1、評審辦評審辦 崔彥龍崔彥龍2015年年 09月月 精心服務精心服務 贏在品質贏在品質規范診療規范診療 溫馨護理溫馨護理 保障安全保障安全 與臨床密切相關條款解讀與臨床密切相關條款解讀提提 綱綱u第二章第二章 醫院服務醫院服務u第三章第三章 醫患安全醫患安全u第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進u第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進u第六章第六章 醫院管理醫院管理22021-10-28第二章第二章 醫院服務醫院服務2.6.1.1 2.6.1.1 患者或監護人對病情、診斷、醫療措施患者或監護人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利，

2、醫院有相關制和醫療風險等具有知情選擇的權利，醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（）度保證醫務人員履行告知義務。（）p 醫務人員尊重患者或監護人的知情選擇權利，對醫務人員尊重患者或監護人的知情選擇權利，對患者或監護人進行病情、診斷、醫療措施和醫療患者或監護人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。風險告知的同時，能提供不同的診療方案。p 醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。32021-10-28第二章第二章 醫院服務醫院服務2.6.2.1 2.6.2.1 向患者或監護人說明病情及治療方式、向患者或監護人說明病情及治療方式、特殊治療

3、及處置，并獲得其同意，說明內容應有記特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄并有患者或監護人簽字。錄并有患者或監護人簽字。p 需要實施特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應需要實施特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意。情況，并取得其書面同意。42021-10-28第二章第二章 醫院服務醫院服務2.6.4.1 2.6.4.1 明確規定明確規定非自愿住院醫療措施的適用非自愿住院醫療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復核程序條件與程序、入院后的診斷復核程序，保障患者能，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護

4、，并有治療經過的記錄。獲得適宜的治療和安全保護，并有治療經過的記錄。（）（） p參照參照中華人民共和國精神衛生法中華人民共和國精神衛生法第三十條和第三十條和第三十二條、三十五條內容。第三十二條、三十五條內容。p醫師必須掌握。醫師必須掌握。52021-10-28第二章第二章 醫院服務醫院服務2.6.7.1 2.6.7.1 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。教信仰。 p 醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。經本人同意不得向他人泄露患者情況。p 例如：公共場合不討論患者病情、辦公室

5、內患例如：公共場合不討論患者病情、辦公室內患者資料不隨意擺放、離開電腦前要鎖屏等等。者資料不隨意擺放、離開電腦前要鎖屏等等。62021-10-28提提 綱綱u第二章第二章 醫院服務醫院服務u第三章第三章 醫患安全醫患安全u第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進u第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進u第六章第六章 醫院管理醫院管理72021-10-28第三章第三章 醫患安全醫患安全一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份3.1.4 3.1.4 完善關鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治完善關鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治療部

6、門之間流程）的患者識別措施，健全轉送交接登記療部門之間流程）的患者識別措施，健全轉送交接登記制度。制度。 3.1.53.1.5使用使用“腕帶腕帶”作為識別患者身份的標識作為識別患者身份的標識（）。p要保證每名患者都佩戴腕帶，腕帶內容清晰、準確。要保證每名患者都佩戴腕帶，腕帶內容清晰、準確。3.1.1 3.1.1 在診療活動中，嚴格執行在診療活動中，嚴格執行“查對制度查對制度”，至少同，至少同時使用姓名、年齡時使用姓名、年齡2 2項核對患者身份。項核對患者身份。82021-10-28第三章第三章 醫患安全醫患安全 二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的

7、程序、步驟。的程序、步驟。 3.2.2 3.2.2 實施緊急搶救需要下達臨時醫囑時，應嚴格按實施緊急搶救需要下達臨時醫囑時，應嚴格按照臨時醫囑制度執行。護理人員應對口頭臨時醫囑完整重照臨時醫囑制度執行。護理人員應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查，事后及時補記。述確認，在執行時雙人核查，事后及時補記。 3.2.3 3.2.3 接獲非書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓

8、名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。復述確認無誤后方可提供醫師使用。p 誰報告，誰記錄；誰接聽，誰記錄誰報告，誰記錄；誰接聽，誰記錄 92021-10-28第三章第三章 醫患安全醫患安全 三、三、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。本要求。 四、特殊藥物的管理，提高用藥安全四、特殊藥物的管理，提高用藥安全。p 毒、麻、精、放、易制毒化學品。毒、麻、精、放、易制毒化學品。p 三級管理和三級管理和“五專五專”管理。管理。 五、臨床五、臨床“危急值危急值”報告制度。報告制度。 3.5.13.5.1根據醫院實際情況確定根據醫院實際情況確定“危急值危急值

