1、單純性收縮期高血壓的治療進展作者：劉永平陰彥龍楊敏清 【關鍵詞】高血壓；動脈硬化；治療 高血壓可以導致腦血管病、心力衰竭、慢性腎功能不全等，日益成為威脅人們健康的流行性疾病。目前高血壓防治 的重要性已逐漸被廣大醫護人員和患者認知，但對于單純性 收縮期高血壓的治療目前還存在一定的誤區。本文根據目前 有關文獻及治療進展對單純性收縮期高血壓的治療策略作 一綜述。1單純性收縮期高血壓與臨床單純性收縮期高血壓是指收縮壓140mmhg，舒張壓90mmhgo在50歲以前，多數高血壓患者為舒張期血壓升高，50歲以后，收縮壓持續升高，舒張壓傾向于下降，單純性收 縮期高血壓成為主流。隨著血壓升高，心血管疾病也進行

2、性 升高，在1 15/75185/115mmhg之間1），血壓每增加 20/lommhg，心血管疾病的發病率就增加2倍，是獨立的心 血管發病危險因素2），作為心血管疾病和腎臟疾病的危險 因素，收縮壓比舒張壓更重要3）。單純性收縮期高血壓可能與心臟輸出量增加有關，例如: 貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺以及 佩吉特氏病4）。然而，大多數病例是隨著增齡、動脈粥樣 硬化、膠原和鈣質在血管壁沉積、血管彈性蛋白降解、大血管彈性和順應性下降所致，僵硬的管狀動脈增加外周血管的 回縮壓力，使得收縮壓峰值升高5）。高血壓本身也可以加 重動脈硬化程度，損害內皮依賴性血管舒張功能6）。少數 情況下，

3、外周血管因動脈硬化變得非常硬，常規袖帶血壓計 不能壓閉肱動脈，以至于過高估價收縮壓值，被稱為假性高 血壓。鑒別的方法是有創動脈內血壓測量同時用袖帶法測量 血壓，臨床上也可以通過osler法判斷假性高血壓是否存在， 那些對降壓反應比較差，或治療期間出現體位性低血壓的病 人尤其需要注意7。單純性收縮期高血壓的病情評價應該包括其他心血管 危險因素，器官功能的損害程度，影響預后和治療的伴隨疾 病。體檢應該包括眼鹿檢查，甲狀腺、心臟、肺、雙腎、外 周血管波動和神經系統，注意甲狀腺功能亢進，主動脈瓣關 閉不全，以及佩吉特氏病的體征。常規實驗室檢查和心電 可以為評價心血管疾病危險程度提供幫助，實驗室檢查包括

4、 尿常規、血糖測定、紅細胞壓積、血清鉀濃度、腎小球濾過 率和血脂分析8）。2支持治療單純性收縮期高血壓的證據臨床上許多醫師對單純性收縮壓較高而舒張壓正常甚 至偏低的患者是否需要降壓治療心存疑惑，很多臨床試驗顯 示單純性高血壓治療對心血管疾病的益處，在老年單純性收 縮期高血壓治療計劃中，應用利尿藥氫氯噻嗪治療單純性收 縮期高血壓，與安慰劑相比，顯著降低心力衰竭55%9）。兩個大型臨床試驗應用鈣離子拮抗劑尼群地平治療單 純性收縮期高血壓，獲益與she p研究結果相似，在歐洲和 中國的單純性收縮期高血壓研究中，降壓治療可分別使腦卒 中下降42°/。、38°/。，心臟疾病下降30&

5、#176;/。、6°/。，充血性心力 衰竭下降2 9°/。、58°/。9）。8個臨床試驗的回顧性分析顯示， 觀察治療年后，總死亡率下降13%,心臟疾病死亡率下降 18°/。，另外，所有心血管疾病并發癥下降26 %，腦卒中下 降30°%，心臟病事件下降23°/。10）。單純性收縮期高血壓人的治療方法和目標與其他高血 壓相似，目標血壓為140/90mmhg，糖尿病和慢性腎臟疾病的 病人血壓水平要控制在130/80mmhg以下。心肌供血發生于心臟舒張期，過度降低舒張壓會對某些 冠心病病人有害，幾個研究提示舒張壓低于60mmhg，尤其是 在冠

