1、眼科入院志姓名：駱菊香 性女 年齡：68 民 漢族 身份證入院日2012-11-5 14:14:23家庭住涼州區科技巷社區主訴：左眼漸進性視物模糊1年余。現病史：患者自述于入院前1年無明顯誘因出現左眼漸進性視力下降、視 物模糊伴眼前固定不動喑影，發病后左眼無紅、腫、脹、痛、同側頭痛、 惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重, 遂于今日特來我院眼科就診，眼科門診檢查后以“左眼白內障”收住入院。 入院后患者無發燒，咳嗽、咳痰，二便如常。既往史：既往健康，無輸血史；預防接種史不詳。過敏史：無青霉素等藥物過敏史；無其他食物過敏史。傳染病史：無傷寒；無結核、肝炎等傳染病史。其他

2、眼病史：無其他眼病史。手術外傷史：無手術史及外傷史。慢性疾病史：無個人史：生于原籍，否認疫水疫地接觸史，近期無異域居住史，生活規律, 無特殊不良嗜好。婚育史：適齡婚育，子女均體健，家庭關系和睦。家族史：否認家族性傳染病史。體格檢查T: 36.5 *C 80 次/分 20 次/ 分 120/80 mmHg 體格檢查：發育正常，營養中等，神智清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜無黃染， 淺表淋巴結無腫大。頭顱五官發育正常，耳鼻無異常，扁桃體無腫大，頸 軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，肋間隙無增寬及變窄，呼吸動 度均等，呼吸音清晰，無啰音。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，心界不 大，心音有力，節律齊，心

3、率80次/分，各瓣膜聽診區無病理性雜音，腹 平坦，未見腸型及蠕動波，無靜脈曲張及蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，腹部 無壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，叩診鼓音，無移動性濁音，肝區雙腎 區無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖未查，脊柱及四肢發育正常無畸 形，關節活動自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。眼科檢查：右眼左眼視力4.7指數/I米角膜角膜清亮、透明，角膜清亮、透明，結膜結膜無充血、水腫，鞏膜無黃 染。結膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。前房前房適中，KP(-)，房閃(-),前房適中，KPJ),房閃(-),瞳孔瞳孔圓，直徑約3mm,對光反 應存在。瞳孔圓，直徑約3mm,對光反應存 在。晶體晶體

4、輕度混濁，晶體灰白色混濁，眼底窺視不清窺視不入眼壓TnTn其他無無輔助檢查：1 .血常規:白細胞5. 15xlO9/L,紅細胞3. 68xlO12/L,血紅蛋白125g/L, 血小板數目70xl0"9/Lo2 .尿常規：未見明顯異常。3 .肝功五項:表面抗原：陰性，總膽紅素6. 4umol/L,直接膽紅素3. Oumol/L, 間接膽紅素3. 4umol/L,谷丙轉氨酶37.4U/L,4 .胸腹透視：兩肺及腹部未見明顯異常。5 .心電圖：竇性心律，心電圖示：正常。6 .血凝四項：正常。7 .傳染病四項：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)O8 .血糖：6. 3mmol

5、/Lo初步診左眼白內障斷：病史記錄者：病史記錄時間：眼科首次病程記錄2012-11-06 17:05:39姓 駱菊香 性 女年 68左眼漸進性視物模糊1年余。病史特點：因“左眼漸進性視物模糊1年余收住入院。患者自述于入院前1 年無明顯誘因出現左眼漸進性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動暗影， 發病后左眼無紅、腫、脹、痛、同側頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視, 亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來我院眼科就診， 眼科門診檢查后以左眼白內障收住入院。入院后患者無發燒，咳嗽、咳 痰，二便如常。體格檢查：T:36.5P:80次/分 R:20次/分 BP：120/80 mmHg發育正常，營養

6、中等，神智清楚，精神可，查體合作，問答切題。全 身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。勁軟、氣管居中，甲狀腺未 觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率80次/分，心音有 力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝、 脾肋下未觸及，腸鳴音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科檢查：V0D:4.7,V0S:指數/I米。右眼眼瞼無紅腫及內外翻倒睫，淚點在位，指壓淚囊無膿性分泌物溢 出。結膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中, KPG),房閃(-),虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm,對光反應存 在。晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清

7、。左眼眼瞼無紅腫及內外翻倒睫，淚點在位，指壓淚囊無膿性分泌物溢 出。結膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中, KPG),房閃(-),虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm,對光反應存 在。晶體灰白色混濁，玻璃體窺視不見。查眼底：窺視不入。測眼壓： 5.5/5=17. 30mmhg/ouo 診斷：左眼白內障診斷依據：1 .患者駱菊香，女,68歲；2 .左眼漸進性視物模糊1年余。3 .眼科檢查：V0D:4.7,V0S:指數/I米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁, 玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不入。右眼晶體輕度混濁，玻璃體及眼底 窺視不清。測眼壓：5. 5/5=17. 30mmhg