9、”項目，建立項目，建立“危急值危急值”評價制度。評價制度。 3.5.2 3.5.2有臨床有臨床“危急值危急值”報告制度與流程。報告制度與流程。102021-10-28第三章第三章 醫患安全醫患安全 六、六、防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發生。、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發生。 3.6.1.1 3.6.1.1 對患者進行風險評估，主動向高危患者告知對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院風險。跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院風險。 3.6.2.1 3

10、.6.2.1 患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄報告、處置流程知曉率擊、擅自離院等意外事件記錄報告、處置流程知曉率100%100%。 112021-10-28 3.6.3.1 3.6.3.1 定期開展防范和處置精神科常見意外事件的相定期開展防范和處置精神科常見意外事件的相關培訓和演練。關培訓和演練。 第三章第三章 醫患安全醫患安全 八、八、妥善處理醫療安全（不良）事件妥善處理醫療安全（不良）事件 3.8.1.1 3.8.1.1 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）工作流

11、程。（） 3.8.2.1 3.8.2.1 對重大不安全事件進行根本原因分析。對重大不安全事件進行根本原因分析。 九、九、患者或家屬（監護人）參與醫療患者或家屬（監護人）參與醫療安全安全p 針對患者病情，提出供選擇的診療方案。針對患者病情，提出供選擇的診療方案。p 提出防止非醫療因素對患者造成傷害的風險。提出防止非醫療因素對患者造成傷害的風險。 十、全員急救培訓十、全員急救培訓 七、預防和減少壓瘡發生七、預防和減少壓瘡發生122021-10-28提提 綱綱u第二章第二章 醫院服務醫院服務u第三章第三章 醫患安全醫患安全u第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進u第五章第

12、五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進u第六章第六章 醫院管理醫院管理132021-10-28第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進4.5.1.1 4.5.1.1 由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估估/ /診斷。診斷。p 患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等與內容、時限要求、記錄文件格式等4.5.2.1 4.5.2.1 按照精神科臨床診療規范、精神疾病防治指南、按照精神科臨床診療規范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導精神

13、疾病的診療活動。臨床路徑，指導精神疾病的診療活動。p如：精神障礙防止指南、精神障礙治療規范等資料。如：精神障礙防止指南、精神障礙治療規范等資料。4.5.2.2 4.5.2.2 根據各病種臨床路徑指導精神疾病的診療活動。根據各病種臨床路徑指導精神疾病的診療活動。4.5.2.3 4.5.2.3 規范書寫醫療文件。規范書寫醫療文件。142021-10-284.5.3.1 4.5.3.1 有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質使用、有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質使用、心理創傷史等進行評估篩查的制度與保障措施。（）心理創傷史等進行評估篩查的制度與保障措施。（）p 有適用的評估篩查標準，包括有適用的評

14、估篩查標準，包括: :入院風險評估、疾病特點入院風險評估、疾病特點評估、等級護理評估等。評估、等級護理評估等。p醫護評估結果如不一致，應如何處理？醫護評估結果如不一致，應如何處理？第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進4.5.3.2 4.5.3.2 有恰當的防范或干預措施。有恰當的防范或干預措施。p 床頭卡上有常見各類風險標識。床頭卡上有常見各類風險標識。p 風險評估結果有效的告知監護人并記錄在病歷中。風險評估結果有效的告知監護人并記錄在病歷中。p 對于發生的沖動、自傷、自殺行為給予及時的干預。約對于發生的沖動、自傷、自殺行為給予及時的干預。約束措施的實施有醫囑并及

15、時記錄在病歷中。束措施的實施有醫囑并及時記錄在病歷中。4.5.4.1 4.5.4.1 加強住院診療活動質量管理。加強住院診療活動質量管理。p 三級醫師查房。三級醫師查房。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進4.5.4.2 4.5.4.2 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫師負責評價與核準。（）職稱醫師負責評價與核準。（）p 診療活動由高級職稱精神科醫師負責評價與核準簽字。診療活動由高級職稱精神科醫師負責評價與核準簽字。p 診療方案的更改應及時與患者及監護人溝通，并做記錄診療方案的更改應及時與患者及監護人溝通，并做

