1、 成都中醫(yī)藥大學(xué)成都中醫(yī)藥大學(xué) 曾源曾源一、概述一、概述 （一）燒傷的概念：一般系指熱力，包括（一）燒傷的概念：一般系指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要是指皮膚和粘膜，等所引起的組織損害，主要是指皮膚和粘膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和粘膜下組織，如肌肉、嚴(yán)重者也可傷及皮下和粘膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害和臨床過程與熱力放射線等所致的組織損害和臨床過程與熱力燒

2、傷相近，因此，臨床上習(xí)慣將其歸在燒傷燒傷相近，因此，臨床上習(xí)慣將其歸在燒傷一類。一類。 （二）二） 導(dǎo)致燒傷的主要死亡原因：有三導(dǎo)致燒傷的主要死亡原因：有三1、 吸入性損傷（吸入性損傷（inhalation injury）：病死）：病死率率40%80%2感染感染(infection)： 病死率病死率50%60%3內(nèi)臟功能衰竭內(nèi)臟功能衰竭(internal organ failure)：病死率病死率70%90%二、二、 燒傷面積和深度的估計燒傷面積和深度的估計（一）（一） 燒傷面積的估計燒傷面積的估計1中國九分法：系第三軍醫(yī)大學(xué)組織胚胎教研室根中國九分法：系第三軍醫(yī)大學(xué)組織胚胎教研室根據(jù)據(jù)450

3、名男女青壯年體表面積的實測結(jié)果，簡化后得名男女青壯年體表面積的實測結(jié)果，簡化后得出的。出的。1970年全國燒傷會討論后應(yīng)用，定名為年全國燒傷會討論后應(yīng)用，定名為“中中國九分法國九分法”。計算方法：成人：頭部計算方法：成人：頭部9%，雙上肢，雙上肢18%，軀干（含，軀干（含會陰）會陰）27%，雙下肢（含臀部），雙下肢（含臀部）46%兒童：頭：兒童：頭：9+（12-年齡），雙下肢：年齡），雙下肢：40-（12-年齡年齡）2、十分法：系中國人民解放軍一五九醫(yī)院根、十分法：系中國人民解放軍一五九醫(yī)院根據(jù)紙鑄法實測簡化而成，優(yōu)點是容易記憶，據(jù)紙鑄法實測簡化而成，優(yōu)點是容易記憶，使用方便。不足之處是實測面

4、積差異較大，使用方便。不足之處是實測面積差異較大，尤其是軀干。尤其是軀干。計算方法：頭頸部計算方法：頭頸部10%，雙上肢，雙上肢20%，軀干，軀干30%（含臀部和會陰），雙下肢（含臀部和會陰），雙下肢40%3、 手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的單掌面積約為體表面積的1%，對于計算小面，對于計算小面積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相似，可直接用檢查者手估計。在估計大面積似，可直接用檢查者手估計。在估計大面積燒傷時，與中國九分法結(jié)合應(yīng)用更為方便。燒傷時，與中國九分法結(jié)合應(yīng)用更為方便。（二）（

5、二） 估計面積時的注意事項：估計面積時的注意事項：1 計算燒傷面積時，計算燒傷面積時，度面積不計算在內(nèi)，總面積度面積不計算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺后要分別標(biāo)明淺度、深度、深度及度及度燒傷各自的面積，度燒傷各自的面積，以便治療時參考。以便治療時參考。2 不論哪種方法，均系估計，但力求近似，并以整不論哪種方法，均系估計，但力求近似，并以整數(shù)記錄，小數(shù)點后面的數(shù)字采取四舍五入。數(shù)記錄，小數(shù)點后面的數(shù)字采取四舍五入。3 大面積燒傷為計算方便，可估計健康皮膚的面積，大面積燒傷為計算方便，可估計健康皮膚的面積，然后從百分之百減去，即為燒傷面積。然后從百分之百減去，即為燒傷面積。4 吸入性損傷不計算面積，

