1、乳腺癌術后上肢腫脹的原因及乳腺癌術后上肢腫脹的原因及對策對策前言前言 乳腺癌是嚴重影響女性身心健乳腺癌是嚴重影響女性身心健康的一種疾病，其發病率在女性康的一種疾病，其發病率在女性惡性腫瘤中占第惡性腫瘤中占第2位，而且近年來位，而且近年來發病率逐漸上升發病率逐漸上升。 前言前言目前治療以目前治療以手術切除手術切除為主，再輔以為主，再輔以化療化療、放療放療和和內分泌內分泌治療。治療。乳腺癌乳腺癌傳統根治術傳統根治術或或改良根治術改良根治術不僅切除患側乳不僅切除患側乳腺，還要切除部分與上肢活動有關的胸大小肌及腺，還要切除部分與上肢活動有關的胸大小肌及相關的神經、血管，并進行腋下淋巴結清掃，往相關的神

2、經、血管，并進行腋下淋巴結清掃，往往造成上肢淋巴液回流障礙，導致上肢水腫的發往造成上肢淋巴液回流障礙，導致上肢水腫的發生。生。前言前言有報道表明：按目前的常規乳腺癌改良根有報道表明：按目前的常規乳腺癌改良根治術方法，術后上肢淋巴水腫的發生率為治術方法，術后上肢淋巴水腫的發生率為6 66262，并且發病率隨時間的推移而逐，并且發病率隨時間的推移而逐漸增加。術后漸增加。術后3 36 6個月的發病率可以從個月的發病率可以從5 5上升到上升到1111，7777的乳腺癌患者術后的乳腺癌患者術后3 3年內年內發生了上肢淋巴水腫，之后上肢淋巴水腫發生了上肢淋巴水腫，之后上肢淋巴水腫的發病率以每年的發病率以每

3、年1 1的幅度增加。的幅度增加。 提綱提綱淋巴水腫的分級淋巴水腫的分級淋巴水腫的發生機制淋巴水腫的發生機制產生淋巴水腫的原因產生淋巴水腫的原因淋巴水腫的預防淋巴水腫的預防淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療淋巴水腫的分級淋巴水腫的分級目前臨床上將淋巴水腫分為目前臨床上將淋巴水腫分為3級級 I I級：輕度水腫，患肢功能不受影響，腫脹級：輕度水腫，患肢功能不受影響，腫脹范圍局限于上臂，加壓時呈現凹陷性水腫，范圍局限于上臂，加壓時呈現凹陷性水腫，抬高時消退。抬高時消退。 IIII級：上肢有腫脹感，功能有一定影響，級：上肢有腫脹感，功能有一定影響，腫脹累及前臂，硬實，無凹陷性水腫，皮腫脹累及前臂，硬實，無凹陷

4、性水腫，皮膚改變，毛發喪失，指甲改變。膚改變，毛發喪失，指甲改變。 淋巴水腫的分級淋巴水腫的分級淋巴水腫的分級淋巴水腫的分級級：上肢活動明顯受限，腫脹累及前臂，級：上肢活動明顯受限，腫脹累及前臂，呈象皮腫，皮膚極度增厚，伴巨大皺褶呈象皮腫，皮膚極度增厚，伴巨大皺褶 。提綱提綱 淋巴水腫的發生機制淋巴水腫的發生機制由于腋窩淋巴的清掃切斷了上肢的淋巴回由于腋窩淋巴的清掃切斷了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，導流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，導致間質液中的蛋白濃度增高，濾過壓增加，致間質液中的蛋白濃度增高，濾過壓增加，由于血漿蛋白減少，使膠體滲透壓差降低，由于血漿蛋白減少，使膠體滲透

5、壓差降低，同時毛細血管滲透性增強，其結果是不能同時毛細血管滲透性增強，其結果是不能清除間質液中的蛋白質，導致間質蛋白濃清除間質液中的蛋白質，導致間質蛋白濃度增高，血漿膠體滲透壓差減少，離開毛度增高，血漿膠體滲透壓差減少，離開毛細血管的液體量增加，最終出現水腫細血管的液體量增加，最終出現水腫。淋巴水腫的發生機制淋巴水腫的發生機制同時間質蛋白濃度增高不但吸引液體進入同時間質蛋白濃度增高不但吸引液體進入組織，也促發炎癥和纖維化。淋巴細胞和組織，也促發炎癥和纖維化。淋巴細胞和巨噬細胞的循環受到障礙，皮膚的細胞介巨噬細胞的循環受到障礙，皮膚的細胞介導性免疫力降低，故皮膚容易受損及繼發導性免疫力降低，故皮

