1、老年人睡眠障礙2020-12-242 睡眠對人體極其重要，一生中約有1/3的時間是在睡眠中度過 睡眠分期： 快眼動睡眠期（rem）= 快速眼動 (做夢期)，幾乎完全瘓癱 非快眼動睡眠期（nrem）:分為1-3期什么是正常的睡眠？什么是正常的睡眠？2020-12-243 快波睡眠-1期和2期睡眠 慢波睡眠-3期和rem睡眠 快波睡眠和慢波睡眠交替進行，一般4-6個周期什么是正常的睡眠？什么是正常的睡眠？2020-12-244年齡影響睡眠年齡影響睡眠年齡層 睡眠時數 新生兒 1418 hr 嬰兒 1214 hr 學齡前兒童 1012 hr 學齡兒童 10 hr 成人 79 hr 老年人 68 hr

2、2020-12-245老年人睡眠特點 睡眠-覺醒的節律改變，常表現為早睡早醒和白天打瞌睡。 總睡眠時間縮短。 夜間的多導睡眠圖所記錄的深睡眠(nrem睡眠3期)和rem睡眠，隨年齡增長而減少。2020-12-246睡眠障礙疾病的分類睡眠障礙疾病的分類 原發性睡眠障礙睡眠呼吸暫停不寧腿綜合征rem睡眠行為障礙發作性睡病 晝夜節律紊亂 失眠2020-12-247osa-主要內容2020-12-248僅僅是打鼾？2020-12-249osa定義定義 是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結構紊亂、血氧飽和度下降和白天嗜睡等癥狀的綜合癥 是一種具有嚴重危害及潛在危險的高發性疾

3、病2020-12-2410osa定義定義 呼吸暫停：睡眠時口鼻呼吸氣流完全停止或明顯減弱（較基線值下降90%），持續10秒以上 低通氣：睡眠時呼吸氣流強度較基礎水平下降30%以上，伴有sao2下降4%以上；或呼吸氣流強度較基礎水平下降50以上，伴sao2下降3以上。持續10秒以上 呼吸暫停低通氣指數(ahi)：呼吸暫停次數/小時+低通氣次數/小時7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣30次或睡眠呼吸暫停低通氣指數（ahi）5次/小時2020-12-2411睡眠呼吸暫停分類睡眠呼吸暫停分類阻塞性呼吸暫停阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運動存在中樞性呼吸暫停中樞性呼吸暫停是指呼吸暫

4、停時胸腹呼吸運動不存在混合性呼吸暫停混合性呼吸暫停是指同時存在兩種呼吸暫停2020-12-241212睡眠呼吸暫停分類睡眠呼吸暫停分類阻塞性中樞性混合性2020-12-2413流行病學流行病學osa患病率%2020-12-2414流行病學流行病學osa死亡率%2020-12-2415男性肥胖（標準體重20%）頸短粗軟腭下垂重度扁桃體肥大腺樣體肥大懸雍垂過長、增粗咽腔狹小小頜畸形、下頜退縮甲狀腺功能低下舌體肥大舌根后墜咽部腫瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔腫瘤肢端肥大垂體功能減退胃食管返流osa發病原因2020-12-2416肥胖 頸圍大 舌體肥大 下頜小2020-12-2417上氣道解剖圖202

5、0-12-2418 osa的臨床表現的臨床表現2020-12-2419osa的病理生理改變的病理生理改變睡眠片段化睡眠剝奪夜間反復間歇性缺氧co2潴留osa2020-12-24202020-12-2421osa與呼吸系統與呼吸系統osa2020-12-2422osa與心血管疾病與心血管疾病osa2020-12-2423高血壓病高血壓病 osa是心血管疾病獨立危險因素 大約50%的osa患者有高血壓，大約30%的高血壓患者存在osa 2003年美國高血壓預防治療和評價委員會已將osa作為繼發性高血壓的首位病因2020-12-2424冠心病冠心病 osa患者冠心病發病率為：30.5% 發生機理：

