1、脊柱轉移性腫脊柱轉移性腫瘤瘤上海第二醫科大學附屬瑞金醫院上海第二醫科大學附屬瑞金醫院江江 浩浩任何惡性腫瘤，不論癌或肉瘤均可轉移任何惡性腫瘤，不論癌或肉瘤均可轉移至骨，以癌為多見至骨，以癌為多見轉移性骨腫瘤在惡性骨腫瘤中甚為常見轉移性骨腫瘤在惡性骨腫瘤中甚為常見 根據腫瘤在骨內轉移發生的頻率，可分為親骨根據腫瘤在骨內轉移發生的頻率，可分為親骨性腫瘤和厭骨性腫瘤，以前列腺癌（性腫瘤和厭骨性腫瘤，以前列腺癌（84%）、）、乳腺癌（乳腺癌（75%）、甲狀腺癌（）、甲狀腺癌（50%）、及肺癌）、及肺癌（32%）為最常見骨內轉移。）為最常見骨內轉移。腫瘤轉移至骨有以下三個途徑腫瘤轉移至骨有以下三個途徑直

2、接侵犯直接侵犯血行轉移血行轉移淋巴轉移淋巴轉移脊柱轉移以脊柱靜脈型轉移為主脊柱轉移以脊柱靜脈型轉移為主脊柱靜脈叢無靜脈瓣，胸腔、腹腔、盆腔脊柱靜脈叢無靜脈瓣，胸腔、腹腔、盆腔及靜脈瓣少的四肢靜脈與脊柱靜脈叢相交及靜脈瓣少的四肢靜脈與脊柱靜脈叢相交通，被稱為通，被稱為batson椎靜脈系統。椎靜脈系統。 此靜脈系統內血流緩慢，甚至可發生逆流。此靜脈系統內血流緩慢，甚至可發生逆流。由于咳嗽、舉重及肌肉牽拉等因素使胸、腹由于咳嗽、舉重及肌肉牽拉等因素使胸、腹腔壓力增高，可使靜脈中的癌栓不進入肺、腔壓力增高，可使靜脈中的癌栓不進入肺、肝而進入椎靜脈系統，直接轉移至脊柱。肝而進入椎靜脈系統，直接轉移至脊

3、柱。 臨床表現臨床表現轉移灶出現的時間因原發腫瘤的性質不轉移灶出現的時間因原發腫瘤的性質不同而長短不一。腫瘤惡性程度越高，年同而長短不一。腫瘤惡性程度越高，年齡越小，發生轉移越早。齡越小，發生轉移越早。x線表現線表現 常為多個椎體廣泛骨質破壞，個別椎常為多個椎體廣泛骨質破壞，個別椎體發生壓縮性骨折體發生壓縮性骨折 多個椎體密度不均的增高，致密者呈多個椎體密度不均的增高，致密者呈大理石樣改變，壓縮性骨折發生較少大理石樣改變，壓縮性骨折發生較少 溶骨型與成骨型同時存在溶骨型與成骨型同時存在ct表現表現無論是溶骨型還是成骨型，無論是溶骨型還是成骨型，ct顯示骨質顯示骨質破壞較破壞較x線檢查敏感，能清

4、楚地顯示骨線檢查敏感，能清楚地顯示骨質破壞的部位和范圍，還能顯示周圍軟質破壞的部位和范圍，還能顯示周圍軟組織的腫塊。組織的腫塊。mri表現表現椎體主要由骨組織、紅骨髓和黃骨髓三種成椎體主要由骨組織、紅骨髓和黃骨髓三種成分組成。紅骨髓分組成。紅骨髓 隨年齡增大而逐漸減小，隨年齡增大而逐漸減小，黃骨髓隨年齡增大而逐漸增加，附件骨的脂黃骨髓隨年齡增大而逐漸增加，附件骨的脂肪量比椎體更多。肪量比椎體更多。正常成人椎體含有正常成人椎體含有25%50%脂肪的紅骨脂肪的紅骨髓組成，脂肪百分率隨年齡增大而增加髓組成，脂肪百分率隨年齡增大而增加 骨髓內各種信號主要取決于它的細胞組骨髓內各種信號主要取決于它的細胞

5、組成，即造血細胞和脂肪的數量關系成，即造血細胞和脂肪的數量關系 成人脊柱內紅骨髓逐漸由黃骨髓替代，黃成人脊柱內紅骨髓逐漸由黃骨髓替代，黃骨髓和脂肪相似，其骨髓和脂肪相似，其t1、t2弛豫時間較短弛豫時間較短椎體骨髓椎體骨髓 t1 、t2弛豫時間隨年齡而逐漸縮短，弛豫時間隨年齡而逐漸縮短，在在t1、t2加權像上表現為高信號。在正常骨髓加權像上表現為高信號。在正常骨髓呈高信號的背景上更能顯示低信號的轉移灶。在呈高信號的背景上更能顯示低信號的轉移灶。在stir像上，椎體呈低信號。像上，椎體呈低信號。 椎體轉移灶椎體轉移灶延長了延長了t1 、t2弛豫時間弛豫時間t1加權像信號比正常骨髓低加權像信號比正