6、但在診斷中必須標(biāo)明其吸入性損傷不計算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度（輕、中、重度）。嚴(yán)重程度（輕、中、重度）。（三）（三） 燒傷深度的估計：目前國際上慣用燒傷深度的估計：目前國際上慣用的是三度四分法。的是三度四分法。1 三度四分法的組織學(xué)劃分（見下表）三度四分法的組織學(xué)劃分（見下表）2 三度四分法的臨床表現(xiàn)（見下表）三度四分法的臨床表現(xiàn)（見下表）深度深度 損傷程度損傷程度 外觀特點及臨床外觀特點及臨床體征體征 感覺感覺 拔毛拔毛試驗試驗溫度溫度 創(chuàng)面愈合過程創(chuàng)面愈合過程 度（紅斑度（紅斑性）性） 傷及角質(zhì)層、傷及角質(zhì)層、透明層、顆透明層、顆粒層、棘狀粒層、棘狀層等層等,基底層基底層健在健在

7、 局部似紅斑，輕度局部似紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，紅、腫、熱、痛，無水皰，無水皰，干燥，無干燥，無感染感染 微過敏，微過敏，常為燒常為燒灼感；灼感； 痛；痛； 微增；微增； 23天內(nèi)癥狀消退天內(nèi)癥狀消退35天痊愈，脫屑，天痊愈，脫屑，無瘢痕無瘢痕 度度（水（水皰性）皰性） 淺淺度度可傷及 基 底可傷及 基 底層，層，甚 至 真甚 至 真皮乳頭層皮乳頭層 水皰較大，去表水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤，皮后創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底鮮紅、創(chuàng)底鮮紅、水腫；水腫； 劇痛，劇痛，感覺過感覺過敏敏痛；痛； 增高；增高； 如無感染，如無感染，12周痊周痊愈，不留瘢痕愈，不留瘢痕 深深度度 傷及真皮網(wǎng)傷及真皮網(wǎng)狀層。狀層。

8、表皮下積薄液或水表皮下積薄液或水皰較小，去表皮后皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，發(fā)白，創(chuàng)面微濕，發(fā)白，有時可見許多紅色有時可見許多紅色小點或細(xì)小血管支，小點或細(xì)小血管支，水腫明顯。水腫明顯。 疼痛，疼痛，感覺遲感覺遲鈍鈍 微痛；微痛； 局部局部溫溫度略度略低；低；一般一般34周后痊愈，周后痊愈，可遺留瘢痕可遺留瘢痕 度（焦痂度（焦痂性）性） 傷及全層皮傷及全層皮膚，甚至皮膚，甚至皮下脂肪、下脂肪、肌肌肉、骨骼；肉、骨骼； 創(chuàng)面蒼白或焦黃，創(chuàng)面蒼白或焦黃，呈炭化、干燥、皮呈炭化、干燥、皮革樣，多數(shù)部位可革樣，多數(shù)部位可見粗大栓塞靜見粗大栓塞靜脈支；脈支； 疼痛消疼痛消失；感失；感覺此鈍。覺此鈍。不痛，

9、不痛，且易且易拔毛拔毛 局部局部發(fā)涼發(fā)涼 34周后焦痂脫落，需周后焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕植皮后愈合，遺留瘢痕或畸形或畸形（四）（四） 大、中、小面積燒傷標(biāo)準(zhǔn)（成人）大、中、小面積燒傷標(biāo)準(zhǔn)（成人）1 小面積：小面積：15%，1%2 中面積：燒傷面積中面積：燒傷面積16%50%，20%3 大面積：燒傷面積大面積：燒傷面積51%79%，21%49%4 特大面積：燒傷面積特大面積：燒傷面積80%，50%三、三、 燒傷嚴(yán)重程度分類燒傷嚴(yán)重程度分類（一）（一） 中國分類法（成人）中國分類法（成人）1.輕度：總面積輕度：總面積10%以下的以下的度燒傷度燒傷2.中度：總面積在中度：總面積在11%30

10、%之間或之間或度燒傷面積在度燒傷面積在9%以下以下3.重度：總面積在重度：總面積在31%50%之間，或燒傷面積不足之間，或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：但有下列情況之一者：（1）全身情況嚴(yán)重或有休克；）全身情況嚴(yán)重或有休克；（2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等）；等）；（3）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。4.特重度燒傷：總面積特重度燒傷：總面積50%以上或以上或度燒傷面積達(dá)度燒傷面積達(dá)20%以上者。以上者。（二）（二）Benaim燒傷嚴(yán)重程度分類法：燒傷嚴(yán)重程度分