6、血管內皮損傷 血液粘度增加 合并易患因素 2020-12-2425心律失常心律失常osa2020-12-2426osa與內分泌代謝疾病與內分泌代謝疾病 2型糖尿病 代謝綜合征 細胞因子異常 osa患者中糖尿病的患病率40%，而糖尿病患者中osa的患病率可達23%以上2020-12-2427osa與神經系統疾病與神經系統疾病 腦卒中 osa是缺血性腦卒中和tia的獨立危險因素 腦卒中患者中61%-96%合并osa osa增加腦卒中3-12個月的病死率，并與腦卒中再發有關 老年癡呆2020-12-2428osa與消化系統疾病與消化系統疾病 胃食管反流（gerd） 50%有gerd癥狀 機制：呼吸暫

7、停時產生的胸腔負壓增大，導致胃液容易反流到食管，而反流的胃液刺激咽腔，導致咽部充血水腫，從而加重睡眠呼吸暫停2020-12-2429osa診斷診斷 根據患者睡眠時打鼾伴呼吸暫停，白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及常見合并癥可以做出臨床初步診斷2020-12-2430osa診斷多導睡眠監測2020-12-24312020-12-2432osa診斷診斷ahi血氧飽和度血氧飽和度輕度輕度5-1585%-90%中度中度15-3080%-85%重度重度3080%2020-12-2433診斷目標診斷目標2020-12-2434就診原因就診原因白天嗜睡夜間打鼾，影響別人睡眠看宣傳資料妻子發現頻繁呼吸間歇，擔心夜間

8、憋氣其他系統疾患2020-12-2435一般治療一般治療 減肥/規律鍛煉 戒煙酒，慎用鎮靜催眠藥 側臥位藥物治療藥物治療 治療原發病 呼吸驅動/興奮藥osa治療方法2020-12-2436矯形器矯形器 口腔矯形器 外科治療外科治療 懸雍垂腭咽成型術 uppp 激光/射頻輔助手術 laup 氣管切開術、上頜前徙術、硬腭截短術、頦前移及下頜前徙術、鼻內鏡手術、舌體或舌根切除手術、下頜骨前移、口咽腔擴大等 osa治療方法2020-12-2437懸雍垂腭咽成形術懸雍垂腭咽成形術uppp2020-12-2438 cpap（持續正壓通氣）適合于80以上的osa患者 bipap（雙水平正壓通氣）osa治療方

9、法無創通氣2020-12-2439提供壓力支撐上氣道，保證上氣道的開放提供壓力支撐上氣道，保證上氣道的開放cpap2020-12-2440cpap適應癥適應癥2005年國際睡眠呼吸指南中度以上osahs患者輕度患者，伴有日間嗜睡、認知功能異常或合并有心血管疾病者輕度患者，一般治療無效者手術前后和手術失敗者 2020-12-2441cpap應用2020-12-24422020-12-2443cpap治療注意事項治療注意事項 osa需要長期治療 保持有效的治療壓力 保持鼻腔通暢 正確選擇和使用面罩 使用濕化器或加溫濕化器2020-12-2444osa治療原則治療原則 cpap療效明顯優于其它方法，

10、應該作為首選治療 對可耐受cpap的輕度患者，中、重度患者和年老體弱、有嚴重冠心病、腦血管病、上呼吸道軟組織塌陷明顯而無明顯解剖學狹窄因素者應首選cpap治療 無明顯全身疾病的輕中度患者，若存在手術可以解決的解剖學狹窄，可考慮手術2020-12-2445osa治療原則治療原則 uppp手術適于軟腭水平狹窄者，口腔矯治手術和口腔矯治器則更適于喉咽部狹窄者，后者療效優于uppp 對重癥osa患者的手術要尤其慎重，必要時術前要做氣管切開 對任何一種治療方法，療效評價和隨訪都是必須的2020-12-2446失眠-主要內容2020-12-2447失眠的定義失眠的定義 失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質量

11、不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。 (1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30min; (2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數2次或凌晨早醒; (3)睡眠質量下降:睡眠淺、多夢; (4)總睡眠時間縮短:通常少于6h; (5)日間殘留效應(diurnal residual effects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。2020-12-2448失眠的分類失眠的分類 根據病程分為:(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個月;(3)慢性失眠:病程大于6個月。2020-12-2449失眠的原因失眠的原因-5p physical causes(軀體性原因) physio

