ)充矯正中有2 例4眼為遠(yuǎn)視患者，屈光度范圍+1.0()+6.50 dsjfj膜中央厚度為44949() μm。隨機(jī)抽取 同期行準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(lasik in situ keratomileusis,lasik)h相應(yīng)屈光度范圍、相 等例數(shù)的病例作為對照組。1.2手術(shù)方法沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒，鋪山,0.4%鹽酸奧布卡因眼液點(diǎn)眼表面麻醉。據(jù)切削區(qū)人小選擇并 放置不同直徑介牘上皮環(huán)鉆，環(huán)鉆內(nèi)注入術(shù)屮配制的20%乙胛,浸潤局部角膜2025 s,棉簽吸 干環(huán)

9、鉆內(nèi)酒精，平衡液（bss）充分沖洗眼表。用角膜上皮鏟山下方環(huán)鉆痕跡處掀開角膜上皮, 制作和膜上皮瓣，留40-60 &dcg;蒂弧，并堆積于角膜上方暴露角膜基質(zhì)床,激光切削掃描后將 蘸有新鮮配制、濃度為0.02%絲裂霉素c（mitomycine,mmc）棉片置于切削區(qū)2060 s不 等,bss再次充分沖洗眼衣，利用沖洗水流微展角膜上皮瓣。戴基弧為&7、口戴型（兩周拋）隱 形眼鏡，鏡片下復(fù)位角膜上皮瓣，滴0.1%妥布霉素地塞米松復(fù)方滴眼液。準(zhǔn)分子激光機(jī)（j鴛視 酷眼，徳國wavelight公司）治療系統(tǒng)。1.3術(shù)后處理術(shù)后1 h內(nèi)予0.1%妥如霉素地塞米松滴眼液和0.5%酮咯酸氨丁

10、三醇眼液滴眼各46次。 術(shù)后第2天加用1%醋酸潑尼松龍眼液點(diǎn)眼，第5天摘取隱形眼鏡。術(shù)后2周改用氛米龍限液 點(diǎn)眼;糖皮質(zhì)激素眼液點(diǎn)眼4次/d,使用時間為24月。常規(guī)加用0.5%噬嗎心胺液點(diǎn)眼每h 2 次。根據(jù)淚膜情況加用人工淚液點(diǎn)眼。1.4并發(fā)癥1.4.1術(shù)屮并發(fā)癥主要為和膜上皮瓣不完整、邊緣不整齊、碎瓣或瓣游離。1.4.2眼部癥狀術(shù)后早期艮光、流淚、異物感、疼痛等，注意是否存在睜眼困難。1.4.3視力和屈光度、眼壓術(shù)后5 d內(nèi)因配戴隱形眼鏡不做裸眼視力檢查，之后標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查視力;電腦驗光 儀（kr朋00,日本topcon）行電腦驗光并配合主覺驗光;非接觸眼壓計（ct60,日木topco

11、n 公司）行眼壓檢查。1.4.4角膜愈合標(biāo)準(zhǔn)裂隙燈檢查角膜上皮愈合和haze發(fā)生情況，按1990年fantes的分級標(biāo)準(zhǔn)1 創(chuàng)6級,0 級:角膜透明;0.5級:斜照法可見輕度混濁;1級:裂隙燈顯微鏡下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁，不影響觀 察虹膜紋理;2級:角膜混濁，輕度影響虹膜紋理;3級:角膜明顯混濁,中度影響虹膜紋理;4級:角 膜重度混濁,不能窺見虹膜紋理。1.4.5角膜地形圖檢查allegro topolyzer軟件對照手術(shù)前后角膜形態(tài),zernike分析圖、角膜實(shí)測圖觀察和比 較準(zhǔn)分子激光切削的位置、對稱性、偏心率。1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用spss軟件包分析bcva數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗行

12、統(tǒng)計學(xué)處理,p<0.05為差別有統(tǒng) 計學(xué)意義。2結(jié)果2.1術(shù)中情況14眼（10.37%）角膜上皮瓣不完整且多為f方角膜瓣邊緣。2.2術(shù)后癥狀約6.7%患者術(shù)后笫2,3天出現(xiàn)輕度畏光、流淚、異物感，第4天癥狀消失。無睜眼困難。 2.3視力和屈光度、眼壓術(shù)后第5天取出隱形眼鏡吋僅10%視力恢復(fù)接近bcva;屈光度<±0.75 ds（表 1,2）;因常規(guī)加川降眼壓藥，未發(fā)現(xiàn)藥物性眼壓升髙。表1手術(shù)詢后裸眼視力的變化及分布 （略）表2與lasik相比較的bcva的分布（略）2.4角膜情況大部分病例角膜上皮在5 d內(nèi)愈合并摘取隱形眼鏡,2例角膜上皮延遲愈