6、膚容易受損及繼發感染。感染。 提綱產生淋巴水腫的原因產生淋巴水腫的原因 1 .1 .腋窩清掃范圍不當腋窩清掃范圍不當 乳腺癌手術方式需要廣泛游離皮瓣和乳腺及腋窩脂肪淋巴組乳腺癌手術方式需要廣泛游離皮瓣和乳腺及腋窩脂肪淋巴組織，這無疑要切斷上肢大部分淋巴回流通路。腋窩清除范圍過織，這無疑要切斷上肢大部分淋巴回流通路。腋窩清除范圍過大，清掃范圍超過手術要求范圍，更進一步破壞了上肢與頸部、大，清掃范圍超過手術要求范圍，更進一步破壞了上肢與頸部、胸部組織的本已有限的淋巴交通，尤其是損傷了沿頭靜脈走行胸部組織的本已有限的淋巴交通，尤其是損傷了沿頭靜脈走行的淋巴管，是導致其發生的主要原因。同時腋窩清掃范圍

7、也是的淋巴管，是導致其發生的主要原因。同時腋窩清掃范圍也是影響水腫發生率的重要原因，有研究發現，腋清掃徹底者水腫影響水腫發生率的重要原因，有研究發現，腋清掃徹底者水腫發生率為發生率為3636，而未徹底清掃者僅為，而未徹底清掃者僅為6 6。 產生淋巴水腫的原因產生淋巴水腫的原因 2.2.手術操作模式化手術操作模式化 追求乳腺癌手術范圍的擴大化，清除范圍超追求乳腺癌手術范圍的擴大化，清除范圍超過手術要求。以往的手術治療，無論腋淋巴結過手術要求。以往的手術治療，無論腋淋巴結是否有轉移，都常規行乳腺癌根治術，行腋窩是否有轉移，都常規行乳腺癌根治術，行腋窩淋巴結清掃術，常規剪開腋血管鞘，全程顯示淋巴結清

8、掃術，常規剪開腋血管鞘，全程顯示腋靜脈外膜。這些都可以導致術后患側上肢的腋靜脈外膜。這些都可以導致術后患側上肢的腫脹。腫脹。 產生淋巴水腫的原因產生淋巴水腫的原因3.術后感染術后感染 由于細菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋由于細菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋巴管損傷、堵塞，導致淋巴水腫。術中游離皮瓣巴管損傷、堵塞，導致淋巴水腫。術中游離皮瓣時操作不當，引起皮瓣壞死，植皮破壞了淋巴回時操作不當，引起皮瓣壞死，植皮破壞了淋巴回流通路，加重淋巴水腫的發生，術后引流不暢，流通路，加重淋巴水腫的發生，術后引流不暢，腋窩皮下積液使其周圍組織水腫，淋巴管水腫、腋窩皮下積液使其周圍組織水腫，淋巴管水腫、

9、阻塞、纖維化，從而導致上肢與頸、胸部之間的阻塞、纖維化，從而導致上肢與頸、胸部之間的淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，從而引起上肢腫脹。從而引起上肢腫脹。產生淋巴水腫的原因產生淋巴水腫的原因4.術后放療術后放療 臨床普遍認為手術加放療的淋巴水腫發臨床普遍認為手術加放療的淋巴水腫發生率是單純手術的一倍。一般常規性放射生率是單純手術的一倍。一般常規性放射治療不會損傷淋巴通道，但大劑量的放療，治療不會損傷淋巴通道，但大劑量的放療，可造成淋巴管道的損傷，尤其是腋淋巴清可造成淋巴管道的損傷，尤其是腋淋巴清掃術后已使淋巴回流通路受損，容易引起掃術后已使

10、淋巴回流通路受損，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水腫。淋巴阻塞，造成淋巴水腫。提綱提綱淋巴水腫的預防淋巴水腫的預防1. 腋清掃范圍應適當腋清掃范圍應適當 由于腋清掃范圍對水腫發生影響很由于腋清掃范圍對水腫發生影響很大，故應當注意清掃操作要符合手術大，故應當注意清掃操作要符合手術規范，適當采用保守性手術方式。規范，適當采用保守性手術方式。淋巴水腫的預防淋巴水腫的預防2.以改良根治術替代根治術以改良根治術替代根治術 近年來認為乳腺癌很大程度上可以視為一種近年來認為乳腺癌很大程度上可以視為一種全身性疾病，很多患者手術切除范圍可以適當縮全身性疾病，很多患者手術切除范圍可以適當縮小。改良根治術的治療效果并不

