1、12一、可靠的牙體修復(fù)是根管治療療效的重要保障l 預(yù)防來自口腔液的微滲漏預(yù)防來自口腔液的微滲漏l 維持咬合與功能的穩(wěn)定關(guān)系維持咬合與功能的穩(wěn)定關(guān)系 2021-11-331.1.預(yù)防來自口腔液的微滲漏預(yù)防來自口腔液的微滲漏根尖周炎愈合的機(jī)制根管預(yù)備后依賴根管充填將殘存的微生物或毒素封閉在根管系統(tǒng)內(nèi)，為愈合創(chuàng)造條件機(jī)體骨組織愈合無菌？雙端封閉 冠方封閉41.根管口的處理：根管口下方1mm2.避免意外的髓腔穿孔：MTA的應(yīng)用3.等待修復(fù)期間的暫時修復(fù)或過渡修復(fù)：厚度、強(qiáng)度和嚴(yán)密性短期（短期（1W1W） 氧化鋅類氧化鋅類中長期（中長期（2W2W） 玻璃離子玻璃離子/ /樹脂樹脂恢復(fù)外形、咬合面高度、咬

2、合、對牙周無刺激4.良好的永久修復(fù)：及時影響冠方封閉的因素2021-11-352021-11-362021-11-37維持咬合與功能的穩(wěn)定關(guān)系維持咬合與功能的穩(wěn)定關(guān)系恢復(fù)咀嚼功能（牙隱裂）影響全牙列，對頜牙8二、根管治療后牙齒物理化學(xué)特征的改變l “ “失髓失髓”導(dǎo)致的牙齒變化導(dǎo)致的牙齒變化 1.1.牙本質(zhì)小管液體流動和物質(zhì)交換停止牙本質(zhì)小管液體流動和物質(zhì)交換停止 彈性模量？材料疲勞彈性模量？材料疲勞 脆性脆性2.2.三期牙本質(zhì)三期牙本質(zhì) 牙本質(zhì)厚度不再增加牙本質(zhì)厚度不再增加2021-11-39根管治療后牙齒抗力（形）減弱根管治療后牙齒抗力（形）減弱l根管治療前患牙已經(jīng)有不同程度的牙體缺損根管

3、治療前患牙已經(jīng)有不同程度的牙體缺損邊緣嵴邊緣嵴l根管治療根管治療去凈齲壞去凈齲壞建立直線通路，去除冠部牙本質(zhì)建立直線通路，去除冠部牙本質(zhì)頸部頸部治療、修復(fù)時保護(hù)牙頸部牙本質(zhì)、牙尖、牙嵴等應(yīng)力承受區(qū)治療、修復(fù)時保護(hù)牙頸部牙本質(zhì)、牙尖、牙嵴等應(yīng)力承受區(qū)2021-11-310l牙本質(zhì)肩領(lǐng)（牙本質(zhì)肩領(lǐng)（dentin ferruledentin ferrule） 牙齦邊緣之上在冠向和髓向保留有牙齦邊緣之上在冠向和髓向保留有1.5mm1.5mm以上的剩余健康牙本質(zhì)組織。以上的剩余健康牙本質(zhì)組織。1.1.抵抗牙齒折裂抵抗牙齒折裂2.2.增加修復(fù)體的固位性增加修復(fù)體的固位性3.3.延長冠向封閉距離延長冠向封閉

4、距離11l 根管治療后牙體顏色的變化根管治療后牙體顏色的變化 失髓、根管治療本身不改變牙體的顏色失髓、根管治療本身不改變牙體的顏色 1.1.髓腔原有色素或腐質(zhì)未去凈髓腔原有色素或腐質(zhì)未去凈 2.2.殘髓殘髓 3.3.根充材料和墊底材料根充材料和墊底材料2021-11-312三、根管治療后牙體修復(fù)的原則1.保護(hù)剩余牙體組織2.良好的封閉3.恢復(fù)結(jié)構(gòu)和外形，保證功能和美觀13四、根管治療后牙體修復(fù)前的評估l 牙體的可修復(fù)性牙體的可修復(fù)性l 根管治療后牙體修復(fù)的時機(jī)根管治療后牙體修復(fù)的時機(jī)l 對既往根管治療的評估對既往根管治療的評估l 齲易感性的考慮齲易感性的考慮l 牙周病危險性的考慮牙周病危險性的