12、logical causes(生理性原因) psychological causes(心理性原因) pharmacological causes(藥物性原因) psychiatric causes(精神性原因)2020-12-2450伴隨失眠的常見疾病伴隨失眠的常見疾病 巴金森氏癥 心肺功能不全 前列腺增生或尿道括約肌松弛致夜尿增多 抑郁或焦慮狀態 慢性疼痛或不適 其他睡眠障礙 癡呆 藥物：酒精、咖啡因、抗帕金森藥物、p受體阻滯劑、組胺受體阻滯劑、皮質激素、干擾素、利尿劑、尼古丁、苯妥英鈉、選擇性5一ht再攝取抑制劑、茶堿和甲狀腺素等2020-12-2451原發性失眠的治療原則原發性失眠的治療

13、原則 “按需治療”和“小劑量間斷用藥” 應選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物 首選針對病因的治療和培養健康的睡眠習慣等非藥物治療手段,必要時采取藥物治療。 老年人應慎用苯二氮卓類藥物,以防發生共濟失調、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而導致外傷或其他意外。2020-12-2452“按需使用按需使用”鎮靜催眠藥物的具體策略鎮靜催眠藥物的具體策略 預期入睡困難時,于上床前15min服用; 根據夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時,或比通常起床時間早5h醒來,無法再次入睡時服用; 根據白天活動的需求,即當第2天白天有重要工作或事情時服用。 應從小劑量開始，逐漸增加劑量。建議

14、短期用藥，每周2或3天晚上使用。2020-12-2453臨床治療失眠的目標為臨床治療失眠的目標為: (1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數,延長總睡眠時間; (2)保持正常睡眠結構; (3)恢復社會功能,提高患者的生活質量。2020-12-2454（一）苯二氮卓類（一）苯二氮卓類 在20世紀60年代開始使用。主要特征有: (1)非選擇性拮抗氨基丁酸苯二氮卓(gaba bzda)復合受體,具有鎮靜、肌松和抗驚厥的三重作用; (2)通過改變睡眠結構延長總睡眠時間,縮短睡眠潛伏期; (3)不良反應及并發癥較明確,包括:日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征; (4)長期大量使用

15、會產生耐受性和依賴性。 2020-12-2455（二）非苯二氮卓類催眠藥物（二）非苯二氮卓類催眠藥物 出現于20世紀80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物,其主要特征有: (1)由于選擇性拮抗gaba bzda復合受體,故僅有催眠而無鎮靜、肌松和抗驚厥作用; (2)不影響健康者的正常睡眠結構,可改善患者的睡眠結構; (3)治療劑量內唑吡坦和佐匹克隆一般不產生失眠反彈和戒斷綜合征。 2020-12-2456（三）褪黑素（三）褪黑素 褪黑素參與調節睡眠 覺醒周期,可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征(dsps),不推薦作為催眠藥物來使用。 ramelteon作為一種褪黑素受體選擇性激動劑

16、，已在美國被批準用于失眠的治療。結果顯示，該藥物能縮短入睡時間和增加總的睡眠時間且沒有明顯的副作用。2020-12-2457失眠的治療失眠的治療 入睡困難 -選擇短半衰期的唑吡坦、佐匹克隆、咪達唑侖、扎來普隆 早醒 -抑郁癥多見，治療原發病，選擇中-長半衰期地西泮、艾司唑侖 易醒 -上半夜選擇短半衰期，后半夜選擇中-長半衰期藥物2020-12-2458失眠藥物治療的換藥指征失眠藥物治療的換藥指征 (1)推薦的治療劑量內無效; (2)產生耐受性; (3)不良反應嚴重; (4)與治療其他疾病的藥物有相互作用; (5)長期大量使用(6個月); (6)老年患者; (7)高危人群(有成癮史的患者)。 2020-12-2459將苯二氮卓類換為其他催眠藥物將苯二氮卓類換為其他催眠藥物 目前,很多研究針對長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者,用非苯二氮卓類藥物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治療。 換藥時,苯二氮卓類藥物應逐漸減量,同時非苯二氮卓類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量,在2周左右完成換藥過程。2020-12