11、亞于根治術，而小。改良根治術的治療效果并不亞于根治術，而規范的全身性治療有可能會提高患者的預后，以規范的全身性治療有可能會提高患者的預后，以改良根治術替代根治術可以使淋巴回流的代償功改良根治術替代根治術可以使淋巴回流的代償功能得到更好的保護，而其他與水腫發生有關的術能得到更好的保護，而其他與水腫發生有關的術后并發癥也可能減少。后并發癥也可能減少。淋巴水腫的預防淋巴水腫的預防3.術中保留腋鞘術中保留腋鞘 有研究報道，對術中靜脈周圍未發現明顯腫大有研究報道，對術中靜脈周圍未發現明顯腫大淋巴結的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了淋巴結的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了術中可能造成的腋靜脈損傷，又可

12、防止術后腋靜術中可能造成的腋靜脈損傷，又可防止術后腋靜脈周圍過度粘連壓迫，而且還可能保留部分上肢脈周圍過度粘連壓迫，而且還可能保留部分上肢回流的淋巴管，可以有效的預防上肢水腫。回流的淋巴管，可以有效的預防上肢水腫。 淋巴水腫的預防淋巴水腫的預防4. 嚴格掌握放療指征嚴格掌握放療指征 放療的指征應當嚴格掌握，不宜過度應用。照放療的指征應當嚴格掌握，不宜過度應用。照射的范圍和劑量也應當注意個體化。對于腋清掃射的范圍和劑量也應當注意個體化。對于腋清掃手術十分徹底而淋巴結轉移不很嚴重的患者，尤手術十分徹底而淋巴結轉移不很嚴重的患者，尤其是其中轉移限于胸小肌以下水平者，更不宜對其是其中轉移限于胸小肌以下

13、水平者，更不宜對腋窩進行過度照射。癌腫位于乳腺內側、基本沒腋窩進行過度照射。癌腫位于乳腺內側、基本沒有腋窩淋巴結轉移的患者，放療的重點是乳內淋有腋窩淋巴結轉移的患者，放療的重點是乳內淋巴結，而不是腋窩。巴結，而不是腋窩。 淋巴水腫的預防淋巴水腫的預防4. 嚴格掌握放療指征嚴格掌握放療指征 對轉移淋巴結對轉移淋巴結1414個或未行腋區淋巴結個或未行腋區淋巴結清掃者，對應行腋區放療者適當延長手術清掃者，對應行腋區放療者適當延長手術與放療的時間間隔，最好在手術后間隔二與放療的時間間隔，最好在手術后間隔二個月后再輔行腋區放療。個月后再輔行腋區放療。淋巴水腫的預防淋巴水腫的預防5. 預防和及時處理手術并

14、發癥預防和及時處理手術并發癥6. 注意手術側上肢的保護和功能鍛煉注意手術側上肢的保護和功能鍛煉提綱提綱淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療手術治療手術治療物理治療物理治療介入化療介入化療腫脹吸脂術腫脹吸脂術藥物治療藥物治療淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療手術治療手術治療 淋巴管靜脈吻合、分流術，前臂組淋巴管靜脈吻合、分流術，前臂組織的切除性手術、縮減手術、真皮片埋藏織的切除性手術、縮減手術、真皮片埋藏手術等，對癥狀改善有療效手術等，對癥狀改善有療效X 淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療2.物理治療物理治療 可采用肢體康復訓練，同時配合循經揉可采用肢體康復訓練，同時配合循經揉壓，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎縮，壓

15、，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎縮，改善局部血液循環，從而緩解上肢水腫。改善局部血液循環，從而緩解上肢水腫。X淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療3.介入化療介入化療 有報道采用經皮股動脈穿刺插入導管，有報道采用經皮股動脈穿刺插入導管，導管頭端置于患側鎖骨下動脈造影后，越導管頭端置于患側鎖骨下動脈造影后，越過椎動脈開口行肱動脈暫時外壓阻斷后緩過椎動脈開口行肱動脈暫時外壓阻斷后緩慢灌注藥物，一般藥物多為多柔比星，氟慢灌注藥物，一般藥物多為多柔比星，氟尿嘧啶脫氧核苷，米西林或順鉑。此方法尿嘧啶脫氧核苷，米西林或順鉑。此方法技術簡單，操作時間短，對患者損傷小，技術簡單，操作時間短，對患者損傷小，能顯著提高能顯

