1、至真要大論篇七十四至真要大論篇七十四 主講：張秀琴主講：張秀琴至真要大論篇七十四至真要大論篇七十四 l題題 解解l內容提要內容提要l目的要求目的要求l原文講解原文講解l小結小結l思考題思考題謝 謝！l至，極也；真，純正；要，切要，綱要。至，極也；真，純正；要，切要，綱要。題解題解l吳崐：吳崐：“道無尚謂之至，理無妄謂之真，道無尚謂之至，理無妄謂之真，提其綱謂之要。提其綱謂之要。l本篇主要討論了五運六氣的臨床運用，古本篇主要討論了五運六氣的臨床運用，古人認為本篇所述的道理，極為精深而重要，人認為本篇所述的道理，極為精深而重要，故名篇。故名篇。l節選節選病機十九條病機十九條及治法，為中醫病機學及治

2、法，為中醫病機學的典范，具有重要的臨床指導意義。的典范，具有重要的臨床指導意義。主要內容主要內容l審查病機的基本精神；病機十九條。審查病機的基本精神；病機十九條。l正治法與反治法。正治法與反治法。l陰虛與陽虛之治。陰虛與陽虛之治。 目的要求目的要求 l 1.理解病機的概念和基本精神。理解病機的概念和基本精神。l 2.掌握病機十九條的含義及臨床指導意義。掌握病機十九條的含義及臨床指導意義。l 3.掌握正治法與反治法的臨床應用。掌握正治法與反治法的臨床應用。l 4.掌握陰虛而熱與陽虛而寒的治則。掌握陰虛而熱與陽虛而寒的治則。l 5.熟記病機十九條。熟記病機十九條。l 6.熟記：熟記： “寒者熱之，

3、熱者寒之寒者熱之，熱者寒之開之發之，適事為開之發之，適事為故。故。” “逆者正治，從者反治逆者正治，從者反治可使氣和，可使必可使氣和，可使必已。已?！痹闹v解原文講解l病機十九條病機十九條l各種治法的應用舉例各種治法的應用舉例小結小結l1.1.病機十九條。病機十九條。l2.2.治法治法復習思考題復習思考題l試述掌握病機的重要性和掌握病機的方法。試述掌握病機的重要性和掌握病機的方法。 l六氣的病機有哪些？其機理如何？六氣的病機有哪些？其機理如何？l五臟的病機是什么？其機理如何？五臟的病機是什么？其機理如何？l什么是正治法與反治法？試舉例加以說明。什么是正治法與反治法？試舉例加以說明。l陰虛和陽虛

4、的治則是什么？為什么？陰虛和陽虛的治則是什么？為什么？l一、一、病機的概念及其重要性病機的概念及其重要性l二、二、病機十九條病機十九條l三、三、掌握病機的方法掌握病機的方法l四、四、探求病機必須深入細致探求病機必須深入細致l五、五、指導意義指導意義病機十九條病機十九條l一、一、正治法正治法l二、二、反治法反治法l三、三、陰陽虛損所致寒熱的治法陰陽虛損所致寒熱的治法各種治法的應用舉例各種治法的應用舉例l病機的概念：病機的概念：l掌握病機的重要性：掌握病機的重要性：審察病機，無失氣宜審察病機，無失氣宜一、病機的概念及其重要性一、病機的概念及其重要性病機是疾病變化的關鍵。病機是疾病變化的關鍵。掌握病

5、機，指導治療。掌握病機，指導治療。l掌握病機的意義掌握病機的意義了解疾病變化機理了解疾病變化機理-把握疾病本質把握疾病本質-可以十全可以十全五藏病機五藏病機（1 1）諸諸風掉眩風掉眩, ,皆屬皆屬於肝。於肝。多種大多隸屬、有關（1 1）諸風掉眩）諸風掉眩, ,皆屬於肝。皆屬於肝。五藏病機五藏病機掉掉搖也，即肢體的震顫動搖。搖也，即肢體的震顫動搖。眩眩眩暈眩暈六淫之風邪六淫之風邪外風（病因）外風（病因）風風病變過程中主證類似于自然界的病變過程中主證類似于自然界的“風風”的的病理現象病理現象內風（病機，本條所指）內風（病機，本條所指）肝主筋 肝開竅于目肝經上達巔頂 風氣上擾 眩暈 肝之陰陽失調 筋