6、心病人中，可能導致心肌梗死和死亡率升高11）。然 而，一個回顧性臨床研究提示，低舒張壓和心血管事件升高 與治療及血壓水平無關，低血壓狀態反映了疾病的嚴重程度 12，雖然某些病人降低舒張壓有害，但對單純性收縮期 高血壓降壓治療帶來的總體益處，包括減少冠脈事件的發生是肯定的。對年齡超過80歲的病人降壓治療的效果還不清楚。因為很少對年齡超過80歲的病人干預治療進行研究，在一個 歷時4年的85歲患者前瞻性研究中，發現那些血壓越低的 病人死亡率越高13，但是這個結果可能反射出其健康狀 況不佳，在對一組平均年齡84歲的老年高血壓病人的研究 中，觀察13個月，利尿藥或賴諾普利治療組腦卒中下降53°

7、/。， 但總死亡率上升23°/。12）。其他幾個小樣本老年高血壓人 的研究也發現同樣的趨勢。在一個對80歲以上可以走動的 老年高血壓人的研究中，血壓水平控制在140/90mmhg以下， 血壓越低其5年生存率越低14）。降壓治療對腦癡呆的影響也不清楚，歐洲單純性收縮期 高血壓治療研究中，治療組腦癡呆的發生率降低53°/。15）， 其治療的益處可能來自其腦卒中的減少。shep試驗研究沒有 發現治療對認知有影響15。然而，來自火奴魯魯亞洲 對曰本和美國老年病人的研究資料顯示，降壓治療與未治療 組相比，老年癡呆和阿爾茨海默病的發病率降低，治療時間 越長其差異越明顯15）。治療不會對

8、智力產生不良影響。3控制高血壓危險因素 缺少鍛煉運動不僅可使收縮壓和舒張壓下降，且有利于減輕體重、 增強體力、降低胰島素抵抗。高血壓患者可根據年齡及身體 狀況選擇慢跑、快步走、太極拳等不同方式。運動頻度一般 每周35次，每次持續2060min。精神緊張精神緊張可引起血壓上升、心跳加快、頭部和肌肉血液 供應增加，內臟血液供應減少，若過于強烈持久或反復發作， 可導致心血管系統的功能性和器質性病理損害。因此保持健 康的心理狀態、減少精神壓力和抑郁等十分重要。體重體重與血壓有高度的相關性。有關資料顯示，超重、肥 胖者高血壓患病率較體重正常者要高23倍。研究表明， 體重指數偏高是血壓升高的獨立危險因素，

9、對肥胖者和中度 過重的人，減肥可降低他們的血壓。近年來的研究還發現， 不僅超重的人容易患高血壓，而且身體脂肪的分布特點也與 高血壓有關。身體的脂肪過多地集中于腹部，形成向心性肥 胖者患高血壓的危險性遠遠高于一般人群16）。飲食流行病學和臨床觀察均顯示食鹽攝入與高血壓的發生 密切有關，高納攝入可使血壓升高，而低鈉飲食可降低血壓。 健康成人的鈉鹽生理需要量為每天5g，每人每日食鹽平均攝 入量增加2g,收縮壓和舒張壓分別增高mmhg和mmhg。此外， 鉀、鈣和鎂食量過低、優質蛋白質的攝入不足，也被認為是 使血壓升高的因素之一。攝入過多的飽和脂肪酸，即不飽和 脂肪酸和飽和脂肪酸的比值降低，則認為會使血