16、著提高 患者的生活質量，與全身化療患者的生活質量，與全身化療相比，其毒副反應較輕，易被患者接受。相比，其毒副反應較輕，易被患者接受。X淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療4.腫脹吸脂術腫脹吸脂術 【原理】【原理】 此方法原理基本與吸脂術相同，通此方法原理基本與吸脂術相同，通過對水腫肢體的皮下組織的抽吸，直過對水腫肢體的皮下組織的抽吸，直接減少主要產生淋巴液的組織接減少主要產生淋巴液的組織皮皮下組織，使其產生淋巴液的絕對量減下組織，使其產生淋巴液的絕對量減少，緩解肢體水腫。少，緩解肢體水腫。淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療4.腫脹吸脂術腫脹吸脂術 【操作步驟】【操作步驟】 常規消毒后，將麻醉腫脹混合液（常規

17、消毒后，將麻醉腫脹混合液（500500mlml生理鹽水生理鹽水2 2利多利多卡因卡因1515mlml腎上腺素腎上腺素0.50.5mgmg5 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉1010mlml）注入患側上注入患側上肢淋巴水腫區的皮下組織內，用量以皮下變蒼白為度，一般肢淋巴水腫區的皮下組織內，用量以皮下變蒼白為度，一般為為12001200mlml左右。然后用常規吸脂的吸頭，連接能產生約左右。然后用常規吸脂的吸頭，連接能產生約0.080.08MpaMpa負壓的吸引器，按吸脂方法反復抽吸，亦可環形抽負壓的吸引器，按吸脂方法反復抽吸，亦可環形抽吸，直到皮下組織變薄，連皮膚一起捻起約為吸，直到皮下組織變薄，連皮膚一起捻起

18、約為1 1cmcm左右，最左右，最后縫合皮膚吸口，用彈力繃帶從遠端開始加壓包扎，一般不后縫合皮膚吸口，用彈力繃帶從遠端開始加壓包扎，一般不防止引流。術后常規抗感染治療。術后常規戴彈力套防止引流。術后常規抗感染治療。術后常規戴彈力套3 3個月。個月。淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療4.腫脹吸脂術腫脹吸脂術 【優點】【優點】 不會損傷重要的血管及神經，無嚴重的并發癥不會損傷重要的血管及神經，無嚴重的并發癥, ,同同時由于皮下組織大部分去除，水腫減輕，淋巴水時由于皮下組織大部分去除，水腫減輕，淋巴水腫的肢體的外形也得到很大程度的改善，外觀明腫的肢體的外形也得到很大程度的改善，外觀明顯縮小，活動明顯輕松，

19、靈活，提高了患者的生顯縮小，活動明顯輕松，靈活，提高了患者的生活質量。活質量。 【適應人群】【適應人群】 一般情況好，乳腺癌無原位復發、轉移，心肺功一般情況好，乳腺癌無原位復發、轉移，心肺功能及出、凝血時間正常者。能及出、凝血時間正常者。X淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療5.藥物治療藥物治療 西藥西藥 利尿劑利尿劑 福爾平福爾平 中藥提取物及中藥湯劑中藥提取物及中藥湯劑 七葉皂甙鈉七葉皂甙鈉 草木犀流浸液片草木犀流浸液片 中藥湯劑中藥湯劑淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療利尿劑利尿劑 適當應用利尿劑，減少水鈉潴留適當應用利尿劑，減少水鈉潴留 X淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療福爾平福爾平 【用法用法】 口服

20、每日口服每日3 3次，每次次，每次2 2片，連續服用片，連續服用16163232天天 【機理機理】 其能夠阻止毛細血管內液體和蛋白的滲其能夠阻止毛細血管內液體和蛋白的滲出，活化機體的網狀內皮系統，增強巨噬細出，活化機體的網狀內皮系統，增強巨噬細胞的吞噬能力，促進水腫組織內的蛋白水解胞的吞噬能力，促進水腫組織內的蛋白水解和吸收，同時可以改善淋巴回流。和吸收，同時可以改善淋巴回流。 X X淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療七葉皂甙鈉七葉皂甙鈉 是由中藥娑羅子中提取的物質，通過促進腎上腺是由中藥娑羅子中提取的物質，通過促進腎上腺皮質增加皮質醇類化合物的分泌及增加機體和靜脈組皮質增加皮質醇類化合物的分泌及增

21、加機體和靜脈組織中前列腺素織中前列腺素PGF2PGF2的分泌，從而產生抗炎抗滲出作用。的分泌，從而產生抗炎抗滲出作用。已知前列腺素已知前列腺素PGE1PGE1能使微血管和細胞的通透性增加導能使微血管和細胞的通透性增加導致水腫，而致水腫，而PGF2PGF2能拮抗能拮抗PGE1PGE1的作用。的作用。七葉皂甙鈉七葉皂甙鈉促進機體分泌促進機體分泌PGF2PGF2，降低微血管和細胞通透性，并提降低微血管和細胞通透性，并提高靜脈張力，加快靜脈回流，對乳腺癌術后患側上肢高靜脈張力，加快靜脈回流，對乳腺癌術后患側上肢水腫有確切的預防作用。水腫有確切的預防作用。X X淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療草木犀流浸液片

