1、放射治療對口腔頜面部組織瓣修復影響的臨床觀察 摘要目的：研究放射治療對口腔頜面部組織瓣立即整復的影響和組織瓣的放射治療耐受性，為頭頸部癌根治術組織缺損立即整復后行術后放射治療提供臨床依據。方法：游離組織瓣66塊，帶蒂組織瓣22塊。觀察88塊口腔頜面部修復組織瓣（術前放射治療組14塊，術后放射治療組74塊）的成活及愈合情況，觀察術后放射治療組組織瓣的近期和遠期放射反應。結果：術前放射治療組14塊組織瓣12塊（85.7%）全部成活,1塊全部壞死，1塊部分壞死。術后放射治療組74塊組織瓣73塊（98.6%）全部成活，1塊部分壞死。術前放射治療組組織瓣的成活率及愈合良好率明顯低于術后放射治療組（P0.

2、010.05）。另外，術后放射治療組組織瓣的急性放射反應明顯輕于相鄰的正常組織(35.1%比83.8%, P0.01)，遠期反應也不常見；不同類型的修復組織瓣的放射治療耐受性差異無顯著性，組織瓣修復后放射治療無1例發生瓣壞死。結論：口腔頜面部修復組織瓣有良好的放射治療耐受性，可安全接受全療程的常規術后放射劑量照射。 頭頸部惡性腫瘤根治術后組織缺損應用各類組織瓣立即整復，可較好恢復患者的外形和功能，提高其生存質量，已成為頭頸部腫瘤外科重要的組成部分。同時，放射治療又是中晚期患者減少局部復發、提高生存率的重要且有效的綜合治療手段之一。為觀察放射治療對口腔頜面部組織瓣修復的影響,對1995年7月19

3、97年5月在我科行腫瘤聯合根治術和組織瓣立即整復的82例口腔頜面部惡性腫瘤患者進行回顧性分析,現將結果報告如下。 材料和方法 一、一般資料 口腔頜面部惡性腫瘤患者82例，其中男59例，女23例，年齡2877歲，中位年齡53歲。病理類型：鱗狀細胞癌64例，腺樣囊性癌9例，粘液表皮樣癌4例，橫紋肌肉瘤2例，惡性肌上皮瘤、上皮-肌上皮瘤、腺癌各1例；原發部位：舌體57例，頰粘膜8例，舌根3例，口底2例，硬腭2例，口咽5例，牙齦4例，軟腭1例；臨床分期：期4例、期33例、期45例。 二、修復組織瓣情況 以上患者共應用88塊組織瓣行腫瘤根治術后缺損的立即整復（有6例用2塊），其中82塊用于口腔內修復，3

4、塊用于口腔外修復，3折疊組織瓣行口內外聯合修復。組織瓣類型：游離組織瓣66塊（前臂皮瓣58塊，其余為肩胸皮瓣和胸大肌皮瓣），帶蒂組織瓣22塊（胸大肌皮瓣21塊，額瓣1塊）。 三、 放射治療分組 術前放射治療組14例，患者術前組織瓣受區于術前2個月10年間有5070 Gy放射治療史，共有14塊組織瓣。 術后放射治療組68例患者的74塊組織瓣為立即整復后放射治療，術后放射治療指征包括切緣陽性或切緣過近（5 mm）、腫瘤殘留、癌細胞淋巴結包膜外侵犯、1枚以上淋巴結轉移、神經或大血管侵犯等1，術后開始放射治療時間為26周（中位數4周），最短為12 d。采用每周5次，每日1次常規放射治療，放射野為5cm

5、×7 cm8 cm×10 cm，每次照射1.9 Gy，放射總劑量4072 Gy/47.5周，平均56.8 Gy。修復組織瓣全部在放射野內受到上述劑量全程放射治療。 四、觀察項目 1. 組織瓣成活及愈合情況：如組織瓣部分成活，記錄壞死百分比。 2. 急性放射反應：放射治療期間動態觀察組織瓣的反應，以放射治療野內的周圍正常組織作自身對照。參照美國 放射治療腫瘤學組(radiation therapy oncology group,RTOG)制定的標準進行分級，標準如下。 粘膜：0級（無反應），級（充血紅腫），級（局限性粘膜炎），級（廣泛性粘膜炎），級（潰瘍或出血）。 皮膚：0級