11、類法：阿根廷學(xué)者阿根廷學(xué)者F.Benaim主主張用張用A型、型、AB型和型和B型表示燒傷的深度。型表示燒傷的深度。A型相當(dāng)于型相當(dāng)于度和淺度和淺度燒傷；度燒傷；AB型相當(dāng)于深型相當(dāng)于深度燒傷；度燒傷；B型相當(dāng)于型相當(dāng)于度燒傷。每一型按燒傷面積大小度燒傷。每一型按燒傷面積大小再分四組，以此表示燒傷的嚴(yán)重性，見下表：再分四組，以此表示燒傷的嚴(yán)重性，見下表： Benaim燒傷嚴(yán)重程度分類燒傷嚴(yán)重程度分類 輕度中度重度特重A型010%10%30%30%60%60%AB型05%5%15%15%45%45%B型01%1%5%5%20%20%四、四、 燒傷的臨床過程：分四期燒傷的臨床過程：分四期（一）（一）

12、 體液滲出期：一般來講，以傷后體液滲出期：一般來講，以傷后612小時內(nèi)最快，小時內(nèi)最快，在傷后在傷后2436小時時滲出逐漸減少而停止，在嚴(yán)重?zé)齻嘈r時滲出逐漸減少而停止，在嚴(yán)重?zé)齻嗫裳又量裳又?8小時以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴(yán)重休克導(dǎo)小時以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴(yán)重休克導(dǎo)致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內(nèi)臟并發(fā)癥甚至多器致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內(nèi)臟并發(fā)癥甚至多器官衰竭（官衰竭（MOF）。）。（二）急性感染期：系指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和（二）急性感染期：系指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和/或或全身的急性感染。一般來講，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避免全身的急性感染。一般來講，燒傷創(chuàng)面

13、感染總是難以避免的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后12周內(nèi)，周內(nèi)，此時，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從此時，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從嚴(yán)重休克打擊后完全調(diào)整和恢復(fù)過來，因此，燒傷越重，嚴(yán)重休克打擊后完全調(diào)整和恢復(fù)過來，因此，燒傷越重，感染發(fā)生越早、越嚴(yán)重，病程越長，全身性感染發(fā)病率越感染發(fā)生越早、越嚴(yán)重，病程越長，全身性感染發(fā)病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。感染也是抗休克的重要措施。（三）創(chuàng)面修復(fù)期：（三）創(chuàng)面修復(fù)

14、期：沒有感染的淺沒有感染的淺度燒傷一般可度燒傷一般可在在12周內(nèi)痂下愈合。較淺的深周內(nèi)痂下愈合。較淺的深度燒傷憑借上皮島的度燒傷憑借上皮島的擴(kuò)展也可在擴(kuò)展也可在23周后痂下愈合。較深的深周后痂下愈合。較深的深度燒傷的痂度燒傷的痂皮與皮與度燒傷的焦痂，如無嚴(yán)重感染，則在傷后度燒傷的焦痂，如無嚴(yán)重感染，則在傷后34周周左右開始與健康組織分離，稱為左右開始與健康組織分離，稱為“自溶脫痂自溶脫痂”，創(chuàng)面，創(chuàng)面如果較大（一般大于如果較大（一般大于33cm2），不經(jīng)植皮多難自愈），不經(jīng)植皮多難自愈或需時較長，或愈合后瘢痕多。本期的中心環(huán)節(jié)是加或需時較長，或愈合后瘢痕多。本期的中心環(huán)節(jié)是加強(qiáng)營養(yǎng)，扶持機(jī)體修

15、復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，強(qiáng)營養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，并注意感染的防治。并注意感染的防治。( (四）康復(fù)期：四）康復(fù)期：大面積深度燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮愈合后，大面積深度燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮愈合后，由于喪失汗腺，傷員不能通過出汗來散熱，以致機(jī)體由于喪失汗腺，傷員不能通過出汗來散熱，以致機(jī)體調(diào)節(jié)體溫的功能發(fā)生紊亂，在盛暑季節(jié)，這類傷員多調(diào)節(jié)體溫的功能發(fā)生紊亂，在盛暑季節(jié)，這類傷員多感全身不適，一般多需要經(jīng)過感全身不適，一般多需要經(jīng)過23年的適應(yīng)過程，癥狀年的適應(yīng)過程，癥狀才逐漸減輕。因此，康復(fù)期的長短，因具體情況而異。才逐漸減輕。因此，康復(fù)期的長短，因具體情況而異。 五、五、 燒傷休克