6、失濡養 振掉、抽搐“風勝則動”l病機分析：病機分析：肝風內動肝風內動l證型證型（2 2）諸寒收引，皆屬於腎。）諸寒收引，皆屬於腎。收收斂也，斂縮之謂，如肢體踡縮。斂也，斂縮之謂，如肢體踡縮。 引引拘急、收引，如筋脈拘攣、關節屈伸不利等。拘急、收引，如筋脈拘攣、關節屈伸不利等。外寒病因：外感寒邪，如麻黃湯證。外寒病因：外感寒邪，如麻黃湯證。寒寒內寒病機：在病變過程中主證出現了類似內寒病機：在病變過程中主證出現了類似自然界自然界“寒寒”的病理現象，關鍵在于火不夠，的病理現象，關鍵在于火不夠，不能溫煦機體；火又不能推動氣化，命門火不能溫煦機體；火又不能推動氣化，命門火（腎陽）不足。（腎陽）不足。腎陽

7、不足，內生寒邪。寒主收引，清陽不能溫養肢體筋脈。l病機分析：病機分析：“陽氣者，精則養神，柔則養筋?！比鐐摗吧訇幉?，惡寒身蜷而利，手足逆冷者不治”治腎回陽救逆，溫陽散寒（3 3）諸氣膹郁，皆屬于肺。）諸氣膹郁，皆屬于肺。氣氣多種氣機失調的病證。多種氣機失調的病證。膹膹悶滿，煩滿悶滿，煩滿郁郁郁悶郁悶膹郁：胸部滿悶，呼吸不利，氣機郁悶而急迫上逆。膹郁：胸部滿悶，呼吸不利，氣機郁悶而急迫上逆。l病機分析：病機分析：宗氣不足，肺氣虛弱宗氣不足，肺氣虛弱感受邪氣，肺氣失宣感受邪氣，肺氣失宣肺失宣降肺失宣降氣機不利氣機不利生理：肺主氣，司呼吸生理：肺主氣，司呼吸病機：肺失宣降，氣機不利。病機：肺失宣

8、降，氣機不利。（4 4）諸）諸濕腫滿，皆屬于脾濕腫滿，皆屬于脾。腫：水腫腫：水腫滿：脹滿滿：脹滿以脘腹痞滿以脘腹痞滿/腹部脹大為主證。腹部脹大為主證。 體內水液潴留，泛溢肌膚體內水液潴留，泛溢肌膚/四肢四肢 浮腫為主的病證。浮腫為主的病證。 l病機分析：病機分析：脾失健運脾失健運水濕內停水濕內停生理：脾主運化，包括水谷精微與水濕，生理：脾主運化，包括水谷精微與水濕， 為胃行其津液。為胃行其津液。病機：脾失健運，水濕內停。病機：脾失健運，水濕內停。脾虛脾虛津液輸布失常津液輸布失常濕邪內犯，脾為濕困濕邪內犯，脾為濕困治療：健脾利濕，消腫除脹治療：健脾利濕，消腫除脹（5 5）諸痛癢瘡，皆屬于心諸痛癢

9、瘡，皆屬于心l以瘡為主證，痛癢都是對瘡而言的。以瘡為主證，痛癢都是對瘡而言的。張景岳：張景岳： “熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢，心屬熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢，心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?；?，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?！保? 5）諸痛癢瘡，皆屬于心諸痛癢瘡，皆屬于心l痛、癢、瘡作為三證。痛、癢、瘡作為三證。吳昆：吳昆： “熱甚則痛，熱微則癢，瘡則熱灼之熱甚則痛，熱微則癢，瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉，近則痛，遠則癢，灼于所致也。故火燔肌肉，近則痛，遠則癢，灼于火則爛而瘡也。心為火，故屬焉?；饎t爛而瘡也。心為火，故屬焉。”劉河間：劉河間： “人近火氣者，微熱則癢，熱甚則人近火氣者，微熱則癢，熱甚則痛

10、，附近則灼而為瘡，皆火之用也。痛，附近則灼而為瘡，皆火之用也?！睂儆谛膶儆谛男牟厣瘢窗W由心而知心藏神，痛癢由心而知心主血脈，與營氣關系密切。心主血脈，與營氣關系密切?！盃I氣不從，逆于肉理，發為癰腫營氣不從，逆于肉理，發為癰腫”。 王冰：王冰：“心寂則痛微，心燥則痛甚，百端之起，心寂則痛微，心燥則痛甚，百端之起，皆自心生。痛癢瘡瘍生于心也。皆自心生。痛癢瘡瘍生于心也。”心心代表火與血脈而言。代表火與血脈而言。（6 6）諸痿喘嘔，皆屬于上諸痿喘嘔，皆屬于上 l痿痿“五臟因肺熱葉焦，發為痿躄五臟因肺熱葉焦，發為痿躄” “ “治痿獨取陽明治痿獨取陽明”l喘喘肺氣上逆（胃）肺氣上逆（胃）l嘔嘔胃氣上逆

