1、 b13病區 2013-06-10目目 錄錄01第一節 危重病人的定義02031.病情觀察的意義及護理人員應具備的條件病情觀察的意義及護理人員應具備的條件2.病情觀察的方法病情觀察的方法3.病情觀察的內容病情觀察的內容第二節 危重病人的病情觀察第三節 危重病人的搶救和護理1.1.搶救工作的組織管理與搶救設備搶救工作的組織管理與搶救設備2.2.危重病人的護理危重病人的護理 第一節第一節 危重病人的定義危重病人的定義 病情嚴重隨時可能發生生命危險的病人稱危重病人。危重病人。危重病人的病情嚴重隨時可能變化，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉危為安，反之，即可發生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非

2、常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰斗。何為危重病人？何為危重病人？危重病人共同的特征：危重病人共同的特征：一般都是臥床病人。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。多有食欲不振或不能進食病情重、身體虛弱。病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡。多有不同程度的意識障礙。第二節第二節 危重病人的觀察危重病人的觀察何為病情觀察？何為病情觀察？ 即護理人員在工作中積極啟即護理人員在工作中積極啟動動視、聽、嗅、觸視、聽、嗅、觸等感覺器官及等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程境的信息過程. 觀察病情變化是護理工作的觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統工程，

3、一項重要內容，是一項系統工程，它貫穿于護理的全過程。它貫穿于護理的全過程。病情觀察的方法病情觀察的方法直接觀察法直接觀察法:利用感覺器利用感覺器官觀察病人的方法包括官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩視診、聽診、觸診、叩診、嗅診來觀察患者的診、嗅診來觀察患者的意識、行為、生理、病意識、行為、生理、病 理變化等，這是觀察病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。情最基本的方法。 間接觀察法間接觀察法 :醫生、家屬醫生、家屬交流、告借助儀器，如心交流、告借助儀器，如心 電監護儀電監護儀,血糖檢測儀血糖檢測儀etc。 病情觀察的內容病情觀察的內容循環系統循環系統生命體征生命體征瞳孔瞳孔藥物治療情況藥

4、物治療情況呼吸狀態呼吸狀態心理狀態心理狀態分泌物、排泄分泌物、排泄物、嘔吐物物、嘔吐物意識狀態意識狀態特殊檢查特殊檢查一般情況一般情況一般情況的觀察發育與體型發育與體型 飲食與營養狀態飲食與營養狀態面容與表情面容與表情體位體位姿勢與步態姿勢與步態 皮膚與粘膜皮膚與粘膜643215面容與表情面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容 ？皮膚與粘膜皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發紺、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。 姿勢與體位姿勢與體位急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側臥位，以減輕疼痛，有利呼吸。 發

5、育與體形發育與體形成人發育正常的判斷指標一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。臨床上將正常人體形分均稱型、 瘦長型、矮胖型。常見的典型面容n 急性病容：急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇 瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。n 慢性病容：慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。n 病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。n 二尖瓣面容二尖

6、瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。n 貧血面容：貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 異常步態異常步態生命體征的觀察生命體征的觀察生命體征生命體征的觀察的觀察體體 溫溫脈脈 搏搏血血 壓壓應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于于3535或突然升高達或突然升高達4040以上提示病情嚴重以上提示病情嚴重脈搏，應觀察頻率、節律和強弱。如脈搏少脈搏，應觀察頻率、節律和強弱。如脈搏少于于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min /min 出現間歇脈、出現間歇脈、脈搏短絀，

7、均說明病情有變化。脈搏短絀，均說明病情有變化。 應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過4040次次/min/min或或少于少于8 8次次/min/min，都是病情嚴重的征象。，都是病情嚴重的征象。呼呼 吸吸對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。意識的觀察 意識模糊意識模糊昏昏 睡睡是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眼狀態，能被喚是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眼狀態，

8、能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。快入睡。意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環境漠不關心，答話簡短意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。分障礙。 接近不省人事的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。接近不省人事的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存

9、在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。意識完全喪失，對各種刺激無反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現，機體僅能維持呼吸、循環，但生命體征不穩定，大小便失禁或潴留。淺昏迷淺昏迷 嗜嗜 睡睡深昏迷深昏迷瞳瞳 孔孔1.1.形狀、大小和對稱性形狀、大小和對稱性 2.2.對光反應對光反應 瞳孔的大小與對稱性瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側等大：正常瞳孔呈圓形，兩側等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm2-5mm。 2mm2mm瞳孔縮小瞳孔縮小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大 正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳

10、孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。 循環功能的觀察休克指數心率休克指數心率/收縮壓的比值，表示血容收縮壓的比值，表示血容量正常量正常0.5為正常1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴重休克，失血30502為重度休克，失血50%心肌耗氧=心率收縮壓的積12000平均血壓：舒張壓+1/3脈壓=60-100mmhg中心靜脈壓（vcp）正常值：5-12cmh2o小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負荷過大呼吸功能監測呼吸功能監測肺泡通

11、氣量肺泡通氣量：是指靜息狀態下單位時間內進入肺是指靜息狀態下單位時間內進入肺 泡的新鮮空氣量泡的新鮮空氣量肺泡通氣量和血流比肺泡通氣量和血流比 比值大比值大灌注不足（無效通氣）灌注不足（無效通氣） 比值小比值小通氣不足（無效灌注）通氣不足（無效灌注）氧飽和指數：氧飽和指數：95100%動脈血氣分析動脈血氣分析pao2pao2（動脈血氧分壓（動脈血氧分壓） 為為80100mmhg80100mmhg。特殊檢查和藥物治后的觀察特殊檢查和藥物治后的觀察認知能力的觀察認知能力的觀察情緒狀態的觀察情緒狀態的觀察壓力及應對的觀察壓力及應對的觀察 社會狀況的觀察社會狀況的觀察特殊治療的觀察特殊檢查后的觀察：特

12、殊檢查后的觀察： 防止并發癥的發生；防止并發癥的發生；一些治療方法時病人的觀察：一些治療方法時病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并觀察治療是否有效、有無并發癥；發癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。及毒副反應。排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液 排泄物包括排泄物包括糞、尿、汗液、痰液糞、尿、汗液、痰液等，護等，護士應仔細觀察排泄物和嘔吐物的士應仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏性狀、顏色、數量與氣味色、數量與氣味等。并作好記錄，必要時等。并作好記錄，必要時收集標本送檢，以協助診斷。引流時應觀收集標本送檢，以協助診斷。引流時應觀察

13、各種引流液的量、性質的變化以及引流察各種引流液的量、性質的變化以及引流管是否通暢。管是否通暢。 嘔吐物的觀察1 (1)時間：時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式：方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦 炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關，發生時間有規 律性，嘔吐物中可發現致病菌，且嘔吐后可緩 解不適感。 (3)性狀：性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁；霍亂，、副霍亂米泔。 (4)量：量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門 梗阻或常情況。 嘔吐物的觀察嘔吐物的觀察2 2(5)顏色：鮮紅色急

14、性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。第三節 危重病人的搶救及護理 搶救工作的組織管理搶救工作的組織管理1立即指定搶救負責人，組成搶救小組 2制定搶救方案 3制定搶救護理計劃 4做好查對工作和搶救記錄 5安排護士每次參加醫生組織的查房、會診、病例討論 6搶救室內應備有完善的搶

15、救器械和藥品 7搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保 持整齊清潔 8做好交接班工作保證搶救和護理措施的落實搶救設備1搶救室搶救室 急診室和病區均應設搶救室2搶救車搶救車 (1)急救藥品 (2)各種無菌急救包 ：氣管插管包、氣 管切開包、靜脈切開包、開胸包、 導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫 合包等 (3)其它用物3 急救器械急救器械 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統、加壓給氧設備、電動吸引器或中心負壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監護儀、簡易呼吸器、呼吸機等危重病人搶救危重病人搶救-常用搶救技術常用搶救技術心肺復蘇（心肺復蘇（cpr）氧氣吸入法氧氣吸入法吸痰法吸痰法 洗胃法洗胃法

16、 人工呼吸器使用人工呼吸器使用人工呼吸機的使用人工呼吸機的使用1. 調節呼吸機各預置參數，啟動機器2. 使呼吸機與病人氣道連接3. 觀察病情及呼吸機運轉情況4. 根據病情需要不斷調節各參數5. 濕化、排痰6. 預防和控制感染7. 記錄8. 呼吸機的撤離9. 做好呼吸機的保養與消毒工作危重病人的護理危重病人的護理外科危重病人常見的護理診斷外科危重病人常見的護理診斷 1.清理呼吸道低效：與重大手術后痰液粘稠、無力咳痰有關清理呼吸道低效：與重大手術后痰液粘稠、無力咳痰有關 2. 2.體液不足：體液不足：與術中、術后失血、失液、體液分布異常有關 3. 3.疼痛：疼痛：與手術創傷或疾病所致有關 4. 4

