1、傳統術式聯合股骨下端成形術治療青少年先天性髕骨脫位【摘要】探討傳統術式聯合股骨下端成形術治療青少 年先天性髕骨脫位的方法并評價其效果。方法自1996年 10月xx年8月，采用傳統術式聯合股骨下端成形術治療 先天性髕骨脫位21例，其中男性13例，女性8例，平均年 齡11歲。17例為單側髕骨脫位，4例為雙側，無合并其他 膝關節畸形。結果21例經聯合手術治療后均恢復良好。 隨訪26年，平均年，無髕骨再脫位發生，無手術并發癥。 21例膝關節均能完全伸直，17例膝關節屈曲良好，4例膝 關節屈曲輕度受限，步態正常。結論青少年先天性髕骨 脫位是一種極少見的畸形，應早期診斷并早期手術治療，否 則易發生髕股骨關

2、節炎，效果滿意。【關鍵詞】脫位髕骨聯合手術 abstract : ob jective toex plorethemeth odofcombined traditionals urgerywithpl astyoffemora linferiorext remityforthe treatmentofc ongenitaldis locationofpa tellainadole scentandtoes timatetheres ult. method totally21adolescentwithe ongenitaldis locationofpa tellaweretre atedwi

3、ththem ethodoftradi tionalsurger yandplastyof femoralinfer iorextremity fromoctoberl 996andaugust xx,therewere 13boysand8gi rls,theavera geagewasofth emwereunilat eraland4were bilateralwit houtanyother deformities. result tota lly21casesre coverdwellaf tercombineds urgery.thepa tientswerefo llowedup

4、from 2yearsto6yea rs,nopatella redislocatio nandcomplica tionwereknee ofcasescanex tendstraight ly,17casesca ncrookwellan d4casescrook edslightlyli mited, walkin gnormally. c onclusion th ediseaseisar aredeformity ,itshouldbei nterferedwit hdiagnosisan doperationas earlyaspossi ble,oritcanl eadtothe

5、pate llofemoralme thodofcombin edsurgeryiss atisfactory.keywords : dis location； pa tella； combi nedsurgery先天性髕骨脫位是臨床上較為少見的一種畸形，它是一 種不可復性的持續性脫位，需要手術治療。作者自199 6年 10月xx年8月，采用傳統術式聯合作者設計的股骨下端 成形術治療先天性髕骨脫位21例，效果較為滿意，現報道 如下。1資料與方法 一般資料本組共21例先天性髕骨脫位的患者，均為青少年，男 13例，女8例；平均年齡11歲。17例為單側髕骨脫位，4例為雙側，無合并其他膝關節畸形。其中

6、2例有家族遺傳史， 家系3代中分別有6例和8例先天性髕骨脫位者。分娩時胎 位不詳，患者既往均無明顯創傷史。主要臨床癥狀為患側伸 膝受限，膝無力，行走時步態不穩，易跌倒，2例年紀較大 患者有患側膝關節活動后疼痛感。臨床檢查：患側伸膝功能 明顯受限，伴有不同程度的股四頭肌萎縮，肌力下降，屈膝 時髕骨向外側移位，q角增大，2例年紀較大者伴有輕度膝 外翻。x線檢查：正側位及軸位片上均可見髕骨向膝關節外 側脫位，不同程度的髕骨及股骨外髁發育不良。1術前雙膝關節正位片及軸位片，見右膝關節髕骨明顯向外側脫位la.正位；lb.軸位手術方法及步驟采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，病人仰臥位。自膝關 節前方做“s”形

7、切口，起自膝關節外側、股骨外髁上方約 8cm處，沿著脫位的髕骨外側向下延長，于腔骨結節水平處 轉向內側，止于脛骨近端的內側，充分顯露髕骨，髕韌帶， 髕旁筋膜及肌肉瓣，髂脛束下段，股四頭肌及股二頭肌肌腱; 膝關節外側松解術：沿髕骨外側斜形切斷攣縮的髂脛束下 段，切開外側支持帶和關節囊，攣縮嚴重時可將滑膜一并切 開，將股外側肌于下方附著點處切斷，充分松解至髕骨無阻 力能復位為止；內側關節囊緊縮術：將內側關節囊切開，向 上至股內側肌止點與股中間肌交界處，向下至髕韌帶，切除 多余的關節囊，并將切除部分用于修補外側關節囊缺損，然 后將切開的關節囊及支持帶行褥式緊縮縫合；股內側肌止點 移位術：將股內側肌止