11、（肺）胃氣上逆（肺）l上：上部上：上部 ( (肺肺 胃胃) )（7 7）諸厥固泄，皆屬于下諸厥固泄，皆屬于下 l厥：陽氣衰于下厥：陽氣衰于下- -寒厥寒厥- -溫腎助陽。溫腎助陽。 陰氣衰于下陰氣衰于下- -熱厥熱厥- -壯水制陽。壯水制陽。l固：指二便不通，即大便秘結、小便癃閉固：指二便不通，即大便秘結、小便癃閉l泄：指二便失禁，即泄瀉、小便失禁泄：指二便失禁，即泄瀉、小便失禁l下：下焦下：下焦 ( (腎腎 肝肝) )病機分析病機分析: :l腎氣虛則厥腎氣虛則厥l固泄固泄: :腎開竅于二陰，腎與膀胱氣化不利，腎開竅于二陰，腎與膀胱氣化不利，大腸傳輸功能失調，則司二陰之職失常。大腸傳輸功能失調

12、，則司二陰之職失常。（8 8）諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒）諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒l病機：陰盛陽虛，氣化無權，水津失于溫化病機：陰盛陽虛，氣化無權，水津失于溫化 稀薄而清明稀薄而清明2 2、六氣病機、六氣病機l意義：診斷病性寒熱意義：診斷病性寒熱l總特點：色白、清稀、少臭（冷白稀潤靜）總特點：色白、清稀、少臭（冷白稀潤靜）（9 9）諸痙項強，皆屬于濕）諸痙項強，皆屬于濕l痙：病名，癥見口噤、項強、角弓反張等。痙：病名，癥見口噤、項強、角弓反張等。l項強：頸項強直，轉動困難項強：頸項強直，轉動困難l病機：濕阻經脈病機：濕阻經脈濕為陰邪其性粘滯，濕為陰邪其性粘滯，其留滯于筋脈，其留滯于筋脈，

13、阻遏氣機阻遏氣機津液不布津液不布陽不溫煦陽不溫煦筋脈失養筋脈失養（1010）諸暴強直，皆屬于風諸暴強直，皆屬于風 l暴：突然發作暴：突然發作l強直：筋脈強直，角弓反張強直：筋脈強直，角弓反張l諸暴強直：頸項、軀干、四肢關節突然出諸暴強直：頸項、軀干、四肢關節突然出現強直的癥狀?，F強直的癥狀。l病機：肝風內動病機：肝風內動（1111）諸熱瞀瘛，皆屬于火諸熱瞀瘛，皆屬于火 l熱：熱病及發熱的癥狀。熱：熱病及發熱的癥狀。l瞀：昏冒，神志昏蒙不清瞀：昏冒，神志昏蒙不清l?。厚’S，抽搐瘛：瘛疭，抽搐l一般熱證而見神志昏亂，抽搐痙攣癥狀，一般熱證而見神志昏亂，抽搐痙攣癥狀，多屬化火的病變。多屬化火的病變。

14、l病機：病機：熱熱 火火神明神明神志不清神志不清昏冒昏冒筋脈筋脈抽搐反張抽搐反張瘛瘛（1212）諸禁鼓諸禁鼓慄慄，如喪神守，皆屬于火，如喪神守，皆屬于火 l禁禁：口：口噤噤 鼓：鼓頜鼓：鼓頜 慄：寒慄慄：寒慄l喪：喪失、喪：喪失、不能不能 神：神明神：神明 守：守持守：守持l口噤、鼓頷戰栗口噤、鼓頷戰栗，如，如神神明失守明失守不能自控，不能自控，多為火邪所致。多為火邪所致。l病機：火熱內郁，不能外達病機：火熱內郁，不能外達陽盛格陰陽盛格陰 熱極似水、真熱假寒之象。（1313）諸逆沖上，皆屬于火諸逆沖上，皆屬于火 l逆：氣逆，氣上升太過逆：氣逆，氣上升太過/ /下降不及。下降不及。l沖上：向上沖

15、逆的病證。沖上：向上沖逆的病證。l多種氣逆上沖引發的嘔吐、呃逆等證，多多種氣逆上沖引發的嘔吐、呃逆等證，多為火邪所致。為火邪所致。 l病機：臟腑郁熱化火上攻病機：臟腑郁熱化火上攻 火性炎上，引動氣機上逆?；鹦匝咨?，引動氣機上逆。 肝氣上逆、胃氣上逆、肺氣上逆肝氣上逆、胃氣上逆、肺氣上逆（1414）諸躁狂越，皆屬于火諸躁狂越，皆屬于火 l躁躁: :煩躁不寧煩躁不寧l狂：狂亂狂：狂亂 “ “登高而歌、棄衣而走登高而歌、棄衣而走”l越：言行乖戾，失其常度越：言行乖戾，失其常度 。l病機：火性亢盛，內擾神明，外擾四肢。病機：火性亢盛，內擾神明，外擾四肢。 （1515）諸病跗腫，疼酸驚駭，皆屬于火諸病跗

