1、可用文檔任憑編輯2021年3月醫學實習報告臨床醫學實習后，感想諸多，實習活動已經結束好長時間了，但是直到今日，實習留給我的思考還在腦子里面回想。我不知道那些感覺、那些思路要在我心里停留多長時間，也不知道這些思路留在心里面是好還是壞。自打有了那樣一些經受之后，整個人都有所變化，現在仿佛還在變化著。對我來說這次實習心得作業仿佛比以往任何一次作業都要困難，遲疑了很長時間不能下筆。腦子里面的東西從來沒有像現在這樣多，但是難以將它們定位。假如下面說得太亂，還期望大家見諒。 給我印象最深的是王教授講的'結合臨床量表治療強迫癥患者'.在那次課中,我第一次全面接觸到了如何抄寫患者病歷. 病歷的

2、抄寫要體現以下幾個部分: 1患者的一般狀況.姓名,年齡,職業,籍貫,住宅等等. 2主訴狀況.即患者家屬供應的有關患者的狀況. 3患者的現病史.患者供應的有關自己的現在患病狀況. 4患者的既往史.患者或家屬供應的有關患者以前患病的狀況.特殊留意要確定,患者是否有器質性腦外傷,還要特殊考慮患者是否有酒精依靠. 5患者個人史.包含有順產與否,父母性格,生活環境,工作狀況,學習狀況,煙酒史,婚姻戀愛史,家族史等等 6精神科檢查.意識障礙檢查,感知覺障礙檢查,思維活動障礙檢查,留意力障礙檢查,記憶力障礙檢查,智力活動障礙檢查,有無自制力檢查,心情情感活動障礙檢查,意志行為活動障礙檢查等等. 7量表測評,

3、b超檢驗報告,x光檢驗報告等等. 據王健老師介紹,全部報告要在72小時內全部寫完,其中任何一項沒有完成,都要打回去從做,不能給患者確診. 這部分的病歷抄寫要求介紹,只占全部實習教學內容的一小部分,或許只用了不到三格外鐘的時間,但是我感覺它對我們醫師來講格外重要.它是醫師確診的主體思路,換句話說就是你醫師的思路落實到哪一步,才能給眼前的個案定性的問題.病歷的嚴謹與否能體現一個醫院,一個醫師醫術水平的凹凸.也嚴峻關系到確診的精確性,直接涉及患者的就診與治療,干系重大. 在以往的教科書上,只是簡潔談到要了解求助者的一般狀況,軀體癥狀,心理癥狀,家庭支持系統結構,要幫助量表測評.但是.書本上的介紹沒有

4、王教授的介紹全面.王教授在課堂上明確強調以下幾點. 1要凸現既往史.特殊要留意排解器質性腦病對神經癥的影響.比如肺性腦病,肝性腦病還有腮腺炎.另外不要遺忘考慮酒藥依靠. 2在個人史部分.(首先老師的層次劃分就格外細致,比書本上的周到.另外老師特殊強調)從學校到高校的學習生活部分問得要細,幾乎是只要患者有挫折就要問為什么.在家族史里,要問父母兩系三代內成員近親婚配狀況. 3精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無. 還有就是病歷報告上面有b超檢驗報告,x光檢驗報告. 以上幾點是教科書上沒有的部分或者沒有強調的部分,而那些部分在臨床實踐中格外重要.依據老師介紹的病歷抄寫思路,給人以嚴峻,認真,科學,嚴謹的感覺.體現了人本的科學精神,值得患者信任的負責任態度. 在王教授結合病歷請來患者進行臨床教學時,病歷中所記述的各點基本全面掩蓋了患者的狀況,甚至比患者知道的還要多(由于有患