17、.引流失效的可能：引流失效的可能：與引流管折疊、受壓、滑脫等有關 5. 5.有皮膚完整性受損的危險：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養不良、分泌物及 引流物等刺激有關。 6. 6.營養失調低于機體需要量：營養失調低于機體需要量：與機體分解代謝增強、攝人量減 少有關。7. 7.體溫過高：體溫過高：與手術熱、感染、組織灌注不足有關。8. 8.潛在并發癥：潛在并發癥：感染、出血、吻合口瘺等有關9. 9.舒適度的改變：舒適度的改變：與疼痛、放置多種引流管等有關10.10.自理缺陷：自理缺陷：與病人體力及耐力下降、引流管牽拉等有關。11.11.焦慮：焦慮：與面臨疾病威脅缺乏疾病相關知識有關。 嚴密

18、觀察病情變化，嚴密觀察病情變化， 做好搶救準備做好搶救準備 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 疼痛的護理疼痛的護理 補充營養和水分補充營養和水分 保持各類導管引流通暢保持各類導管引流通暢 加強基礎護理加強基礎護理 嚴防護理并發癥嚴防護理并發癥 康復護理及肢體活動鍛煉康復護理及肢體活動鍛煉 心理護理心理護理 確保病人安全確保病人安全外科危重病人一般的護理措施病情觀察病情觀察1.嚴密觀察病人的病情動態變化，神志及瞳孔情況2.根據病情監測病人生命體征變化、觀察并記錄傷口敷料滲液、滲血情況，以及引流液的情況，如有異常情況及時匯報醫生。3.觀察病人皮膚、黏膜情況。4。落實危重病人搶救制度、搶救工作管理制度、

19、急救物品管理制度及醫療儀器使用管理制度。5.認真落實護理文件書寫管理制度。保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 幫助患者改變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法、鼓勵患者咳嗽咳痰。 遵醫囑給予氧氣。 遵醫囑靜脈滴注化痰藥、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。 及時清除呼吸道的分泌物，當呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進行吸痰，嚴重者行氣管插管、氣管切開。 協助做好痰培養和藥物敏感試驗補液治療 遵醫囑給予靜脈輸液，補充足夠的水、電解質、必要時輸血等高營養藥。 記錄24小時出入量，為補液提供有效的依據。 觀察記錄病人尿色、量，必要時記錄每小時尿量。 注意觀察病人皮膚、粘膜情況。 監測血壓、脈搏、呼吸情況，并作好

20、記錄。 做好實驗室監測，包括細胞比容、血清電解質、血紅蛋白等。 定期監測患者的肝腎功能。疼痛的護理 了解疼痛的部位、性質及疼痛程度，傾聽病人主訴。 協助病人采取舒適的體位，如半臥位，減輕腹壁張力，增加舒適度。 告知患者疼痛的原因，做好心理護理，分散病人注意力，如聽歌、聊天等。 遵醫囑給予鎮痛和解痙藥。合理補充營養合理補充營養 腹部手術后行胃腸減壓者，給于禁食。禁食期間遵醫囑給予補液治療并觀察療效，待腸蠕動恢復后，拔除胃管，試行進食。 患者飲食應循序漸進，由流質、半流質、逐漸過渡到軟食、普食。進食原則：少量多餐，循序漸進。 在病情的允許下給予高蛋白、高能量、高維生素飲食，以糾正營養不良。 促進食

21、欲：保持口腔清潔，做好口腔護理，注意飲食的品種與營養成分。 對于不能進食的患者提供足夠的腸外營養，改善營養狀況以促進切口愈合。 監測水電解質情況，正確掌握病情，預防代謝紊亂。體溫過高體溫過高 密切監測體溫：每四小時監測一次體溫，密切觀察其變化。 遵醫囑合理使用抗生素，預防控制感染。 護理操作時嚴格執行無菌操作。 降溫：指導溫水擦浴等物理降溫方法，必要時遵醫囑給予藥物治療。 此外應注意調節室內溫度，以及更換潮濕衣被，做好皮膚護理，保持床單位清潔干燥。傷口及引流管的護理傷口及引流管的護理 觀察傷口有無出血、滲血、滲液，敷料有無滑脫。 妥善固定引流管，并做好管道標識，避免壓迫或折疊引流管，防止滑脫，定時擠壓引流管，保持引流通暢。 觀察及記錄引流液的色質量，判斷有無術后出血、感染或瘺。 定期更換引流袋，更換引流袋時嚴格執行無菌操作原則。 引流袋不可高于切口