1、LOGO1顱腦創(chuàng)傷之顱腦創(chuàng)傷之慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫馬鞍山市人民醫(yī)院馬鞍山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 劉淚眼劉淚眼2選題背景 1、發(fā)病率高占所有顱內(nèi)血腫的10% 2、手術(shù)簡(jiǎn)單鉆孔、骨瓣開顱均簡(jiǎn)單易行，基層醫(yī)院開展良好 3、隸屬顱腦外傷3Contents概述概述1臨床表現(xiàn)、診斷臨床表現(xiàn)、診斷2治療治療3病例分享病例分享44定義 外傷性慢性硬膜下血腫外傷性慢性硬膜下血腫 是指頭部外傷后顱內(nèi)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生的血腫，于3周以上開始出現(xiàn)癥狀者。 5病因 外傷作用一般較輕，甚至有扭頭、搖晃頭部后出現(xiàn)者。 硬膜下水瘤可演變?yōu)槁杂材は卵N。 生理性腦萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔增大橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒

2、等出血。 6病生 創(chuàng)傷后血腫不斷擴(kuò)大的原因,Gardner在1932年提出了“滲透壓梯度及半透膜說”,認(rèn)為橋靜脈破裂后進(jìn)入硬膜下血腫液具有較高的滲透壓,而血腫的包膜起到了半透膜的作用,在滲透壓梯度的作用下,不斷有血漿從血管滲出,導(dǎo)致血腫不斷增大。 否定否定7病生 1，外傷性硬膜下積液演變。（硬膜下腔隙形成，橋靜脈等血管撕裂、纖溶亢進(jìn)、包膜壁滲出。） 2，水通道蛋白開放。（AQP是一組具有高度選擇性的水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)通道蛋白家族，其作用是維持機(jī)體內(nèi)水平衡。） 3、局部炎癥反應(yīng)和炎癥因子、趨化因子。（硬膜下液體及外周血炎性細(xì)胞因子的水平IL-6，IL-8高。） 4、局部纖溶亢進(jìn)。（局部纖溶功能亢進(jìn)的始動(dòng)

3、環(huán)節(jié)是組織型纖溶酶（t-PA）增加，激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者作用于纖維蛋白使之降解為D二聚體，這種局部纖溶功能亢進(jìn)機(jī)制導(dǎo)致血腫膜緩慢持續(xù)出血，而致血腫擴(kuò)大。） 5：血腫外膜新生血管形成。（通透性增加及血腫外膜上通道開放，持續(xù)滲血。）8時(shí)間血腫包膜于血腫包膜于傷后傷后710天開始出現(xiàn)天開始出現(xiàn)23周后周后形成包膜形成包膜血腫約血腫約3.7周高密度周高密度6.3周等密度周等密度8.2周周低密度低密度積液演變?yōu)榉e液演變?yōu)檠[的時(shí)間為血腫的時(shí)間為傷后傷后1890天天9記憶力減退、失眠多夢(mèng)、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等失語(yǔ)、偏癱、肢體麻木等臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)慢性顱內(nèi)

4、壓增高癥狀壓增高癥狀智力、精智力、精神、意神、意識(shí)障礙識(shí)障礙神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)體征統(tǒng)體征有文獻(xiàn)報(bào)道癲癇出現(xiàn)率為40%10診斷 癥狀、體征+頭顱CT或（和）MR CT：高、等、低、混雜密度 MR：長(zhǎng)T1/T2，短T1長(zhǎng)T2，包膜強(qiáng)化11診斷12診斷 雙側(cè)等密度勿漏診 1、腦溝、腦室變小 2、腦白質(zhì)內(nèi)移 3、增強(qiáng)可見包膜強(qiáng)化13保守治療保守治療Text 4Text 5Text 7Text 8Text 9Text 1Text 3治療 手術(shù)治療手術(shù)治療鉆孔外引流鉆孔外引流錐孔引流錐孔引流骨瓣開顱骨瓣開顱內(nèi)鏡內(nèi)鏡14保守治療 部分少量硬膜下血腫病人可以痊愈 脫水降顱壓（可使血腫體積縮小或消失，如手術(shù)后則不用

5、，以促進(jìn)腦膨復(fù)） 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，利于腦復(fù)張） 擴(kuò)容（增加腦膨復(fù)，每日補(bǔ)液量大于2000ml，并不限制飲水量，造成“低滲性腦水腫”） 促進(jìn)代謝（促進(jìn)血腫吸收） 止血（對(duì)抗局部纖溶亢進(jìn)） 阿托伐他汀（屬于他汀類藥物，能通過各種機(jī)制抑制慢性硬膜下血腫的新生，具有減少動(dòng)脈壁炎癥和較強(qiáng)的抗氧化作用。10mg/d）15錐孔引流錐孔引流 錐孔簡(jiǎn)單易行，床邊可以操作，效果較好 大量的文獻(xiàn)報(bào)道鉆孔引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于錐孔引流術(shù) 16神經(jīng)內(nèi)鏡治療 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)清除慢性硬膜下血腫療效好，安全，直觀，復(fù)發(fā)率低。 17骨瓣開顱Text in here血腫腔內(nèi)血腫腔內(nèi)有分隔、有分隔、血塊血塊包膜肥厚、包

