1、2016,5腎小球濾過腎小球濾過腎小管重吸收與分泌腎小管重吸收與分泌2、 內(nèi)分泌：內(nèi)分泌：共同基礎(chǔ)共同基礎(chǔ)：腎細胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎細胞結(jié)構(gòu)和功能的正常1、 泌尿：泌尿：腎血腎血流量流量1）腎小球的濾過功能腎小球的濾過功能及其障礙及其障礙：腎小球濾過面積腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球濾過膜通透性腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 腎功能不全概念腎功能不全概念各種病因引起腎臟各種病因引起腎臟泌尿功能泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成嚴(yán)重障礙，造成: :v 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積v 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及腎臟及腎臟內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能障礙。障礙。雙腎雙腎

2、在在短時間內(nèi)出現(xiàn)泌尿功能障礙短時間內(nèi)出現(xiàn)泌尿功能障礙 代謝廢物潴留代謝廢物潴留 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂Acute renal failure , ARF 內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過程內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過程原因原因:有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少特點特點:無腎實質(zhì)損害無腎實質(zhì)損害為功能性腎衰為功能性腎衰尿量減少、尿鈉尿量減少、尿鈉40；去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。1)急性腎缺血和再灌注性損傷：急性腎缺血和再灌注性損傷：1）急性腎小球腎炎）急性腎小球腎炎2）急性間質(zhì)性腎）急性間質(zhì)性腎3）急性腎血管病）急性腎血管病 2)急性腎中毒：急性腎中毒：外源性和內(nèi)源性

3、煩的毒素外源性和內(nèi)源性煩的毒素少尿型多見，尿比重低（低滲尿、等滲尿），少尿型多見，尿比重低（低滲尿、等滲尿），尿鈉尿鈉40mmol/L, 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐20，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)和各種管型。和各種管型。去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)。去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)。？1 1、腎血管及血流動力學(xué)異常、腎血管及血流動力學(xué)異常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要機制降低和少尿的主要機制2 2、腎小管損傷、腎小管損傷 是是ARFARF維持維持GFRGFR持續(xù)降低和少尿的主要機制持續(xù)降低和少尿的主要機制3 3、腎小球濾過系數(shù)降低、腎小球濾過系數(shù)降低 與與ARFARF的的GFRGFR降

4、低和少尿有關(guān)降低和少尿有關(guān)17 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素、前列腺素1、腎灌注壓降低、腎灌注壓降低2、腎腎血管收縮血管收縮內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞血血 流流正常正常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常183、腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹、腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹4、腎血管內(nèi)凝血、腎血管內(nèi)凝血缺氧或腎毒物缺氧或腎毒物ATPNaATPNa+ +-K -K + +泵失靈泵失靈細胞內(nèi)鈉水潴留細胞內(nèi)鈉水潴留細胞水腫細胞水腫內(nèi)皮細胞

5、腫脹內(nèi)皮細胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時急性腎衰時內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集血小板聚集GFR腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓CA、RAS、 PGE2腎缺血腎缺血血液流變血液流變性質(zhì)改變性質(zhì)改變（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 包括：壞死性損傷、凋亡性損傷包括：壞死性損傷、凋亡性損傷 上皮細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型上皮細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)晶磺胺結(jié)晶 、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔阻阻塞上段管內(nèi)壓塞上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)腎小球囊內(nèi)有效濾過壓有效濾過壓 GFRGFR 21持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血oror腎毒物

6、腎毒物腎小管上皮細胞變性、壞死、基腎小管上皮細胞變性、壞死、基底膜斷裂底膜斷裂腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)尿量尿量腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫壓迫毛細血管壓迫毛細血管腎缺血腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞壓迫腎小管，腎小管阻塞原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細血管和毛細血管GFR少尿無尿少尿無尿233.3.管管- -球反饋機制失調(diào)球反饋機制失調(diào)（三）腎小球濾過系數(shù)降低（三）腎小球濾過系數(shù)降低A2R出球動脈出球動脈舒張舒張腺苷腺苷A1R入球動脈收縮入球動脈收縮GFR入球小動脈收縮入球小動脈收縮管管-球反饋持續(xù)激活球反饋持續(xù)激活腎小管細胞受損腎小管細胞受損腎