10、壓升高。飲酒近年來飲酒和心血管病的關系已經受到相當重視。少量 地喝一些紅葡萄酒，可預防冠心病；但長期中度以上的飲酒， 則對血壓有不良影響。長期每天飲白酒50ml以上，是高血 壓發病的危險因素16）。吸煙煙草中的尼古丁等有害物質進入血液后會使周圍血管 收縮，致使血壓升高。長期大量吸煙，可以引起小動脈持續 收縮，時間一久，小動脈壁上的平滑肌就會變性，損害血管 內膜，使小動脈的血管壁增厚，而引起全身小動脈硬化。高 血壓患者大量吸煙，則導致心臟病及因心臟病致死的危險性 大為增加17。4藥物治療單純性收縮期高血壓人生活方式的改變與其他類型高 血壓相同，包括減少體重，低鹽飲食，戒煙，采用合理的飲 食，增加

11、活動量，適當減少酒精攝入。這些干預措施不僅能 降低血壓，延緩動脈硬化的發生，并且能顯著降低其他心血 管疾病的危險因素，例如代謝綜合征的血脂異常、向心性肥 胖、糖尿病。最常用的5大類降壓藥有：利尿劑、0受體阻滯劑、 血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑和鈣離子 拮抗劑。每一種藥物均顯示在臨床治療中減少心血管事件發生率18）。按照推薦劑量用藥，每種藥物的降壓效果是相 似的，雖然每個人對不同的藥物會有不同的反應，大約三分 之二的高血壓人需要兩種或兩種以上的降壓藥才能血壓迗 標。噻嗪類降壓藥能有效地預防心血管并發癥的發生，且價 格低廉。近年美國高血壓指南要求噻嗪類利尿劑應作為多數 高血壓病人的

12、首選用藥，其他各類降壓藥要根據其伴隨疾病 選用。例如：高血壓病人合并腎臟疾病，應首選血管緊張轉 換酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑；心梗和心衰的病人，p 受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑應為首選16）;伴有前列腺增生的老年病人，通常用a 受體拮抗劑降壓， 同時能緩解尿道癥狀，但可引起體位性低血壓。雖然這些高 血壓各有特點，治療的主要益處是對血壓本身的降低，而不 是藥物的其他作用。噻嗪類利尿藥可以導致糖耐量降低和糖尿病，尤其對低 鉀血癥患者明顯19）。臨床資料顯示p塞臻類利尿藥在減少 心血管并發癥方面至少和其他類降壓藥一樣有效，盡管噻嗪 類利尿藥的臨床應用還有爭議，但基于利尿藥和其他藥物良 好的

13、協同效應，多數高血壓患者應當與利尿藥配伍才能達標。最近員受體阻滯劑作為老年高血壓一線用藥的地位 受到質疑，一個回顧性干預治療分析中，傳統a 受體阻滯 劑治療的患者腦卒中發生率高于其他高血壓藥物治療的16%20）。p 受體阻滯劑治療受益較小可能與其降壓幅度小 有關，最近阿替洛爾治療研究中，與通過平面壓力波測定及 橈動脈壓波形計算的大動脈壓相比，常規袖帶測量阿替洛爾 治療組過高估計了降壓幅度mmhg21）。相反，鈣離子拮抗 劑、轉換酶抑制劑和利尿劑的效應與中心大動脈和外周動脈 一致17）。雖然治療建議有些不同，所有這些指南強調治 療帶來的益處與血壓降低本身有關。5結論單純性收縮期高血壓是心血管疾病

14、腎臟疾病的主要危 險因素，大量的資料證實加強單純性收縮期高血壓治療的益 處。目前收縮性高血壓遠未迗到最佳降壓效果，病人治療依 從性不好，原因既與醫務人員缺乏對收縮期高血壓的重視有 關，也與病人缺乏健康教育、醫生的人文關懷、社會的支持、 并發癥的存在、復雜的藥物劑量，病人醫院就診不便以及藥 物費用問題有關。【參考文獻】llewingtons , clarke r ， qizilbashn,et specificrelevanceofu ovascularmortalityndividualdataforon prospectivestudies j)sualbloodpressuret amet

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