8、點游離，向外下方牽引，遠端縫固于 髕骨外下緣，加強髕骨內側的肌肉拉力；髕韌帶止點內移術: 對于年齡在17歲以上的病例，作者游離止點以上的髕韌帶， 在止點處的脛骨結節部鑿出一 cmxcm帶蒂骨塊，將此骨塊 連同髕韌帶從脛骨上端游離下來，然后將股四頭肌肌腱、髕 骨、髕韌帶放置于股骨與脛骨中心軸線上拉直，確定髕韌帶 在脛骨上端新止點的合適位置，一般約內移1cm,在此處 用骨刀鑿出與骨塊相應大小的骨槽，將骨塊連同髕韌帶止點 植于骨槽內，用1枚松質骨螺釘固定，本組進行5例該手術。 對于年齡小于17歲的患者，由于脛骨結節骨骺尚未閉合， 不適合行上述骨性手術，作者將髕腱在止點處切斷，然后在 脛骨結節內側皮質

9、開口，直接用鋼絲將髕腱固定于開口處， 本組進行8例該手術;半腱肌肌腱轉位術：將半腱肌在止點 處切斷，肌腱向下、向外斜形穿過髕骨隧道，拉緊后反折縫 合，靜力性限制髕骨外移，加強髕骨向內的力量；股骨下端 滑車成形術：這是作者在參考國外相關文獻后設計的一種新 的術式，主要針對滑車發育不良的病例，方法是用骨刀在股 骨下端內髁上方骨皮質處開小口，伸入小刮匙直達滑車下方 的松質骨，刮除部分骨質使滑車下方空虛，然后用紗布墊包 裹錘頭將滑車輕輕錘擊成形，恢復一定的生理凹度，與復位 后的髕骨關節面相匹配，本組進行14例該手術；放置引流管，逐層關閉切口。 術后處理術后2448h拔除引流管，預防性使用抗生素57d，

10、 患肢以長腿管型石膏固定于伸膝位6周，并早期開始行股四 頭肌肌力鍛煉，拆除石膏后行膝關節屈伸功能鍛煉。2結果本組病例均接受隨訪。隨訪時間26年，平均年，無 手術并發癥，無術后再脫位發生。作者從4個方面對療效進 行評定：疼痛;髕股關節穩定性；肢體力線；膝關 節活動能力。本組患者均無明顯疼痛感。21例患者膝關節均 能完全伸直，17例膝關節屈曲良好，4例膝關節屈曲輕度受 限。屈膝時髕骨未向外側方移位，行走時步態正常。患者股 四頭肌肌力均基本正常，主動伸膝有力。測量q角為8°15°，平均 意o線檢查示髕骨處于正常位置。效果基本滿2術后右膝關節正側位片，見髕骨已復位，脛骨上端 髕腱內

11、移術后改變 3討論病因與病理學特點先天性館骨脫位臨床上較為少見，1 992年langensk iold等1系統復習了過去的文獻資料也只搜集到47例病 例報告，這可能是因為過去對本病的認識不夠，存在一定數量的漏診和誤診。由于髕骨骨骺出現年齡是34歲，3歲以 前髕骨尚未骨化，x線上不能顯影，同時幼兒髕骨較小，膝部 脂肪組織較多，觸診不易發現，因此早期診斷本病是有困難 的。作者自1996年10月年8月共收治21例先天性髕 骨脫位的患者，均為青少年，發現年齡均較晚，無明顯創傷 史，多數是因為發現行走時步態異常而就診，2例年齡最大者 因出現膝關節疼痛才來就診。有報道說本病可合并有其他先 天畸形，如先天性

12、多關節攣縮和down氏綜合征，但本組病 人未發現有此表現，僅有3例因膝關節長期處于屈曲狀態導 致輕度的屈曲攣縮。先天性髕骨脫位的病因目前尚不明確。s tanisavljvic 等認為本病的發生可能與胚胎時期組成股四頭肌和髕骨的 肌節內旋障礙有關；hale等2）最近報道了 1例a 甘露 糖苷酶缺乏癥的病例并發雙側髕骨脫位和嚴重的滑膜增生 肥厚，認為a 甘露糖苷酶缺乏導致過多甘露糖在關節和滑 膜中蓄積可能是本病的病因之一。本病的病理學改變由mcca 11等3）歸納為以下6個方面：股四頭肌旋轉異常伴有 髕腱在脛骨前外側的異常止點；髂脛束因脛骨旋轉而止于 脛骨的外側；髕骨發育不良并固定在膝關節的外側面

13、; 股骨外髁的前面扁平;膝關節前內側關節囊增厚；膝外 翻和腔骨外旋。作者在對本組病例進行手術時發現的病理改 變基本符合上述情況，只是病變程度的不同，僅有2例有輕 度膝外翻，不需要手術矯正。此外還發現髕骨內側軟組織松 弛和外側軟組織攣縮幾乎發生于全部21個病例，有14例股 骨下端滑車扁平，失去正常的光滑凹度，1例年齡較大者已 有早期髕股骨關節炎的表現，關節面軟骨有部分剝脫，軟骨 下骨外露。手術要點及體會先天性髕骨脫位一旦確診，應及早行手術治療，因為時 間越長，畸形會越嚴重，并可能發展為髕股骨關節炎，會嚴 重影響手術效果，因此作者建議對本病應提高認識，盡量做 到早診早治。本病的傳統術式可概括為兩大