7、小管重吸收功能腎小管重吸收功能遠曲小管致密斑處腎小管遠曲小管致密斑處腎小管液中液中NaCl鈉濃度持續(xù)鈉濃度持續(xù)與濾過膜的面積和通透性有關(guān)。與濾過膜的面積和通透性有關(guān)。26兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較少尿無尿少尿無尿分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水 攝入或輸入水過多攝入或輸入水過多水中毒水中毒低鈉血癥低鈉血癥心功能不全心功能不全, 肺水腫肺水腫, 腦水腫等腦水腫等細胞水腫細胞水腫少尿少尿分解代謝分解代謝 K+ 釋放釋放酸中毒酸中毒醫(yī)源性醫(yī)源性: 庫存血庫存血, 輸入輸入K+過多過多 高鉀血癥高鉀血癥5.5 -10 mmol/Lcardiac arrhythmiaCar

8、diac arrest是是ARF患者最患者最危險的變化危險的變化。GFR少尿少尿腎小管重吸收腎小管重吸收 HCO3-腎小管分泌腎小管分泌 H+, NH4+分解代謝分解代謝 固定酸固定酸 酸中毒酸中毒高鉀血癥高鉀血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、酶等受抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、酶等受抑制 GFR少尿少尿腎小管排泌腎小管排泌 NH4+蛋白分解蛋白分解 N 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥尿毒癥尿毒癥(Uremia)31移行期移行期尿量尿量400ml/d400ml/d腎小管上皮細胞開始修復(fù)再生，腎小管上皮細胞開始修復(fù)再生，逐漸恢復(fù)功能逐漸恢復(fù)功能腎功能開始恢復(fù)，機體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂仍存在腎功能開始恢復(fù)，機體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重

9、紊亂仍存在1.腎小球濾過逐漸恢復(fù)腎小球濾過逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低新生腎小管功能低4.滲透性利尿滲透性利尿腎臟濾過功能和腎血流恢復(fù)腎臟濾過功能和腎血流恢復(fù)多尿的機制：多尿的機制：晚期：晚期：35( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病( (二二) ) 對癥治療對癥治療 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)60%是慢性腎小球腎炎。是慢性腎小球腎炎。凡能引起慢性腎實質(zhì)破壞的疾病凡能引起慢性腎實質(zhì)破壞的疾病失失代代償償25 50

10、 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥40腎功能障礙腎功能障礙？腎單位腎單位進行性喪失進行性喪失思考題：思考題：CRICRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去 除，有功能的腎單位仍進行性減少，病除，有功能的腎單位仍進行性減少，病 情加重，為什么情加重，為什么? ?41CRFCRF進行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這進行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎單位不斷減少。單位不斷減少。（一）原

11、發(fā)病的作用：（一）原發(fā)病的作用： （二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化 GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)濃度正常濃度正常某因子某因子(PTH)機體損害機體損害(矯枉矯枉失衡失衡)( (促進排泄促進排泄) )(矯矯正正)健存腎單位過健存腎單位過度濾過度濾過(代償代償)腎小球硬化腎小球硬化腎功能衰竭腎功能衰竭病理變化：病理變化：腎小管肥大、萎縮，間質(zhì)炎癥腎小管肥大、萎縮，間質(zhì)炎癥與纖維化，腎小管內(nèi)細胞增生、堆積、堵與纖維化，腎小管內(nèi)細胞增生、堆積、堵塞管腔。塞管腔。原因：原因：尿液中的蛋白質(zhì)，血液的炎癥介質(zhì)、尿液中的蛋白質(zhì)，血液的炎癥介質(zhì)、細胞因子、補體等。細胞因子、補體等。它的發(fā)生形成惡性循環(huán)，使腎單位損害持續(xù)發(fā)展它的發(fā)生形成惡性循環(huán)，使腎單位損害持續(xù)發(fā)展。該病變程度是反應(yīng)腎功能下降程度和判斷其該病變程度是反應(yīng)腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的決定性因素。以它的發(fā)病機制為切入預(yù)后的決定性因素。以它的發(fā)病機制為切入點，進行早期干預(yù)課延緩病情。點，進行早期干預(yù)課延緩病情。1 1慢性炎癥慢性炎癥2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3腎小管高代謝腎小管高代謝 T腎單位及腎單位及GFR極度減少極度減少血漿肌酐濃度血