16、記錄p 據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。原因和背景。162021-10-284.5.5.1 4.5.5.1 有院內外會診管理制度與流程。有院內外會診管理制度與流程。p有院內外會診管理相關制度與流程，包括有院內外會診管理相關制度與流程，包括: :會診醫師資質與責任、會會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，建立醫師外出會診管理檔案。診時限、會診記錄書寫要求，建立醫師外出會診管理檔案。p有提供院外遠程會診的相關設施及流程有提供院外遠程會診的相關設施及流程（我院與北大六院建立遠程（我院與北大六院建立遠程會診合作關系）

17、會診合作關系）。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進4.5.6.1 4.5.6.1 醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求求p經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、心理指導、經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、心理指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。172021-10-284.5.6.2 4.5.6.2 對患者采用多種形式定期隨訪。對患者采用多種形式定期隨訪。p隨訪形式至少包括隨訪形式至少包括: :電話隨訪、門診隨訪、

18、書面隨訪、家訪等中的電話隨訪、門診隨訪、書面隨訪、家訪等中的2 2種（某些特定類型患者），并有記錄。種（某些特定類型患者），并有記錄。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進4.5.6.3 4.5.6.3 出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。住院病歷記錄內容保持一致。p主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。182021-10-284.5.7.1 4.5.7.1 對多種同類精神藥物聯合使用的患者有適當指對多種同類精神藥物聯合使用的患者有適當指

19、征和評估記錄。（）征和評估記錄。（）p醫師：掌握多種同類精神藥物聯合使用的適應癥。醫師：掌握多種同類精神藥物聯合使用的適應癥。p二聯：科內疑難病例討論。二聯：科內疑難病例討論。p三聯：全院疑難病例討論。三聯：全院疑難病例討論。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進4.6.5.2 4.6.5.2 對住院超過對住院超過2424周的患者進行管理與評價。周的患者進行管理與評價。p 科室將住院超過科室將住院超過2424周的患者進行評價并記錄。周的患者進行評價并記錄。192021-10-284.5.8.1 4.5.8.1 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量由科主任、護士長

20、與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。p質控體系：院科兩級質控。質控體系：院科兩級質控。p質控小組人員資質：掌握多種質量管理工具的使用方法。質控小組人員資質：掌握多種質量管理工具的使用方法。p質控小組人員分工明確，各有側重。質控小組人員分工明確，各有側重。p有質控方案、質控計劃、每月質控重點。有質控方案、質控計劃、每月質控重點。p每月按計劃開展質控工作，記錄完整。每月按計劃開展質控工作，記錄完整。p每月召開科室質控會，記錄完整。每月召開科室質控會，記錄完整。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持

21、續改進202021-10-284.5.8.2 4.5.8.2 醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。室定期評價，有持續改進的效果。p科室有明確的質量與安全指標。科室有明確的質量與安全指標。p定期分析質量與安全指標的變化趨勢定期分析質量與安全指標的變化趨勢（趨勢圖、直方圖、餅圖）等。（趨勢圖、直方圖、餅圖）等。p每月按計劃開展質控工作，記錄完整。每月按計劃開展質控工作，記錄完整。p各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進4.5.

22、8.3 4.5.8.3 根據病歷書寫基本規范，對住院病歷質量根據病歷書寫基本規范，對住院病歷質量實施監控與評價實施監控與評價。p甲級病歷率甲級病歷率90%90%，無丙級病歷。，無丙級病歷。p出現丙級病歷，科室應當進行分析，并有改進措施。出現丙級病歷，科室應當進行分析，并有改進措施。212021-10-28第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2021-10-28224.10.3.1 4.10.3.1 有開放病房管理和安全保障、知情同意、會有開放病房管理和安全保障、知情同意、會診轉診制度，嚴格掌握收治和轉診適應癥。診轉診制度，嚴格掌握收治和轉診適應癥。p有患者及家屬須

23、知。有患者及家屬須知。p有探視及會客的管理制度。有探視及會客的管理制度。p與患者或親屬充分溝通。與患者或親屬充分溝通。（細則細則中，凡是提到患者權利的，幾中，凡是提到患者權利的，幾乎全都用到了乎全都用到了“充分充分”這個詞。）這個詞。）p有明確的收治和轉診適應癥。有明確的收治和轉診適應癥。醫師應當知曉這項內容。醫師應當知曉這項內容。4.14.3.2 4.14.3.2 醫師開具處方、應按照醫師開具處方、應按照處方管理辦法處方管理辦法的的要求執行。要求執行。p處方書寫規范、完整，處方書寫規范、完整，第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2021-10-28234.14.