5、考慮l 美學(xué)考慮美學(xué)考慮l 患者的需求患者的需求 14l 牙體的可修復(fù)性牙體的可修復(fù)性 重點(diǎn)分析剩余牙抗力重點(diǎn)分析剩余牙抗力 初步評估初步評估治療前，避免尷尬治療前，避免尷尬（有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能在根管治療前基本確定修復(fù)計(jì)劃）（有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能在根管治療前基本確定修復(fù)計(jì)劃） 15l 根管治療后牙體修復(fù)的時機(jī)根管治療后牙體修復(fù)的時機(jī) 1. 1.越早越好越早越好 2.2.結(jié)合結(jié)合RCTRCT術(shù)后時間、原發(fā)疾病診斷、根尖周病變大小、術(shù)后時間、原發(fā)疾病診斷、根尖周病變大小、 根管治療情況、牙周等根管治療情況、牙周等 無臨床癥狀和體征無臨床癥狀和體征+ +根充良好根充良好根尖周病變較大的，觀察根尖周病變較大的，

6、觀察3-123-12月，橋基牙觀察月，橋基牙觀察根管治療出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察根管治療出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察1-41-4周周4.4.強(qiáng)調(diào)：橋體基牙伴較大根尖周病變強(qiáng)調(diào)：橋體基牙伴較大根尖周病變16l 對既往根管治療的評估對既往根管治療的評估 1.1.根管再治療根管再治療 6M 6M，癥狀或，癥狀或X X線無改變或加重線無改變或加重 樁核冠樁核冠 根尖根尖1/31/3根充根充/ /根充有疑問根充有疑問 2.2.直接修復(fù)直接修復(fù) 病歷記錄，病歷記錄，2Y2Y，無癥狀和，無癥狀和X X線，冠方封閉線，冠方封閉 17l 齲易感性的考慮齲易感性的考慮 1.1.選擇適合的修復(fù)方式和修復(fù)材料選擇適合的修復(fù)方式和修復(fù)材料

7、 2. 2.及時修復(fù)患牙相鄰齲及時修復(fù)患牙相鄰齲/ /不良修復(fù)體，防止食嵌不良修復(fù)體，防止食嵌 3.3.齲易感者齲易感者 指導(dǎo)，防齲指導(dǎo)，防齲 18l 牙周病危險性的考慮牙周病危險性的考慮 1.1.牙周評估牙周評估 患牙治療前患牙治療前 治療后治療后 修復(fù)計(jì)劃修復(fù)計(jì)劃 2. 2.牙周情況差：先行牙周治療牙周情況差：先行牙周治療 任何修復(fù)體如果建立在不健康的牙周組織之上，療效是無法保證的！任何修復(fù)體如果建立在不健康的牙周組織之上，療效是無法保證的！19l 美學(xué)考慮美學(xué)考慮 1. 1.患者美觀需求患者美觀需求 2.2.變色牙變色牙 內(nèi)漂白內(nèi)漂白 20l 患者的需求患者的需求 1.考慮和尊重患者的需

8、求和承受能力 2.醫(yī)生考慮患牙及口腔情況，提出建議，告知材料和方法的范圍 3.充分溝通，共同確定方案 21五、修復(fù)材料的選擇 貴金屬材料：優(yōu)點(diǎn)：化學(xué)性能和物理性能；磨牙量相對小 缺點(diǎn)：美觀差，導(dǎo)熱，導(dǎo)電，氧化陶瓷材料： 優(yōu)點(diǎn)：美觀，硬度佳 缺點(diǎn)：脆性大，磨牙量相對大高分子復(fù)合樹脂材料： 優(yōu)點(diǎn)：美觀和耐磨性，粘結(jié)性已改善，最大可能保留牙體組織 缺點(diǎn)：恢復(fù)理想外形難度大（椅旁），聚合收縮問題 2021-11-322對粘結(jié)的認(rèn)識對粘結(jié)的認(rèn)識傳統(tǒng)認(rèn)為，間接粘結(jié)修復(fù)好于直接粘結(jié)修復(fù)但是間接粘結(jié)修復(fù)常常具有更好的機(jī)械固位，而掩蓋了真相，反而增加繼發(fā)齲的機(jī)會。近年來，牙本質(zhì)粘結(jié)有明顯改善，唯一亟待解決的問題