16、腫，疼酸驚駭，皆屬于火 l胕：腐胕：腐l酸：酸楚酸：酸楚l驚駭：驚駭不寧驚駭：驚駭不寧l多種皮膚腫脹潰瘍，疼痛酸楚及驚駭不寧多種皮膚腫脹潰瘍，疼痛酸楚及驚駭不寧之證，多為火邪所致。之證，多為火邪所致。l病機：火熱壅滯皮肉筋脈，血瘀肉腐病機：火熱壅滯皮肉筋脈，血瘀肉腐 紅腫潰爛，疼痛酸楚紅腫潰爛，疼痛酸楚 內迫臟腑，擾及神明內迫臟腑，擾及神明驚駭不寧驚駭不寧（1616）諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱 l有聲：腸鳴有聲：腸鳴l病機：邪熱壅滯腸胃，氣逆攻沖。病機：邪熱壅滯腸胃，氣逆攻沖。 l鼓之如鼓：前為動詞，叩打；后為形容詞，鼓之如鼓：前為動詞，叩打；后為形容詞，即叩打腹

17、部時，有如象敲鼓一樣的聲響。即叩打腹部時，有如象敲鼓一樣的聲響。（1717）諸轉反戾，水液混濁，皆屬于熱諸轉反戾，水液混濁，皆屬于熱l轉：轉筋轉：轉筋 l反：角弓反張反：角弓反張l戾：身體曲而不直。戾：身體曲而不直。l病機：熱傷津血，筋脈失養，筋脈拘攣病機：熱傷津血，筋脈失養，筋脈拘攣/ /張弛失度而扭轉張弛失度而扭轉肢體拘攣、角弓反張肢體拘攣、角弓反張 l渾濁：質地稠厚、渾濁：質地稠厚、 顏色黃赤顏色黃赤 、氣味重濁、氣味重濁邪熱煎熬津液邪熱煎熬津液水液混濁水液混濁（1818）諸脹腹大，皆屬于熱諸脹腹大，皆屬于熱 l脹：腹脹脹：腹脹 腹大：腹部膨大腹大：腹部膨大l多種腹部脹大之證，多為熱邪所

18、致多種腹部脹大之證，多為熱邪所致l病機：熱結腸胃病機：熱結腸胃（1919）諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱 l吐酸：泛吐酸水。吐酸：泛吐酸水。l暴注：突然劇烈的泄瀉。暴注：突然劇烈的泄瀉。l下迫：里急后重。下迫：里急后重。l一般嘔吐酸腐，以及突然劇烈的泄瀉和里一般嘔吐酸腐，以及突然劇烈的泄瀉和里急后重等病證，多屬熱的病變。急后重等病證，多屬熱的病變。 l病機：肝火犯胃病機：肝火犯胃, ,胃氣上逆胃氣上逆, , 濕熱下注于大腸濕熱下注于大腸三、掌握病機的方法三、掌握病機的方法謹守病機，各司其屬謹守病機，各司其屬l1 1、定位定位l3、辨性、辨性l2、求因、求因四、探求病機

19、，必須深入細致四、探求病機，必須深入細致有者求之，無者求之，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。盛者責之，虛者責之。 醫學綱目醫學綱目：“總結一十九條之要總結一十九條之要旨也旨也遺此十六字，猶有舟無操舟之工，遺此十六字，猶有舟無操舟之工，有兵無將兵之帥也。有兵無將兵之帥也?！蔽?、指導意義五、指導意義1提示醫生要全面掌握病機的重要性、提示醫生要全面掌握病機的重要性、以及分析病機的方法以及分析病機的方法有者求之、無者求之，有者求之、無者求之，知常達變知常達變 十九條十九條 提到的提到的 “常?！?十九條未提到的十九條未提到的“變變”2異病同治、同病異治異病同治、同病異治3提示醫生火熱致病最為常見提示醫生火熱致病最為常見五臟五臟7 +六氣六氣12（火（火 5 + 熱熱 4 ）劉河間主張火熱致病最為常見，創立劉河間主張火熱致病最為常見，創立 “寒涼派寒涼派” 。素問玄機原病式素問玄機原病式補入燥邪致病補入燥邪致病“諸澀枯涸諸澀枯涸，干，干勁皴揭，皆屬於燥勁皴揭，皆屬於燥”。一、正治法一、正治法l含義：含義：“逆者正治逆者正治”逆其病情而用藥逆其病情而用藥常規治法常規治法（逆治法）（逆治法）l適用范圍：適用范圍：“微者逆之微者逆之”病輕病輕/雖重而病情單純無假象，雖重而病情