24、3.3 4.14.3.3 護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程，必須經過核對，確保準確無誤。遵守操作規程，必須經過核對，確保準確無誤。p經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執行給藥醫囑。經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執行給藥醫囑。p護士根據處方或醫囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、護士根據處方或醫囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查。藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查。p有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規定。有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規定。參照參照住院患者自備藥住院患者自備藥品管理制

25、度品管理制度（HBLY-ZD-B/0-331HBLY-ZD-B/0-331）執行。）執行。4.14.3.4 4.14.3.4 已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷。歷。p患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥應在病歷中記錄。患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥應在病歷中記錄。p病程記錄中有明確的用藥依據及分析。病程記錄中有明確的用藥依據及分析。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2021-10-28244.14.5.1 4.14.5.1 抗菌藥物與精神藥品臨床應用管理責任制抗菌藥物與精神藥品臨床應用管理責任制（）p將

26、抗菌藥物與精神藥品臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容。將抗菌藥物與精神藥品臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容。p設定本科抗菌藥物與精神藥品應用控制執行指標，落實到人。設定本科抗菌藥物與精神藥品應用控制執行指標，落實到人。4.14.5.3 4.14.5.3 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。p對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。p明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。4.14.5.7 4.14.5.7 嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物

27、調劑資格管理。（）。調劑資格管理。（）。p醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。p醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。每名醫師。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2021-10-28254.14.6.1 4.14.6.1 實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。立有效的藥害事件調查、處理程序。p醫師、護士對患者用藥情況進行監測。醫師、護士對患者用藥情況進行監測。p將患者發生的藥品不

28、良反應如實記入病歷中將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中p對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。注：該條款在注：該條款在三級綜合醫院評審標準（三級綜合醫院評審標準（20112011年版）實施細則年版）實施細則中中為核心條款，所以，也將是評審檢查過程中一個重點內容。為核心條款，所以，也將是評審檢查過程中一個重點內容。4.17.3.3 4.17.3.3 有醫院感染暴發報告流程與處置預案。有醫院感染暴發報告流程與處置預案。p（醫護人員）按要求上報醫院感染暴發事件。（醫護人員）按要求上報醫院感染暴發事件。p相關人員（醫護人員、管理人員）對醫院感染暴發報告流程和處

29、置相關人員（醫護人員、管理人員）對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達到預案知曉率達到100%100%。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2021-10-28264.17.4.1 4.17.4.1 執行手衛生規范，實施依從性監管執行手衛生規范，實施依從性監管p醫務人員手衛生知識知曉率醫務人員手衛生知識知曉率100%100%。p有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。( (科科室質控小組要對手衛生規范執行情況進行管理）。室質控小組要對手衛生規范執行情況進行管理）。4.20.2.1 4.20.2.

30、1 按規定為門診、急診、住院患者寫書病歷記按規定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。錄。p醫師要按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷。醫師要按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷。p每一位醫師知曉有關病歷書寫的要求。每一位醫師知曉有關病歷書寫的要求。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2021-10-28274.20.2.4 4.20.2.4 住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷。者所有與本次診療相關的診斷。p病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首

31、頁填寫相關要求，體現三級醫師負責制。醫師負責制。p病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%100%。p病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。4.20.2.5 4.20.2.5 病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范。p病程記錄及時、完整、準確，符合病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范。p病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果有

32、分析、有判斷，體現醫療組三級醫師的診斷思路和處理方案。體現醫療組三級醫師的診斷思路和處理方案。p臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價。臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價。第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2021-10-28284.20.2.6 4.20.2.6 保持病案的可獲得性。保持病案的可獲得性。pC C檔：患者出院后，住院病歷在檔：患者出院后，住院病歷在7 7個工作日之內回歸病案科達個工作日之內回歸病案科達90%90%。pB B檔：患者出院后，住院病歷在檔：患者出院后，住院病歷在3 3個工作日之內回歸病案科達個工作日之內回歸病案科達90%9

33、0%。pA A檔：患者出院后，住院病歷在檔：患者出院后，住院病歷在2 2個工作日之內回歸病案科達個工作日之內回歸病案科達95%95%，在在7 7個工作日內回歸病案科個工作日內回歸病案科100%100%。提提 綱綱u第二章第二章 醫院服務醫院服務u第三章第三章 醫患安全醫患安全u第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進u第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進u第六章第六章 醫院管理醫院管理292021-10-285.3.1.1 5.3.1.1 根據精神科分級護理的原則和要求，實施護理根據精神科分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有