6、常骨髓低t1加權像高或中等信號加權像高或中等信號質子密度加權像高信號質子密度加權像高信號溶骨性脊柱轉移溶骨性脊柱轉移t1加權像加權像低信號低信號t2加權像加權像高信號高信號質子密度加權像質子密度加權像高信號高信號stir像像高信號高信號硬化型脊柱轉移硬化型脊柱轉移 t1加權像加權像 低信號低信號t2加權像加權像 低信號低信號stir像像 高信號高信號混合型的脊柱轉移常呈不均勻的混合型的脊柱轉移常呈不均勻的混雜信號混雜信號混合型脊柱轉移混合型脊柱轉移 脊柱破壞常伴附件破壞脊柱破壞常伴附件破壞附件骨脂肪量比椎體骨更多，正常的附件骨脂肪量比椎體骨更多，正常的附件骨在附件骨在t1加權像上呈高信號加權像

7、上呈高信號 椎體破壞伴有附件破壞椎體破壞伴有附件破壞約約83%是轉移引起的是轉移引起的 椎體轉移常造成椎體后緣膨出椎體轉移常造成椎體后緣膨出椎旁轉移椎旁轉移 椎旁轉移可以侵犯椎旁軟組織，例如椎旁轉移可以侵犯椎旁軟組織，例如侵犯腰大肌形成椎旁腫塊侵犯腰大肌形成椎旁腫塊脊柱轉移不侵及椎間盤脊柱轉移不侵及椎間盤正常椎間盤的纖維環在正常椎間盤的纖維環在t1加權像上加權像上呈黑色低信號呈黑色低信號脊柱轉移常引起脊髓壓迫脊柱轉移常引起脊髓壓迫脊柱脊柱mri檢查的主要優點之一是能發現檢查的主要優點之一是能發現硬膜外轉移壓迫脊髓硬膜外轉移壓迫脊髓當廣泛轉移致椎管狹窄，難以確定脊髓壓當廣泛轉移致椎管狹窄，難以確

8、定脊髓壓迫的確切部位時，注射迫的確切部位時，注射gd-dtpa可以進一可以進一步顯示腫瘤輪廓及脊髓壓迫的部位。步顯示腫瘤輪廓及脊髓壓迫的部位。腫瘤的髓內轉移腫瘤的髓內轉移脊髓的髓內轉移是相當少見的，脊髓轉移常脊髓的髓內轉移是相當少見的，脊髓轉移常伴脊髓空洞癥，伴脊髓空洞癥，mri顯示脊髓內局限性腫塊顯示脊髓內局限性腫塊是敏感的。是敏感的。常規平片常規平片25例，僅例，僅5例顯示骨質破壞，例顯示骨質破壞，椎體壓迫變扁椎體壓迫變扁ct掃描掃描10例，例，4例顯示骨質破壞例顯示骨質破壞用骨結構破壞（溶骨）和新骨形成來推測用骨結構破壞（溶骨）和新骨形成來推測骨轉移，估計喪失骨轉移，估計喪失30%50%

9、骨結構才能在骨結構才能在x線平片上觀察到線平片上觀察到與椎體黃骨髓內的異常信號作鑒別與椎體黃骨髓內的異常信號作鑒別椎體內常有局限性脂肪堆積，在椎體內常有局限性脂肪堆積，在t1加權像上呈加權像上呈高信號，可被誤認為轉移，但在高信號，可被誤認為轉移，但在stir像上該信像上該信號被抑制號被抑制在在30歲時約歲時約52%的人發生骨髓內局灶性脂肪浸的人發生骨髓內局灶性脂肪浸潤潤成人脊柱內紅骨髓逐漸由黃骨髓替代，黃成人脊柱內紅骨髓逐漸由黃骨髓替代，黃骨髓和脂肪相似，其骨髓和脂肪相似，其t1和和t2馳豫時間較馳豫時間較短，在短，在t1和和t2加權上表現為高信號。加權上表現為高信號。椎體內紅骨髓隨年齡逐漸被

10、黃骨髓替代，椎體內紅骨髓隨年齡逐漸被黃骨髓替代，其椎體骨髓其椎體骨髓t1和和t2馳豫時間隨年齡而縮短馳豫時間隨年齡而縮短140歲歲t1和和t2的值在同一范圍的值在同一范圍與良性椎體壓縮性骨折鑒別與良性椎體壓縮性骨折鑒別骨容量的百分比從兒童至骨容量的百分比從兒童至50歲保持穩定歲保持穩定 在絕經期后，椎體礦物質正常喪失更迅速。例在絕經期后，椎體礦物質正常喪失更迅速。例如，如，75歲時男性正常礦物質含量喪失歲時男性正常礦物質含量喪失40%，女，女為為55%。病理特征表現為骨皮質變薄，骨小梁的直徑和病理特征表現為骨皮質變薄，骨小梁的直徑和數量減少。數量減少。與脊柱結核的鑒別與脊柱結核的鑒別有以下幾點

11、可資鑒別有以下幾點可資鑒別 可有發熱等全身中毒癥狀可有發熱等全身中毒癥狀常發生于相鄰常發生于相鄰2個椎體個椎體椎體發生壓縮椎體發生壓縮當冷膿腫形成時，當冷膿腫形成時，t1 加權像上為低信號，加權像上為低信號，t2加權加權像上為高信號，當鈣化形成時，在像上為高信號，當鈣化形成時，在t1加權像上為加權像上為等信號，在等信號，在t2加權像上為低信號加權像上為低信號椎間盤破壞更有特異性椎間盤破壞更有特異性常可見冷膿腫壓迫硬膜囊常可見冷膿腫壓迫硬膜囊 ct對檢查骨轉移不是首選方法，因為輻射對檢查骨轉移不是首選方法，因為輻射量不允許對全身骨骼廣泛檢查，但對骨皮量不允許對全身骨骼廣泛檢查，但對骨皮質破壞是敏感的。質破壞是敏感的。核素掃描是一種全身骨骼檢查，但缺乏特核素掃描是一種