16、的防治：燒傷休克的防治：（一）（一） 燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要有四個環(huán)節(jié)：有四個環(huán)節(jié)： 1. 燒傷后毛細(xì)血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組燒傷后毛細(xì)血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)；織的循環(huán)滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)； 2. 燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫； 3. 細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 4.傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織間隙內(nèi)。間隙內(nèi)。（二）（二） 燒傷休克的防治：燒傷休克的防治：1

17、在燒傷休克防治工作中，常見的失誤主要有以下四點：在燒傷休克防治工作中，常見的失誤主要有以下四點：（1）早期延誤補(bǔ)液或補(bǔ)液不足：是當(dāng)前最普遍和嚴(yán)重的）早期延誤補(bǔ)液或補(bǔ)液不足：是當(dāng)前最普遍和嚴(yán)重的治療失誤。治療失誤。（2） 早期補(bǔ)液過多。早期補(bǔ)液過多。（3） 追求正常的生理狀態(tài)。追求正常的生理狀態(tài)。（4）單純依靠補(bǔ)液防治休克。）單純依靠補(bǔ)液防治休克。2補(bǔ)液治療：一般燒傷面積成人在補(bǔ)液治療：一般燒傷面積成人在20%以下，小兒在以下，小兒在10%以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之，則按補(bǔ)液以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之，則按補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液。常用的補(bǔ)液公式有公式進(jìn)行補(bǔ)液。常用的補(bǔ)液公式有Eva

18、n公式、公式、Brooke公公式、南京公式、式、南京公式、Parkland公式、第三軍醫(yī)大學(xué)公式。公式、第三軍醫(yī)大學(xué)公式。第三軍醫(yī)大學(xué)公式：第三軍醫(yī)大學(xué)公式：(1)第一個第一個24小時補(bǔ)液量：小時補(bǔ)液量： 成人：膠體量成人：膠體量=面積面積kg體重體重0.5ml 電解質(zhì)液電解質(zhì)液=面積面積kg體重體重1ml 基礎(chǔ)水份：基礎(chǔ)水份：2000ml 兒童：膠體量兒童：膠體量=面積面積kg體重體重1ml 電解質(zhì)液電解質(zhì)液=面積面積kg體重體重1ml 基礎(chǔ)水份：基礎(chǔ)水份：=10 kg kg體重體重100ml =20 kg 1000+（體重（體重-10）50ml =30 kg 1500+（體重（體重-20）

19、25ml（2）第二個）第二個24小時補(bǔ)液量：兒童、成人均比第一個小時補(bǔ)液量：兒童、成人均比第一個24小時減半補(bǔ)充膠體、小時減半補(bǔ)充膠體、電解質(zhì)，基礎(chǔ)水份量不變。電解質(zhì)，基礎(chǔ)水份量不變。注意：注意： 1、傷后、傷后8小時補(bǔ)入估計量的一半，后小時補(bǔ)入估計量的一半，后16小時補(bǔ)入另一半。小時補(bǔ)入另一半。 2、第二個、第二個24小時補(bǔ)液量勻速輸入。小時補(bǔ)液量勻速輸入。 3、尿量保證不少于是、尿量保證不少于是1ml/kg/h 。（三）液體的選擇（三）液體的選擇1、膠體的選擇：血漿是目前廣泛應(yīng)用的較理想膠體。、膠體的選擇：血漿是目前廣泛應(yīng)用的較理想膠體。2、電解質(zhì)溶液的選擇：在燒傷早期的補(bǔ)液治療中，應(yīng)選、