34、質量可追溯機制。措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。p 護理人員掌握分級護理的內容及患者的護理級別。護理人員掌握分級護理的內容及患者的護理級別。p 有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進5.3.2.1 5.3.2.1 優質護理服務落實到位。（）優質護理服務落實到位。（）p 有優質護理服務的目標和內涵，護理人員知曉率有優質護理服務的目標和內涵，護理人員知曉率100%100%。p 定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議。p 患者與醫護人員滿意度高患者

35、與醫護人員滿意度高。302021-10-285.3.3.1 5.3.3.1 貫徹落實精神科護理核心制度，制定并完善護貫徹落實精神科護理核心制度，制定并完善護理工作規范、細化工作標準。加強病房安全管理，密切觀察理工作規范、細化工作標準。加強病房安全管理，密切觀察患者病情變化。患者病情變化。p 相關人員知曉并遵循。相關人員知曉并遵循。第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進5.3.3.2 5.3.3.2 按照病歷書寫基本規范書寫護理文件。按照病歷書寫基本規范書寫護理文件。p 護理記錄按照有關規定由相關護理人員審核簽字。護理記錄按照有關規定由相關護理人員審核簽字。p 護理人員知曉并

36、掌握書寫規范。護理人員知曉并掌握書寫規范。p 患者與醫護人員滿意度高患者與醫護人員滿意度高。312021-10-285.3.4.1 5.3.4.1 建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。p相關人員知曉并遵循。相關人員知曉并遵循。第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進5.3.4.2 5.3.4.2 實施實施“以病人為中心以病人為中心”的整體護理，為患者的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（）提供適宜的護理服務。（）p 依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因

37、素。、社會、文化等因素。p 責任護士掌握所負責患者的診療護理信息，提供基礎護責任護士掌握所負責患者的診療護理信息，提供基礎護理及專科護理服務。理及專科護理服務。p 根據患者的個體情況，提供針對性、個性化的護理服務根據患者的個體情況，提供針對性、個性化的護理服務322021-10-285.3.5.1 5.3.5.1 落實患者的知情同意、護理告知和隱私保護措落實患者的知情同意、護理告知和隱私保護措施，提供人性化服務。施，提供人性化服務。p 尊重患者的合法權益，有保護患者隱私的具體措施。尊重患者的合法權益，有保護患者隱私的具體措施。p 主動與患者進行溝通，了解患者的需求及心理感受，提主動與患者進行溝

38、通，了解患者的需求及心理感受，提供個性化的心理護理。供個性化的心理護理。第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進5.3.5.2 5.3.5.2 為患者提供心理護理、康復和健康指導。為患者提供心理護理、康復和健康指導。p 有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。等資料，方便護理人員使用。p 護理人員知曉主要內容護理人員知曉主要內容。332021-10-285.3.6.1 5.3.6.1 護理人員具備危重患者、被約束患者護理的相護理人員具備危重患者、被約束患者護理的相關知識與操作技能。關知識與操

39、作技能。p 護理人員具備的技術能力包括護理人員具備的技術能力包括: :危重患者護理常規及搶救危重患者護理常規及搶救技能、約束保護技術、溝通技巧、患者病情評估與處理、緊技能、約束保護技術、溝通技巧、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。急處置能力等。p 有針對危重患者、被約束患者病情變化的風險評估和安有針對危重患者、被約束患者病情變化的風險評估和安全防范措施。全防范措施。第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進5.3.6.2 5.3.6.2 有危重患者、被約束患者護理常規及技術規范、有危重患者、被約束患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

40、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。 p 護理人員知曉主要內容護理人員知曉主要內容。342021-10-285.3.8.1 5.3.8.1 執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。p 有醫囑核對與處理流程。有醫囑核對與處理流程。 。p 有查對制度并提供符合精神科給藥規范的護理服務，有有查對制度并提供符合精神科給藥規范的護理服務，有記錄記錄。p 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程第