6、（無反應），級（充血紅腫），級（局限性濕性脫皮），級（廣泛性濕性脫皮）級（潰瘍或出血）。 3. 遠期放射治療反應及療效隨訪：放射治療結束后每月隨訪1次，6月后每36月隨訪1次，隨訪13年。 結果 一、組織瓣成活及愈合情況 術前放射治療組14塊組織瓣12塊（85.7%）全部成活,1塊全部壞死，1塊壞死40%；9塊（64.3%）愈合良好,5塊（35.7%）傷口愈合不良；術后放射治療組74塊組織瓣73塊（98.6%）全部成活，1塊壞死10%；70塊（94.6%）愈合良好，4塊（5.4%）傷口愈合不良；2組差異有顯著性（P0.010.05）。 二、口內組織瓣的急性放射反應 術前放射治療組口內組織瓣+級

7、和級放射治療反應發生率為32.4%（24/74）和2.7%（2/74）,其放射治療反應包括紅腫、糜爛及潰瘍形成等，類似正常粘膜組織的反應，但發生時間比周圍口腔粘膜晚23周，周圍口腔粘膜+級和級放射治療反應發生率分別為74.3%（55/74）和9.5%（7/74）。組織瓣的急性放射反應明顯輕于周圍口腔粘膜(P0.01)。所有急性放射反應均于放射治療結束后36周完全消退或愈合，1例因組織瓣過于臃腫，被對頜牙咬傷形成潰瘍，放射治療后6個月方愈合。本組中3例口內組織瓣在放射治療初期部分或全部呈青紫色，類似術后早期的皮瓣危象，但繼續放射治療未發生組織瓣壞死；另有1例口內組織瓣放射治療后表皮全層脫落，暴露

8、出嫩而易出血的創面，但放射治療結束后上皮生長覆蓋，無不良后果。 三、游離和帶蒂組織瓣的放射反應 術前放射治療組游離組織瓣0 +、+和級放射治療反應分別為65.5%（36/55）、30.9（17/55）和3.6%（2/55），帶蒂組織瓣0 +、+和級放射治療反應分別為63.2%（12/19）、36.8%（7/19）和0%,兩者差異無顯著性(P0.05)。 四、 遠期隨訪結果 1. 療效隨訪:隨訪1236個月(2年以上32例)，無瘤生存59例（72%），帶瘤生存4例（4.9%），腫瘤局部復發死亡8例（9.8%），遠處轉移死亡5例（6.1%），1年后失訪6例，術前放射治療組（無瘤生存9/14）與術后

9、放射治療組（無瘤生存50/68）療效差異無顯著性（卡方檢驗,2=0.7，P0.05）。 2. 組織瓣隨訪：遠期觀察最明顯的變化為組織瓣體積縮小，其規律是肌皮瓣比前臂皮瓣縮小明顯，皮下脂肪厚的比薄的縮小明顯。一般縮小15%25%，最大可達50%。此外，口內組織瓣在術后6個月左右表面角化層明顯變薄，毛發脫落，色澤轉紅潤，為粘膜化傾向。口外組織瓣的色素沉著改變可存在1年以上。本組觀察到兩種較特殊的遠期變化：瘢痕化:3例在放射治療后6個月出現皮瓣瘢痕化改變，面積占皮瓣的30%100%不等，其中2例皮瓣在放射治療前后有化膿感染史；萎縮性改變：2例皮瓣見上皮萎縮變薄，隨診均超過18個月，未見嚴重不良后果。

10、查病史除1例有吻合血管血栓形成重新吻合史外，余未發現其他影響因素。組織瓣修復后放射治療無1例發生瓣壞死。 討論 一、放射治療對組織瓣立即整復的影響 本組研究發現，術前放射治療組組織瓣成活率和組織瓣愈合良好率均明顯低于受區無放射治療史的術后放射治療組（P0.010.05）。其原因是術前放射治療造成的受區血管損傷性改變,使組織瓣與受區組織間的血管重建（即再血管化）產生一定程度的障礙,使組織瓣對軸血管蒂依賴時間明顯延長2。結果造成術前放射治療組組織瓣立即整復易發生壞死及愈合不良（大多發生于瓣邊緣）。而術后放射治療組組織瓣受區血循環正常，放射治療在組織瓣成活后進行，對組織瓣成活沒有近期影響。 二、口腔

