1、遼寧省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制- 3 -填表說(shuō)明1. 本表供申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表的第1、 2、 3、 4、 5 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、

2、未評(píng)定。9. 照片正面免冠白底彩色2 寸近照。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1.申請(qǐng)人情況止面免冠白底彩色2寸近照L_姓 名性另民 族出生日期年月日國(guó) 籍身份證號(hào)通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年 月考試成績(jī)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時(shí)間年月日學(xué) 制健康狀況專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2.擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱(chēng)單位登記號(hào)行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3.是否首次注冊(cè)是口否口4.如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類(lèi)別參加工作時(shí)間年月日工作經(jīng)歷5.申請(qǐng)人簽名 6 .擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)：同意

3、/、同意口法定代表人簽字：?jiǎn)挝簧w章填寫(xiě)日期年月日7.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）準(zhǔn)予注冊(cè)口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：不準(zhǔn)予注冊(cè) 口不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章：日填寫(xiě)日期年月-5 -遼寧省護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1 .本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3 .本表的第1、 2、 3 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5 .申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的最高學(xué)歷。6 .申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫(xiě)健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7 .申

4、請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8 .申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。- 7 -護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1.申請(qǐng)人情況'止面免冠白底彩色1 2寸近照姓 名性 另1J民族1出生日期年月日國(guó)籍!身份證號(hào)最高學(xué)歷畢I 業(yè)學(xué)校1 1 "" liL 11 - 11 -1 1 11 « 111 1學(xué)歷專(zhuān)業(yè)學(xué)制學(xué)位畢業(yè)時(shí)間年月日健康狀況從事專(zhuān)科護(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷2.申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱(chēng)單位登記號(hào)行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技

5、術(shù)職稱(chēng)工作類(lèi)別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3.申請(qǐng)人簽名 4.申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)工作單位意見(jiàn)：同意口不同意法定代表人簽字單位蓋章填寫(xiě)日期年月日5.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：A、健康狀況不合格口B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰期限未滿的口注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期年 月 日-9 -遼寧省護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制- 11 -填表說(shuō)明1 .本表供護(hù)士申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3 .本表的第1、 2、 3、 4項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第5、 6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，

6、用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5 .申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的最高學(xué)歷。6 .申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫(xiě)健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7 .申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8 .申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1.申請(qǐng)人情況止而兔病白底彩色2寸近照姓 名性另IJ民 族出生日期年月日國(guó)籍身份證號(hào)最高學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)學(xué)校學(xué)制畢業(yè)時(shí)間年 月 日學(xué)位健康狀況從事專(zhuān)科護(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷：2.申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱(chēng)單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼護(hù)理

7、工作崗位技術(shù)職稱(chēng)工作類(lèi)別職務(wù)工作時(shí)間年月日至年月日3.申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱(chēng)單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱(chēng)擬工作類(lèi)別職務(wù)4 .申請(qǐng)人簽名5 .申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)工作單位意見(jiàn)：?jiǎn)挝簧w章同意口法定代表人簽字（章）不同意口填寫(xiě)日期年月日6.申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)工作單位意見(jiàn)：同意口不同意法定代表人簽字（章）單位蓋章填寫(xiě)日期年月日7.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)準(zhǔn)予變更注冊(cè)口不準(zhǔn)予變更注冊(cè)口-13 -不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期遼寧省護(hù)士注銷(xiāo)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制- 15 -填表說(shuō)明1 此表由護(hù)士所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2醫(yī)療

8、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)將符合注銷(xiāo)注冊(cè)條件的人員向注冊(cè)機(jī)關(guān)報(bào)告并及時(shí)提交表格。3注冊(cè)機(jī)關(guān)經(jīng)審核后，在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以確認(rèn)。4. 跨省辦理護(hù)士注銷(xiāo)注冊(cè)的，應(yīng)由現(xiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)審核后，交原注冊(cè)機(jī)關(guān)辦理注銷(xiāo) 有關(guān)手續(xù)。護(hù)士注銷(xiāo)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別年齡身份證號(hào)碼：工作單位名稱(chēng)：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)注銷(xiāo)原因：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章：年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)：(X)簽名：年 月 日原注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)(跨省注銷(xiāo)填寫(xiě))：(X)簽名：年 月 日遼寧省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)證申 請(qǐng) 審 核 表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制- 19 -填表說(shuō)明1 .此表由申請(qǐng)人填寫(xiě)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及

9、注冊(cè)機(jī)關(guān)予以審批。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。- 21 -護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名性別年齡1 ,上:白底彩1色2寸近照身份證號(hào)碼：工作單位名稱(chēng)：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由：簽名：年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：法定代表人簽名（章）：（蓋章）年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字（章）（蓋章）年 月 日遼寧省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公 章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽(tīng)力左右醫(yī)師意見(jiàn)：

10、簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高體重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門(mén)生殖器其他輔 助 檢 查 結(jié) 果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“僚示選定該項(xiàng)，健康或正常有精神病史 有色其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能 如選擇上述結(jié)果項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明體檢結(jié)果）盲口、色弱口、雙耳聽(tīng)力障礙口簟礙.醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日體檢醫(yī)院蓋章：填表日期：年月日-