20、電解質(zhì)溶液的選擇：在燒傷早期的補(bǔ)液治療中，應(yīng)選用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應(yīng)用的等滲電解質(zhì)用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應(yīng)用的等滲電解質(zhì)液。若無現(xiàn)成的平衡鹽液，可按液。若無現(xiàn)成的平衡鹽液，可按2份生理鹽水及份生理鹽水及1份等滲份等滲堿性溶液（堿性溶液（1/6M乳酸鈉或乳酸鈉或1.5%Nahco3）補(bǔ)充。）補(bǔ)充。3、堿性溶液的應(yīng)用：燒傷休克時，多合并有乏氧代謝性、堿性溶液的應(yīng)用：燒傷休克時，多合并有乏氧代謝性酸中毒，因而主張常規(guī)應(yīng)用堿性藥物。酸中毒，因而主張常規(guī)應(yīng)用堿性藥物。4、水份的選擇：每天基本水份需要量、水份的選擇：每天基本水份需要量2000ml，可用，可用5%GS補(bǔ)充。休克期，由于

21、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及補(bǔ)充。休克期，由于糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；同時胰島素分泌減少，機(jī)體利用糖的能力下降，早期也同時胰島素分泌減少，機(jī)體利用糖的能力下降，早期也不宜補(bǔ)充過多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。不宜補(bǔ)充過多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。（四）延遲復(fù)蘇燒傷病人的補(bǔ)液（四）延遲復(fù)蘇燒傷病人的補(bǔ)液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休克的病人，于生休克的病人，于12小時內(nèi)補(bǔ)足小時內(nèi)補(bǔ)足按公式計算應(yīng)補(bǔ)充的液體量，盡按公式計算應(yīng)補(bǔ)充的液體量，盡快糾正休克，使心排出量和血壓快糾正

22、休克，使心排出量和血壓回升，尿量維持回升，尿量維持1ml/kg/h，對防，對防治休克后的并發(fā)癥是有效的。治休克后的并發(fā)癥是有效的。六、防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：六、防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，因此尿量一般能反映內(nèi)臟灌注情況。大面因此尿量一般能反映內(nèi)臟灌注情況。大面積燒傷病人入院均應(yīng)置導(dǎo)尿管，觀察并記積燒傷病人入院均應(yīng)置導(dǎo)尿管，觀察并記錄每小時尿量，均勻地維持每小時尿量：錄每小時尿量，均勻

23、地維持每小時尿量：成人成人1 ml/kg/h，兒童，兒童1-2ml/kg/h。老年人、。老年人、心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時尿量的要求適當(dāng)偏低，以防腦、肺水腫及尿量的要求適當(dāng)偏低，以防腦、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。心力衰竭的發(fā)生。（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的表現(xiàn)。表現(xiàn)。（三）口渴：為燒傷后常見的臨床表現(xiàn)癥狀，其（三）口渴：為燒傷后常見的臨床表現(xiàn)癥狀，其原因甚為復(fù)雜，至今尚未闡明，雖與血容量不足原因甚為復(fù)雜，至今尚未

24、闡明，雖與血容量不足和脫水有關(guān)，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，和脫水有關(guān)，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，即使輸液使休克平穩(wěn)時，有時也難以使之消除。即使輸液使休克平穩(wěn)時，有時也難以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴(yán)重程度，因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴(yán)重程度，但不能據(jù)以作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，否則有補(bǔ)但不能據(jù)以作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，否則有補(bǔ)液逾量的危險。同時要注意口服液體也難以止渴，液逾量的危險。同時要注意口服液體也難以止渴，不能隨意口服補(bǔ)液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴(kuò)張和水不能隨意口服補(bǔ)液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴(kuò)張和水中毒等并發(fā)癥。中毒等并發(fā)癥。(四四) 周圍循環(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織

25、灌流。周圍循環(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。(五五) 血壓和心率：雖不是準(zhǔn)確可靠的監(jiān)測指標(biāo)，但維持血壓和心率：雖不是準(zhǔn)確可靠的監(jiān)測指標(biāo)，但維持穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在90mmHg以上，脈壓維以上，脈壓維持在持在20mmHg以上，心率每分鐘以上，心率每分鐘120次以下。次以下。(六六) 呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。(七七) 無明顯血液濃縮：盡可能維持紅細(xì)胞壓積、血紅蛋無明顯血液濃縮：盡可能維持紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)接近正常。白和紅細(xì)胞計數(shù)接近正常。(八八) 維持生化各項檢查數(shù)值接近正常：早期多呈低滲，維持生化各項