9、是直接修復(fù)時樹脂的聚合收縮問題。 研究繼續(xù)23六、修復(fù)方法的選擇 l 對不同修復(fù)方法的分析對不同修復(fù)方法的分析l 前牙根管治療后的修復(fù)考慮前牙根管治療后的修復(fù)考慮l 前磨牙根管治療后的修復(fù)考慮前磨牙根管治療后的修復(fù)考慮l 磨牙根管治療后的修復(fù)考慮磨牙根管治療后的修復(fù)考慮 24 直接修復(fù)直接修復(fù) 復(fù)合樹脂復(fù)合樹脂間接修復(fù)間接修復(fù) 嵌體嵌體/ /高嵌體高嵌體全冠全冠樁核冠樁核冠 由于CAD/CAM的出現(xiàn)，間接修復(fù)技術(shù)可以在椅旁完成復(fù)合樹脂可用作嵌體、高嵌體制作間接修復(fù)：形態(tài)恢復(fù)好，機(jī)械性能強(qiáng)缺點(diǎn)：技術(shù)敏感性高，磨牙量大，多次就診。2021-11-325復(fù)合樹脂直接充填修復(fù)復(fù)合樹脂直接充填修復(fù)適應(yīng)癥

10、：大部分牙體缺損（有越來越多的趨勢）適應(yīng)癥：大部分牙體缺損（有越來越多的趨勢）注意：注意：1分析抗力：邊緣嵴破壞時，覆蓋牙尖2多種修復(fù)材料聯(lián)合應(yīng)用：流動樹脂：覆蓋根管口，彈性模量大的代替牙本質(zhì)，填料多的代替釉質(zhì)3分層充填：減少聚合收縮4.粘結(jié)環(huán)境：充分隔濕5.外形修整和拋光：非常重要2021-11-32627 嵌體（嵌體（inlayinlay）一種嵌入牙體內(nèi)部，用以恢復(fù)牙體缺損的形態(tài)和功能的修復(fù)體。 嵌體只能修復(fù)缺損部位的牙體而不能保護(hù)剩余部分的牙體。28 分分 類：按材料類：按材料 金屬金屬 樹脂樹脂 瓷瓷 按覆蓋牙面按覆蓋牙面 單面單面 雙面雙面 多面多面 29 高嵌體（高嵌體（onlay

11、onlay）：）：覆蓋到牙尖，用以恢復(fù)咬合關(guān)系的嵌體稱為高嵌體，屬于嵌體的變種，由多面嵌體覆蓋到牙尖，用以恢復(fù)咬合關(guān)系的嵌體稱為高嵌體，屬于嵌體的變種，由多面嵌體衍變而來。它是特殊類型的嵌體。衍變而來。它是特殊類型的嵌體。與全冠、樁核冠相比，磨除組織較少。與全冠、樁核冠相比，磨除組織較少。 30 全冠（全冠（full crownfull crown）：）：覆蓋整個牙冠表面，可以用來修復(fù)缺損牙齒的形態(tài)、功能和美觀，還可以用作固定覆蓋整個牙冠表面，可以用來修復(fù)缺損牙齒的形態(tài)、功能和美觀，還可以用作固定義齒的固位體。義齒的固位體。 31 樁核冠樁核冠 （post-core crownpost-cor

12、e crown）：）：大面積牙體缺損甚至累及牙根，為了增加固位，將修復(fù)體的一部分插入根管內(nèi)獲得大面積牙體缺損甚至累及牙根，為了增加固位，將修復(fù)體的一部分插入根管內(nèi)獲得固位，插入根管內(nèi)的這部分修復(fù)體稱為樁。將樁和外面的全冠分開制作，各自獨(dú)立，固位，插入根管內(nèi)的這部分修復(fù)體稱為樁。將樁和外面的全冠分開制作，各自獨(dú)立，稱作樁核冠。稱作樁核冠。 32 CAD/CAM CAD/CAM步驟步驟 椅旁椅旁CAD/CAMCAD/CAM修復(fù)系統(tǒng)修復(fù)系統(tǒng)33 l 僅有開髓孔僅有開髓孔 唇面完整，頸部較多唇面完整，頸部較多 牙體變色牙體變色 內(nèi)漂白或全冠內(nèi)漂白或全冠 缺損大，可靠牙本質(zhì)肩領(lǐng)缺損大，可靠牙本質(zhì)肩領(lǐng) 全冠全冠 缺損大，頸部硬組織量少缺損大，頸部硬組織量少 樁冠樁冠 樹脂直接修復(fù)前牙根管治療后的修復(fù)考慮前牙根管治療后的修復(fù)考慮34 l 前磨牙根管治療前磨牙根管治療 解剖解剖 頸部病損頸部病損缺損小：覆蓋牙尖的樹脂直接充填缺損小：覆蓋牙尖的樹脂直接充填嵌體嵌體缺損大：高嵌體或樁核冠缺損大：高嵌體或樁核冠 前磨牙根管治療后的修復(fù)考慮前磨牙根管治療后的修復(fù)考慮35 l 磨牙根管治療后的修復(fù)考慮磨牙根管治療后的修復(fù)考慮 咀嚼負(fù)荷咀嚼負(fù)荷 抗