22、草木犀流浸液片 是從豆科植物草木犀的葉和花中提取是從豆科植物草木犀的葉和花中提取的以草木犀流浸液為主要成分精制而成的以草木犀流浸液為主要成分精制而成的純植物制劑。的純植物制劑。 淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療【藥理藥效作用藥理藥效作用】（1）減輕由于各種原因造成的毛細血管壁通透性增加，）減輕由于各種原因造成的毛細血管壁通透性增加，阻止血清蛋白的喪失，維持正常的膠體滲透壓，從而阻止血清蛋白的喪失，維持正常的膠體滲透壓，從而起到抗水腫的作用。起到抗水腫的作用。 （2）增加毛細血管強度，改善動、靜脈血流，改善末梢）增加毛細血管強度，改善動、靜脈血流，改善末梢循環，增加血液流量。循環，增加血液流量。 （

23、3）解除淋巴管痙攣，增加淋巴液流量，改善淋巴循環。）解除淋巴管痙攣，增加淋巴液流量，改善淋巴循環。 淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療【藥理藥效作用藥理藥效作用】（4）預防和治療血栓、栓塞形成。）預防和治療血栓、栓塞形成。（5）抑制炎性介質合成和釋放，減輕炎癥反應程度，具）抑制炎性介質合成和釋放，減輕炎癥反應程度，具有強力鎮痛、抗炎作用。有強力鎮痛、抗炎作用。 （6）賦活網狀內皮系統，增加新生肉芽組織的生成，促）賦活網狀內皮系統，增加新生肉芽組織的生成，促進創面愈合。進創面愈合。（7）抑制腎小管鈉和氯的重吸收，發揮利尿消腫作用。）抑制腎小管鈉和氯的重吸收，發揮利尿消腫作用。 淋巴水腫的治療淋巴水腫的

24、治療 此外，此外，草木犀流浸液中的主要成分有香豆草木犀流浸液中的主要成分有香豆素，而香豆素對于減輕乳腺癌術后上肢水腫及素，而香豆素對于減輕乳腺癌術后上肢水腫及燒傷后皮膚水腫有顯著作用。燒傷后皮膚水腫有顯著作用。X淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療 謝丹等人認為患側上肢腫脹為手術造成脈謝丹等人認為患側上肢腫脹為手術造成脈絡損傷，導致靜脈阻塞不同，加之術后脾胃受絡損傷，導致靜脈阻塞不同，加之術后脾胃受損，運化功能失司，津液不能循經而行，溢于損，運化功能失司，津液不能循經而行，溢于脈外而成。其治療的根本在于益氣活血、通絡脈外而成。其治療的根本在于益氣活血、通絡消腫，并自擬消腫，并自擬乳癌消腫湯乳癌消腫湯，

25、方為：黃芪，黨參，方為：黃芪，黨參，白術，川芎，當歸，芍藥，桂枝，地龍，忍冬白術，川芎，當歸，芍藥，桂枝，地龍，忍冬騰，茯苓，扁豆。騰，茯苓，扁豆。 淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療金軍等人選用益氣健脾之太子參、黃金軍等人選用益氣健脾之太子參、黃芪、白術，使氣旺以促血行濕化同時芪、白術，使氣旺以促血行濕化同時使祛瘀利水而不傷正，同時輔以當歸、使祛瘀利水而不傷正，同時輔以當歸、益母草、川芎、桃仁、紅花、赤芍活益母草、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，路路通、地龍疏通經絡，澤血化瘀，路路通、地龍疏通經絡，澤瀉、王不留行、車前草利水消腫，并瀉、王不留行、車前草利水消腫，并以桑枝活絡利水并引諸藥直達病所，以桑枝活絡利水并引諸藥直達病所，使氣旺血行濕化，腫脹自消。使氣旺血行濕化，腫脹自消。 淋巴水腫的治療淋巴水腫的治療 樊鳳英等認為本病本虛標實樊鳳英等認為本病本虛標實, ,虛虛實夾雜實夾雜, ,氣虛血痹氣虛血痹, ,治當益氣活血治當益氣活血, ,通絡通絡利水利水, ,以益氣活血之以益氣活血之補陽還五湯補陽還五湯加減治加減治療療, ,治療前后差別有統計學意義治療前后差別有統計學意義( ( P