11、頜面部各種修復組織瓣的放射耐受性 對術后放射治療組74塊口腔頜面部組織瓣進行中、長期觀察的結果證實，各種組織瓣對常規術后放射治療有良好的耐受性，具體表現為發生的急性放射反應均可在術后6周內完全消退和愈合 ，遠期隨訪未見嚴重不良后果。這就為頭頸部惡性腫瘤根治術后組織瓣立即整復的患者安全應用術后放射治療、提高療效提供了可靠的臨床依據。 口內組織瓣放射治療耐受性優于放射野內的周圍正常粘膜，組織瓣級和級放射治療反應發生率明顯低于正常粘膜（P0.01）。其原因除組織瓣的皮膚結構比口腔粘膜有更厚的上皮層和角化層有關（耐受放射性較好）外，也可能與組織瓣新建血運輕度不足的低氧保護作用（抗放射強）有關。我們對部

12、分病例進行的點狀測溫表明，在術后1個月，部分組織瓣皮溫仍低于周圍正常組織(0.20.6)。放射耐受性在不同類型的組織瓣間差異并無顯著性。 三、口腔頜面部組織瓣立即整復后開始放射治療的時間和劑量 據研究3，手術時游離組織瓣與受區的血管吻合建立有效血供固然重要，但術后組織瓣與受區間逐漸建立豐富的側支循環即再血管化也不可缺少，甚至是組織瓣后期主要的血供來源4。再血管化完全建立的時間約需22 d5。從這一點看，術后放射治療在3周開始比較安全。但本組有17塊組織瓣在2周前后即開始放射治療（最早為術后12 d），均未見任何不良后果。因此，認為術后放射治療時間可依臨床需要和組織瓣愈合情況具體決定。當組織瓣長

13、寬比例適當、血管吻合通暢，術后放射治療可提前到術后2周開始。這對術中切破腫瘤、腫瘤切緣過近、切緣陽性或腫瘤殘留病例提高療效極為重要。對組織瓣愈合較差的病例術后放射治療開始時間宜適當推遲，但應注意術后超過6周開始放射治療，其療效會有一定影響2。 關于術后放射治療的劑量：常規劑量為5565 Gy。本組結果表明口腔頜面部修復組織瓣接受全程術后常規放射治療是安全的。 四、有術前放射治療史的頭頸部惡性腫瘤根治后組織瓣立即整復的經驗 為了提高術前放射治療忠患者組織瓣立即整復的成功率和愈合良好率，我們的經驗是：在復發腫瘤或第二原發腫瘤切除后，組織瓣修復時，盡量在原放射治療區外進行軸血管吻合，選擇口徑較粗的血

14、管進行吻合，吻合必須牢靠通暢；皮瓣長寬比例適當，不能太狹長；組織瓣受區如有纖維化,著床須切至滲血活躍、豐富區再行整復縫合。此類患者如要作術后放射治療，必須要考慮到術前放射治療的范圍和劑量，以免發生嚴重后果。需要指出的是：新修復的組織瓣是未經放射治療的，組織瓣對術后放射治療又有良好的耐受性，如原術前放射治療區大部分組織已連同復發腫瘤一并切除，則不必一概排斥術后放射治療。 參考文獻 1王中和，Million RR.頭頸部惡性腫瘤術后放射治療的特征.實用口腔醫學雜志，1991,7:198-200. 2Panje WR，Krause CJ，Brardach J，et al. Reconstruction of intraoral defects with the free groin flap. Arch Otolaryngol, 1977,103:78-83. 3Germann GK, Eriksson E, Russell RC, et al. Effect of arteriovenous flow reversal on blood flow and metabolism in a skin flap. Plast Reconstr Surg, 1987,79