8、/ouo鑒別診斷：1 .外傷性白內障：無外傷史，無角鞏膜破裂表現，可以排除外傷性白 內障。2 .并發性白內障：無視網膜脫離等眼底病史，可以排除并發性白內障。 診療計劃：一.診斷計劃1 .查：血、尿常規。2 .查：胸腹部透視、心電圖。3 .查：凝血四項。4 .查：肝功五項、血糖，5 .查：傳染病四項。二.治療計劃1 .請上級醫師察看病人，確定診斷。2 .注意休息、加強營養。3 .做好病人手術前心理準備。4 .常規準備術眼。5 .準備擇期在局麻下行“左眼白內障囊外摘除+人工晶體植入術”。 病史記錄者：病史記錄時間：2012-11-06 17:05:3913 / 12住院病人（或家屬）知情談話記錄第

9、一次 知情談話記錄（48小時談話記錄）時間 2012-11-05地點眼科醫生辦公室醫師談話內容摘要：1、初步診斷：左眼白內障2、診療計劃：1）完善術前各項相關檢查；2）擇期在局麻下行“左眼白內障囊外摘除+人工晶體植入術”治療。3、預后：左眼已形成白內障，玻璃體及眼底不能窺視，不能診斷玻璃體及眼底有 無病變，如果患有玻璃體及眼底疾病，術后視力不肯定，如果無玻璃體 及眼底疾病，一般術后視力較好。4、其他：1）保管好隨身攜帶物品，避免丟失，若丟失后醫院不予賠償。2）離院或回家時向主管醫生及護士請假，離院后發生的一切均由自己負主 貝；3）術后積極點眼液；4）注意術后衛生及清潔，避免感染。病人（或家屬）

10、簽字：2012-11-06 08:35:39科主任王克年主治醫師查房記錄今日科主任王克年主治醫師查房，患者無不適主訴。PE： VOD:4. 7, VOS: 指數/I米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺 視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清。科主任 王克年主治醫師查房后指示：完善各項術前檢查。術眼生物測量，確定人 工晶體度數。己執行。上級醫師簽：醫師簽名：2012-11-07 08:35:39吳成賢副主任醫師查房記錄今日吳成賢副主任醫師查房，患者無不適主訴。PE： V0D:4.7,V0S:指 數/I米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：

11、窺視 不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清。吳成賢副 主任醫師查房后指示：積極術前討論，備術，已執行。上級醫師簽：醫師簽名：術前小結患者駱菊香，女,68歲，因“左眼漸進性視物模糊1年余”以“左眼白 內障”收住。體查：BP： 120/80 mmHg,神志清、精神可，心、肺、腹部 未見明顯異常。眼科情況：丫0口:4.6八05:指數/1米。裂檢：左眼晶狀體灰 白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻 璃體窺視不清,查眼底窺視不清。測眼壓：5. 5/5=17. 30mmhg/ou。診斷為 “左眼白內障二入院后積極完善各項相關檢查，經積極準備并經科室術 前討論認

12、為診斷明確，手術指征明確，擬于今日3Pm在局麻下行“左眼白 內障囊外摘除+人工晶體植入術”。現相關情況以及手術可能存在的意外及 并發癥等均已向患者家屬講明，家屬及本人同意手術，對手術存在的風險 表示理解，并己簽字。手術通知單己送手術室，等待手術。醫生簽名：病史記錄時間：2012-11-07 17:06:39白內障人工晶體術前談話姓名：駱菊香性別：女年齡：68 住院主訴：左眼漸進性視物模糊1年余術前診左眼白內障手術名左眼白內障囊外摘除+人工晶體植入術麻醉方術眼球后阻滯麻醉術中、術后可能發生的并發癥：2.出血；4.術后視力難以肯定;6.淺前房8.后囊膜破裂；10.驅逐性脈絡膜出血12.角膜水腫、大

13、泡；14.繼發青光眼；16.黃斑囊樣水腫；18.后發障；1.麻醉意外、呼吸心跳驟停；3 .感染、眼內炎；5 .角膜后彈力層脫離；7 .虹膜脫出；9 .懸韌帶斷裂；11.玻璃體脫出；13.虹膜睫狀體炎；15 .瞳孔變形；17 .脈絡膜及視網膜脫離;19 .人工晶體異位。單位及家屬意見：簽名：年月 H醫師簽字：年月 H手術記錄單姓名：駱菊香 性別:女手術時 2012-11-07 15:13:26 間：術前診左眼白內障斷：術后診左眼白內障斷：年齡:68手術次1數：住院號:手 術王克年、張麗娜 者：手術名左眼白內障囊外摘除+人工晶體植入術稱：麻 醉王克年者：麻醉方術眼球后阻滯麻醉 式:手術程序：病理所