41、五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進5.3.9.15.3.9.1制定宣教制度和精神科標準健康教育計劃，體現在制定宣教制度和精神科標準健康教育計劃，體現在患者入院、住院、出院各個環節中。患者入院、住院、出院各個環節中。p 健康教育內容包括患者住院須知、疾病相關知識、用藥、健康教育內容包括患者住院須知、疾病相關知識、用藥、飲食知識、特殊檢查注意事項、康復、出院指導等。飲食知識、特殊檢查注意事項、康復、出院指導等。352021-10-285.3.10.1 5.3.10.1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。度與流程。p 有保障常

42、用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。p 護理人員熟練使用氧氣、吸引器、簡易呼吸器等常用儀護理人員熟練使用氧氣、吸引器、簡易呼吸器等常用儀器和搶救設備。（急診護士掌握監護儀、除顫儀、心電圖機器和搶救設備。（急診護士掌握監護儀、除顫儀、心電圖機等）。等）。p 對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進362021-10-283.1.3.1 3.1.3.1 實施有創診療活動和精神科特殊診療活動（如實施有創診療活動和精神科特殊診療活動（如: :無無

43、抽搐電休克治療等）前，管床醫生必須親自向患者或監護人抽搐電休克治療等）前，管床醫生必須親自向患者或監護人告知，取得患者或監護人的書面知情同意。告知，取得患者或監護人的書面知情同意。無抽搐電休克治療管理無抽搐電休克治療管理3.1.5.13.1.5.1使用使用“腕帶腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是抽作為識別患者身份的標識，重點是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。（）不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。（）4.3.5.14.3.5.1實行高風險技術操作的衛生技術人員

44、授權制度。（）實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（）4.5.44.5.4由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（病歷。（4.5.4.24.5.4.2）372021-10-284.19.5.1 4.19.5.1 有無抽搐電休克治療前準備的相關管理制度。有無抽搐電休克治療前準備的相關管理制度。無抽搐電休克治療管理無抽搐電休克治療管理4.19.5.2 4.19.5.2 有無抽搐電休克治療患者的核對制度與工作流程。有無抽搐電休克

45、治療患者的核對制度與工作流程。4.19.5.4 4.19.5.4 有突發事件防范和處理預案。實行高風險技術操作有突發事件防范和處理預案。實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（）的衛生技術人員授權制度。（）5.2.3.1 5.2.3.1 無抽搐電休克治療醫生與護士之比無抽搐電休克治療醫生與護士之比1:21:2。4.19.5.3 4.19.5.3 有無抽搐電休克治療安全核查與治療風險評估制有無抽搐電休克治療安全核查與治療風險評估制度與流程。（）度與流程。（）5.3.7.1 5.3.7.1 有無抽搐電休克治療患者護理常規和處置流程，并有無抽搐電休克治療患者護理常規和處置流程，并有效執行。有效執

46、行。382021-10-285.5.1.1 5.5.1.1 無抽搐電休克治療科（室）布局合理、分區明確，無抽搐電休克治療科（室）布局合理、分區明確，符合醫院感染管理要求。符合醫院感染管理要求。無抽搐電休克治療管理無抽搐電休克治療管理5.5.1.3 5.5.1.3 無抽搐電休克治療科（室）有兼職護理質量管理人無抽搐電休克治療科（室）有兼職護理質量管理人員，護理部有護理質量管理標準與監測、評價記錄。員，護理部有護理質量管理標準與監測、評價記錄。5.5.1.4 5.5.1.4 與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作需要和與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作需要和住院患者的需求。住院患者的需求。p做

47、好病情交接，將治療后觀察情況反饋給臨床科室護士。做好病情交接，將治療后觀察情況反饋給臨床科室護士。5.5.1.2 5.5.1.2 建立無抽搐電休克治療科（室）各項規章制度、崗建立無抽搐電休克治療科（室）各項規章制度、崗位職責及操作常規，有培訓。工作人員配備合理。位職責及操作常規，有培訓。工作人員配備合理。392021-10-28約束保護管理約束保護管理5.4.3.1 5.4.3.1 有針對精神疾病和患者需要的防護設備、約束有針對精神疾病和患者需要的防護設備、約束保護措施，有防范護理不良事件發生的制度保護措施，有防范護理不良事件發生的制度/ /規范、措施并規范、措施并落實。（）落實。（）p 病區有針對精神疾病患者需要的防護設備及約束保護措病區有針對精神疾病患者需要的防護設備及約束保護措施（如監控系統、防護網、隔離室、約束帶、保護衣、約束施（如監控系統、防護網、隔離室、約束帶、保護衣、約束背心等）背心等）p