13、合。術(shù)后半年角 膜haze 0.5級11眼,haze 3級3眼，其他均為透明角膜（表3）。表3術(shù)后haze發(fā)生及分布（略）2.5角膜地形圖檢查未見明顯偏中心切削和不規(guī)則切削，圖形對稱性好。3討論3.1術(shù)后反應(yīng)的控制las1k術(shù)后視力迅速恢復(fù)，大部分患者能在一周內(nèi)其至當(dāng)日接近或達(dá)到bcva,lasek 術(shù)后山于角膜創(chuàng)面修復(fù)需要較長時間，術(shù)后視力恢復(fù)慢。因眼部受刺激，前列腺素的合成和釋 放增加，眼部組織發(fā)生充血、水腫等炎性反應(yīng)，故術(shù)眼明顯不適，這在一定程度上限制該手術(shù)廣 泛開展。非倂體類抗炎藥物能明顯降低角膜敬感性，減少前列腺索的生成，控制眼前節(jié)炎癥反 應(yīng),促進(jìn)炎癥消退，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、消炎作用2

14、。木組病例在手術(shù)前后短期使用非帑體類 抗炎藥物,有效地控制了 |艮部反應(yīng)，患者h(yuǎn)常牛活耒受到影響,手術(shù)的可耐受性大為提高。11.2 haze的控制與lasik相比,lasek術(shù)中并發(fā)癥較少,而術(shù)府并發(fā)癥haze則較常見34。lasek 術(shù)后角膜上皮過度增生、前基質(zhì)成纖維細(xì)胞數(shù)雖增多口合成功能活躍及新生膠原纖維排列紊 亂為haze形成的主要原因。為減少haze發(fā)生，應(yīng)避免選擇過高屈光度導(dǎo)致過度切削，制作完 整而有活性的角膜上皮瓣，術(shù)屮使川mmc,術(shù)后配戴合適的隱形眼銳，調(diào)整糖皮質(zhì)激素川量。 本紐2例haze病例為術(shù)后第2天隱形眼鏡丟失未及時補(bǔ)戴，影響角膜上皮愈合;1例為屈光度 &gt：

15、15.00ds,但用藥時間不足3月致術(shù)后6月形成haze。完整而有活性的角膜上皮瓣以及 透氧性、親水性好的隱形眼鏡，形成物理屏障阻斷眼表不完幣引起的眼部不適，避免眼瞼運(yùn)動 對眼表組織立接刺激，促述角膜修復(fù)。mmc破壞dna的結(jié)構(gòu)和功能，對增殖期各周期的細(xì)胞 均有殺傷作川，同時也能作用于靜止期細(xì)胞,有抗纖維化的作川。術(shù)中mmc濃度統(tǒng)一,根據(jù)角 膜切削深度放置時間不同,有待進(jìn)一步摸索規(guī)律。糖皮質(zhì)激素在haze的控制中起著重要作川, 本組3例因3級haze導(dǎo)致視力嚴(yán)巫下降，經(jīng)糖皮質(zhì)激素短期沖擊并維持治療后，視力均顯著 提咼。3.3影響手術(shù)預(yù)測性的因索屈光手術(shù)中，能否達(dá)到bcva是手術(shù)安全、預(yù)測性好的垂要指標(biāo)。屈光性角膜手術(shù)的預(yù) 測性是多因素作川結(jié)果，創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)起決定性作用。木組病例屮部分患者bcva明顯低于 術(shù)前，與角膜上皮瓣下組織愈合情況有關(guān)。另外,市于術(shù)中使用mmc,角膜創(chuàng)血修復(fù)受到一定 影響導(dǎo)致過矯，影響手術(shù)精確性。【參考文獻(xiàn)】1 fantes f e,hanna k d,waring g o,et al. wound healing after exicmer laser keratiomileusis in monkeys j . arch opthalmol, 1990,108(5):66