14、見：術中見晶狀體灰白色混濁手術經過：患者于手術床上呈仰臥位，常規消毒術眼皮膚，鋪無菌巾單。2% 利多卡因行球后神經阻滯麻醉，按摩眼球5分鐘，置開瞼器，上直肌縫線固 定沿角鞏緣10： 30-1： 30弧形剪開球結膜，向后分離結膜瓣暴露鞏膜床約 4mm,燒止血。沿角鞏緣行弦長約6mm，深約31nm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿 隧道切口 12： 00入前房，注入約0. 15ml粘彈劑，開罐式截囊，截囊針轉動 并游離晶體核，擴大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質至瞳孔區透明。注入前房約0. 15ml粘彈劑，撐開后囊，置入+22. 5D的后房型人工晶體，調 至位正。沖洗殘留皮質及粘彈劑，觀察切口漏水，10-

15、0眼科縫合線間斷縫合 隧道切口 1針。慶大霉素2萬單位+地塞米松2mg結膜瓣下注射，整復結膜 瓣。術眼遮蓋，步入病房。手術者簽名記錄者簽至記錄時間2012-11-07 18:13:26住院病人術后談話記錄&駱菊香 性別女年齡68鼠+一住一院2012-11-07術前診斷左眼白內障術后診斷左眼白內障手術情況簡述手術經過：患者于手術床上呈仰臥位，常規消毒術眼皮膚，鋪無菌 巾單。2%利多卡因行球后神經阻滯麻醉，按摩眼球5分鐘，置開瞼器， 上直肌縫線固定沿角鞏緣10： 30-1： 30弧形剪開球結膜，向后分離結 膜瓣暴露鞏膜床約4nim,燒止血。沿角鞏緣行弦長約6mm，深約3mm的鞏 膜隧道切口

16、。穿刺刀沿隧道切口 12： 00入前房，注入約0. 15ml粘彈劑, 開罐式截囊，截囊針轉動并游離晶體核，擴大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質至瞳孔區透明。注入前房約0. 15ml粘彈劑，撐開后囊， 置入+22. 5D的后房型人工晶體，調至位正。沖洗殘留皮質及粘彈劑，觀 察切口漏水，10-0眼科縫合線間斷縫合隧道切口 1針。慶大霉素2萬單 位+地塞米松2mg結膜瓣下注射，整復結膜瓣。術眼遮蓋，步入病房。術中、術后并發癥及相應治療措施1 .注意術眼外傷及大便干燥。2 .注意術眼清潔及衛生，避免眼球感染；醫生簽字：家屬（委托人）簽字：年 月日術后病程記錄患者駱菊香，女，68歲，因“左眼漸進性視物

17、模糊1年余”門診以“左 眼白內障”收住院。入院后完善各項輔助檢查，今口 3Pm在局麻下行“左 眼白內障囊外摘除+人工晶體植入術”，術程順利，出血不多，歷時40分 鐘。術畢，送患者回病房。予以抗炎、止血、對癥治療。醫生簽名：病史記錄時間:2012-11-07 18:15:262012-11-08 08:15:26科主任王克年主治醫師查房記錄患者術后第一天，今日科主任王克年主治醫師查房，患者無不適主訴, PE： V0S： 4.5,結膜充血（+）,切口平整。裂檢：角膜水腫，前房適中， 瞳孔直徑約2. 5mm,對光反應存在，人工晶體位正。指示：全身治療繼續, 即日給予左眼滴典必殊眼液，己執行。上級醫師

18、簽：醫師簽名：2012-11-09 08:15:26吳成賢副主任醫師查房記錄患者術后第二天，吳成賢副主任醫師查房，患者無不適主訴，PE： VOS： 4.7,結膜充血（ + ）,切口平整。裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水 清亮，瞳孔直徑約3mm,對光反應存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺 視不清。指示：患者恢復良好，全身治療繼續，遵囑執行。上級醫師簽：醫師簽名：2012-11-09 10:15:26出院記錄患者駱菊香，女,68歲，因左眼漸進性視物模糊1年余門診以左 眼白內障收住院，于2012Tl-07-3Pm在局麻下行“左眼白內障囊外摘除 +人工晶體植入術”。今日查房，患者無不適主訴，PE: V0S： 4.7,結膜充 血（ + ）,切口平整。裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水清亮，瞳孔直 徑約3mm,對光反應存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清。患者 及其家屬要求出院，請示上級醫師后痊愈出院。上級醫師簽：醫師簽名：眼科出院小結姓名：駱菊香 性別：女 年齡：68 民 漢族 身份證入院日 2012-11-