6、膜肥厚、鈣化鈣化引流失引流失 敗敗18骨瓣開顱 注意問題： 外膜一定切除，內(nèi)膜可部分切除，將血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔打通，依靠腦脊液循環(huán)的沖刷作用，促進(jìn)血腫的吸收并減少?gòu)?fù)發(fā)率。 此類患者腦萎縮較嚴(yán)重，腦組織復(fù)位往往較差，術(shù)后可腔內(nèi)置管引流，關(guān)顱前可將術(shù)腔注滿生理鹽水，術(shù)后注意調(diào)整引流管高度，避免氣顱形成，減輕術(shù)后患者的反應(yīng)。19鉆孔引流幾個(gè)問題探討 1、單孔、單孔和雙孔和雙孔2、引流管、引流管方向方向3、引流管、引流管切口直接切口直接引出和另引出和另戳孔引出戳孔引出4、麻醉選擇、麻醉選擇5、雙側(cè)問題、雙側(cè)問題201、單孔OR雙孔？ 大量的臨床研究表明，單孔鉆孔引流術(shù)與雙孔鉆孔引流術(shù)相比療效類似，且兩

7、者之間的復(fù)發(fā)率并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 雙孔鉆孔引流術(shù)操作較復(fù)雜,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)又增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。部分病人由于鉆孔數(shù)增加，硬膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加，易于出現(xiàn)硬膜外血腫。 單孔較雙孔鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷少、時(shí)間短、費(fèi)用低、感染幾率少、硬膜外血腫發(fā)生少。 因此,目前大多醫(yī)院臨床實(shí)踐中均采用單孔沖洗引流術(shù)。但是,單孔引流術(shù)由于氣體無法及時(shí)排出,導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)積氣現(xiàn)象較雙孔為多。212、引流管方向問題 理論上，管頭朝下易于排液，但容易積氣。管頭朝上易于殘留液體。 個(gè)人習(xí)慣，管頭彎曲，操作時(shí)切口選擇切口選擇切口選擇223、引流管切口直接引出和另戳孔引出？ 部分文獻(xiàn)： 引流管切口直接引出者，切口下為引流口，距

8、硬膜下較近，易于感染； 引流管壓迫切口壞死，處理較麻煩； 垂直入硬膜下，引流管不易彎曲，增加損傷腦組織可能。23244、麻醉選擇 局麻、全麻？術(shù)后抑郁、焦慮癥狀文獻(xiàn)報(bào)道不一。筆者體會(huì)： 意識(shí)不清、不配合病人可全麻。但術(shù)后患者易出現(xiàn)煩躁、躁狂，約24小時(shí)后漸好轉(zhuǎn)，遺忘躁狂表現(xiàn)。可能與快速腦膨復(fù)、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)。 局麻費(fèi)用低廉、時(shí)間短、可了解病人病情變化情況。 鋪巾注意患者呼吸（搭手架）、術(shù)前面罩吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。 局麻注射注意皮下為主，全層浸潤(rùn)。255、雙側(cè)血腫 分別鉆孔后，統(tǒng)一沖洗，避免左右壓力不勻，腦擺動(dòng)、移位。 在主出血側(cè)鉆孔后，部分病人少量側(cè)血腫可消失。265、雙側(cè)血腫275、雙側(cè)血

9、腫28鉆孔引流注意問題 1、選擇引流管以稍粗、頭部圓潤(rùn)、質(zhì)軟為佳。（14號(hào)腦室引流管或?qū)ｉT引流管）29鉆孔引流注意問題 2、深度以引流管側(cè)孔入硬膜下腔為宜，約4cm。過長(zhǎng)損傷腦組織、過短不易彎曲也容易損傷腦組織。可術(shù)前在引流管上絲線打結(jié)標(biāo)記，估算入硬膜下長(zhǎng)度。4cm6cm10cm30鉆孔引流注意問題 3、可按引流管方向調(diào)整骨孔方向。31鉆孔引流注意問題 4、硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出后氣體入顱，并堵明膠海棉，防止進(jìn)氣。術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)，使得引流孔位于最高點(diǎn)，注滿生理鹽水排凈空氣。 5、沖洗置換血腫易量出為入，每次10ml以下，緩慢沖洗，避免顱內(nèi)壓力驟變。耐心多次，至沖洗液清亮。勿強(qiáng)

10、力抽吸。 6、引流高度據(jù)引流量調(diào)節(jié)，避免過快引流。 7、引流不暢可能系稠性血腫物堵塞引流管孔，如復(fù)查CT引流管在位，可擼管數(shù)次，通過引流管的彈性負(fù)壓吸引，再通引流管。 8、粘稠引流不暢血腫，尿激酶4毫升水+2萬尿激酶，夾管12小時(shí)放開，可反復(fù)多次。 9、平臥位甚頭低平臥位（立位顱壓降低）、患側(cè)臥位、多飲水（2茶壺） 32復(fù)發(fā)問題復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)腦萎縮，腦腦萎縮，腦腹張不能腹張不能權(quán)威報(bào)道的復(fù)發(fā)率為權(quán)威報(bào)道的復(fù)發(fā)率為3.7%38%CT混雜密度、混雜密度、高密度易復(fù)高密度易復(fù)發(fā)，等密度、發(fā)，等密度、低密度不易低密度不易復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)術(shù)前血腫量術(shù)前血腫量跟患者的復(fù)跟患者的復(fù)發(fā)率之間有發(fā)率之間有顯著的相關(guān)顯著的相關(guān)性性33病例分享1 引流管入腦（男，34歲）分析：引流管垂直放置、 入硬膜下腔過短34病例分享2 慢性硬膜下積液演變?yōu)檠[（男，7