26、檢查數(shù)值接近正常：早期多呈低滲，血鈉增高時多表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液，反之，若血鈉增高時多表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液，反之，若血鈉過低（血鈉過低（125mmol/l）則應(yīng)考慮有無電解質(zhì)液的單純）則應(yīng)考慮有無電解質(zhì)液的單純水分輸入過多，要警惕水中毒的發(fā)生。水分輸入過多，要警惕水中毒的發(fā)生。(九九) 血氣分析：是防治燒傷休克的重要監(jiān)測手血氣分析：是防治燒傷休克的重要監(jiān)測手段，一般行血氣分析，除判斷缺氧與二氧化碳段，一般行血氣分析，除判斷缺氧與二氧化碳潴留情況外，且能較準(zhǔn)確地分析酸堿平衡。潴留情況外，且能較準(zhǔn)確地分析酸堿平衡。(十十) 血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)：是目前休克防治的較準(zhǔn)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)：是目前休克

27、防治的較準(zhǔn)確的指標(biāo)，一般可測定中心靜脈壓，小于正常確的指標(biāo)，一般可測定中心靜脈壓，小于正常值值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于多表示回心血量低于心排出能力心排出能力,此時應(yīng)加快輸液此時應(yīng)加快輸液;若血壓低若血壓低尿少尿少,但但中心靜脈壓反而增高至中心靜脈壓反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)則表示回心血量已超過心排出能力。則表示回心血量已超過心排出能力。(十一十一) 血漿滲透壓的測定：監(jiān)測血漿膠體和晶血漿滲透壓的測定：監(jiān)測血漿膠體和晶體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便于選擇液體種類。于選擇液體種類

28、。七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：(一一)腎功能損害的防治：尿少是腎功能損害的常見早期腎功能損害的防治：尿少是腎功能損害的常見早期臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早期最常見的原因是臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早期最常見的原因是血液灌流不足，而非腎功能損害，經(jīng)補(bǔ)液后多可糾正，血液灌流不足，而非腎功能損害，經(jīng)補(bǔ)液后多可糾正，不必應(yīng)用利尿藥物。但有下列情況者，為防止和減輕腎不必應(yīng)用利尿藥物。但有下列情況者，為防止和減輕腎功能損害，可選用利尿劑：功能損害，可選用利尿劑：1大面積燒傷或大面積燒傷或度燒傷面積超過度燒傷面積超過30%以上，特別是以上，特別是有血紅蛋白尿者

29、；有血紅蛋白尿者；2 嚴(yán)重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；嚴(yán)重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；3 某些有損害肝、腎功能的化學(xué)燒傷，如磷、苯等；某些有損害肝、腎功能的化學(xué)燒傷，如磷、苯等；4. 伴有嚴(yán)重吸入性損害或顱腦損傷者；伴有嚴(yán)重吸入性損害或顱腦損傷者；5. 輸液逾量，有腦或腦水腫的跡象者；輸液逾量，有腦或腦水腫的跡象者；6. 老年病人或伴心、腎疾患者；老年病人或伴心、腎疾患者；7. 經(jīng)適當(dāng)輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎經(jīng)適當(dāng)輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢者。功能不全趨勢者。早期一般選用溶質(zhì)性利尿劑，以甘露醇最常見。早期一般選用溶質(zhì)性利尿劑，以甘露醇最常見。疑

30、有腎功能障礙時，或有腦水腫需要脫水時，可疑有腎功能障礙時，或有腦水腫需要脫水時，可應(yīng)用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。應(yīng)用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。（二）（二） 維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，濃度在濃度在40%左右為宜；呼吸功能損害嚴(yán)重者，可左右為宜；呼吸功能損害嚴(yán)重者，可采用機(jī)械輔助通氣。采用機(jī)械輔助通氣。（三）（三） 維持心功能：大面積燒傷病人，經(jīng)合理補(bǔ)維持心功能：大面積燒傷病人，經(jīng)合理補(bǔ)液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌損害者，液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌

31、損害者，可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（5-10ug/kg），可增加），可增加心肌收縮力。心率過快，特別是老年及有心源性心肌收縮力。心率過快，特別是老年及有心源性休克的病人，可應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心排出休克的病人，可應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心排出量，一次可用西地蘭量，一次可用西地蘭0.4mg、毒毛旋花子甙、毒毛旋花子甙 0.25mg，加在，加在25%50%GS緩注（緩注（5分鐘），必分鐘），必要時要時46小時后重復(fù)一次。小時后重復(fù)一次。八、燒傷創(chuàng)面處理：八、燒傷創(chuàng)面處理：（一）淺度燒傷創(chuàng)面的處理：主要針對（一）淺度燒傷創(chuàng)面的處理：主要針對淺淺度，可采用暴露或包扎療法。度，可采用

32、暴露或包扎療法。（二）深度燒傷創(chuàng)面的處理：（二）深度燒傷創(chuàng)面的處理： 1、 深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸：見下表深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸：見下表 深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸 類型類型深深度創(chuàng)面度創(chuàng)面度創(chuàng)面度創(chuàng)面第一類第一類 削痂或切痂植皮削痂或切痂植皮切痂后，大張自然切痂后，大張自然皮覆蓋皮覆蓋第二類第二類無感染，痂下自然愈無感染，痂下自然愈合，或自然脫痂合，或自然脫痂切痂后，大張異體切痂后，大張異體皮混植小量自體皮皮混植小量自體皮第三類第三類殘存真皮組織干枯、殘存真皮組織干枯、感染、壞死，創(chuàng)感染、壞死，創(chuàng)面加深，植皮愈合面加深，植皮愈合自然脫痂植皮；或自然脫痂植皮；或自然脫痂，自然愈自然脫痂，自然

33、愈合（小面積）合（小面積）2、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：（1）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)盡可能采取暴露）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)盡可能采取暴露療法療法（2）在處理方法上，盡可能爭取積極削痂、切）在處理方法上，盡可能爭取積極削痂、切痂植皮。理由是：痂植皮。理由是： a.療程縮短，功能恢復(fù)較好。療程縮短，功能恢復(fù)較好。 b.目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全身性感染身性感染, 細(xì)菌為要來源是創(chuàng)面。細(xì)菌為要來源是創(chuàng)面。 c.燒傷皮膚可產(chǎn)生毒素。燒傷皮膚可產(chǎn)生毒素。(3) 對于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、對于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、削

34、痂的主要著眼點在功能的恢復(fù)。削痂的主要著眼點在功能的恢復(fù)。(4) 不論燒傷面積的大小，如果由于焦痂的壓迫不論燒傷面積的大小，如果由于焦痂的壓迫危及傷員的生命或肢體的存活時，應(yīng)優(yōu)先處理。危及傷員的生命或肢體的存活時，應(yīng)優(yōu)先處理。(5) 度焦痂中的少數(shù)深度焦痂中的少數(shù)深度燒傷可與焦痂一并度燒傷可與焦痂一并切除，以免保留的深切除，以免保留的深度痂皮自溶時影響植皮度痂皮自溶時影響植皮的成活。的成活。(6) 切痂或削痂術(shù)本身雖不復(fù)雜切痂或削痂術(shù)本身雖不復(fù)雜,但對一嚴(yán)重大面但對一嚴(yán)重大面積燒傷傷員來說應(yīng)慎重積燒傷傷員來說應(yīng)慎重,必須從整體出發(fā)必須從整體出發(fā),全面衡全面衡量量.(7)無論切痂或削痂均有其局限性無論切痂或削痂均有其局限性.3、切削痂對全身的影響：、切削痂對全身的影響： （1）切削痂與低體溫：術(shù)中、術(shù)后注意保）切削痂與低體溫：術(shù)中、術(shù)后注意保暖。暖。 （2）切痂植皮對靜息代謝率（）切痂植皮對靜息代謝率（REE)的影響：的影響：切痂后切痂后REE下降。下降。 （3）切削痂植皮與燒傷后免疫抑制：早期）切削痂植皮與燒傷后免疫抑制：早期切痂封閉創(chuàng)面對維護(hù)機(jī)體的免疫功能是有利的。切痂封閉創(chuàng)面對維護(hù)機(jī)體的免疫功能是有利的。 （