14、類：一類著眼于 調整髕骨力線，改善股四頭肌的功能或穩定髕骨，適用于髕 股關節尚無明顯變性者；另一類是切除髕骨，重建股四頭肌 結構，適用于髕股關節有嚴重變性者。由于本病病變結構上 的復雜性，沒有一種手術能適用于所有病人，應根據具體情 況選擇適當的術式，并常常需要幾種手術聯合應用，才能迗 到較為滿意的效果。1945年mccar rail首次詳盡描述了腔骨 結節移位和半腱肌移位的手術方法和效果；1992年 langenskiol d等1）介紹了同期進行膝外側松解、館腱內 移和內側筋膜肌肉瓣外移的方法治療18例先天性髕骨脫位， 獲得滿意效果。但國外有學者對膝關節外側松解術的作用有 不同看法，panni

15、等4）通過長期隨訪發現對于髕骨不穩定 患者本手術會導致嚴重的關節軟骨破壞和軟骨下骨暴露;fith ian等5）也認為外側松解術對于髕股關節非常松弛 的病例不僅無效，而且更加重了髕股關節的不穩定而產生不 利后果。作者在國內外相關研究的基礎上，結合自己的手術 經驗，采用傳統術式結合作者新設計的股骨下端滑車成形術 治療先天性髕骨脫位，現介紹作者的手術體會：軟組織手術: 作者發現全部21個病例均有髕骨內側軟組織松弛和外側軟 組織攣縮，因此膝關節外側松解和內側緊縮是有必要的，松 解外側攣縮組織可調整髕骨力線，改善髕骨位置，同時減輕 髕股外側關節壓力，外側松解和內側緊縮同時進行，可使髕 骨易于復位，恢復正

16、常力線關系；股內側肌止點移位術和半 腱肌肌腱轉位術均為加強髕骨向內的力量，防止髕骨向外側 再脫位。作者對于6例年齡較小、病情較輕的患者僅進行上 述軟組織手術，也取得了較為滿意的效果；骨性手術：對于 年齡較大、病情較重和q角20°的患者，上述軟組織手術 常不足以矯正髕骨移位，需在此基礎上加行骨性手術幫助矯 正和固定髕骨。髕韌帶止點內移術是目前臨床上應用最廣泛 的控制髕骨脫位的方法，作者體會本手術的關鍵是髕韌帶止 點位置的選擇，根據是：移位后力線正常；髕骨位于股骨髁 間溝的正常位置；測量q角應在10°15°。需注意腔骨結 節鑿骨一般不主張用于脛骨近端骨骺未閉的兒童，以

17、免產生 低位髕骨和膝反屈的不良結果，對于兒童，作者直接將髕腱 止點切斷后固定于脛骨結節內側，也取得較好效果。作者在術中還發現有14例股骨下端滑車扁平，失去正 常的光滑凹度，這可能是因為髕骨長期不在正常位置，滑車 未與髕骨充分接觸而未能正常發育所致，也可能是滑車先天 發育不良導致髕骨脫位。verdonk等6）于19961999年 對1 3例因滑車發育不良引起的髕骨脫位和持續性髕骨疼痛 患者進行滑車成形術，術后隨訪膝關節功能評分良好，患者 對手術效果滿意。sc hottie等7認為股骨下端滑車發育 不良可能是導致髕骨易脫位的重要原因。他們檢查了 19例 該病患者經滑車成形術后滑車的曲度、軌跡均有明

18、顯改善， 無髕骨再脫位發生。作者在參考了國外相關文獻后設計了新 的股骨下端滑車成形術，這是關于本病的一個新的術式，國 內尚未見到相關報道。作者通過該手術將滑車壓迫成形，恢 復一定的生理凹度，可與復位后的髕骨關節面相匹配，構成 接近解剖正常的髕股關節，有利于青少年進一步發育和減少 髕股骨關節炎的發生機會。本組14例股骨下端滑車發育不良 在成形術后均與髕骨匹配良好，術中活動膝關節見髕骨在滑 車上滑動自如，效果滿意。【參考文獻】1 langenski olda,ritsila dislocationo fthepatellaa nditsoperati vetreatment j .jpediatrorthop,1992,1 2：315323.(2 haless,bal esjg,rosenzw eigs,etpatellardislocati onassociated withalpha ma nnosidasedef iciency j . jpediatro