1、精品資料安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)控科需要制定文件及流程的相關(guān)內(nèi)容在舁 廳P評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款責(zé)任科室協(xié)助科室需要制定的文件及流程13 . 2. 3 . 1有危急值報(bào) 置流程告制度與處質(zhì)控科臨床科室、醫(yī)技科室、 護(hù)理部、信息科一、臨床科室：1、臨床危急值報(bào)告制度及流程23. 6. 1 . 1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定 “危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管 理制度與，作流程。質(zhì)控科臨床科室醫(yī)技科室一、醫(yī)技科室：1、臨床危急值報(bào)告制度及流程33. 6. 2. 1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào) 告制度與流程。（重點(diǎn)）質(zhì)控科臨床科室醫(yī)技科室 信息科44. 1 . 1. 2質(zhì)量管理部門履行指導(dǎo)、 檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（質(zhì)量 管

2、理部門主要旨專職的質(zhì)量管理部門、承擔(dān)質(zhì)量管理職責(zé)的職能部門等）質(zhì)控科一、質(zhì)控科：1、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、藥事、臨床多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制（待制定）2、質(zhì)控科工作管理制度（現(xiàn)使用）54. 1 . 1 . 3科主任是科室質(zhì)量與安 全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì) 量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。質(zhì)控科臨床、醫(yī)技科室一、臨床、醫(yī)技科室：1、科室質(zhì)量與安全工作制度4. 2. 1 . 1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)一、臨床、醫(yī)技科室：6改進(jìn)頭力也刃案及相配關(guān)制度、考核標(biāo) 準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn) 措施。質(zhì)控科臨床、醫(yī)技科室可編輯修改1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施萬(wàn)案及相配套制度2、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系（考

3、核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量 指標(biāo)和管理流程）74 . 2. 2 . 3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和 臨床診療指南。質(zhì)控科科教科一、臨床科室：1、各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南84. 2. 5. 1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接 受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌 握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量 管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工 作。質(zhì)控科院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé) 任94. 2. 5. 2科室質(zhì)量與安全管理小 組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi) 展質(zhì)量管理工作。質(zhì)控科臨床科室104. 2. 6. 1有全員質(zhì)量與安全教育 和培訓(xùn)。質(zhì)控科臨床科室114 . 4. 1 . 1有臨床路徑工作組織體 系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種

4、質(zhì)量 管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。質(zhì)控科臨床科室一、 質(zhì)控科：1、成立臨床路徑管理委員會(huì)（已擬定）2、成立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（已擬定）3、科室臨床路徑實(shí)施小組名冊(cè)及工作職責(zé)（已擬定）4、臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施規(guī)劃與相關(guān)制度（已擬定）5、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)多部門協(xié)調(diào)機(jī)制（已擬定）124. 4. 2. 1遵照循證醫(yī)學(xué)原則,結(jié) 合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí) 施教育培訓(xùn)。質(zhì)控科臨床科室一、 質(zhì)控科：1、臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄（已 修訂）2、臨床路徑義木（在使用）3、單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（有單病種質(zhì)控方案，待修訂）4、知情同意的相關(guān)制度與程序（待制定

5、）可編輯修改134. 4. 3. 1建立臨床路徑與單病種 質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì) 議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理。質(zhì)控科信息科一、 質(zhì)控科：1、醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門聯(lián)席會(huì)議制度（已擬定）144. 4, 4. 1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的 病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、冉手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。質(zhì)控科信息科一、 質(zhì)控科：1、“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”病例監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定 與程序（待制定）154. 4. 5. 1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相 關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑 的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控科投

6、訴中心、臨床科室164. 4. 6. 1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息 臺(tái)賬。質(zhì)控科信息科174 . 4 . 6 . 2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì) 量信息。質(zhì)控科信息科一、質(zhì)控科：1、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理激勵(lì)措施（已制定）184. 5. 2. 1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。質(zhì)控科一、臨床科室：1、診療規(guī)范、診療指南（已修訂）2、藥物臨床應(yīng)用指南（臨床還是藥械科制定）？194. 5. 2. 2根據(jù)病情，選擇適宜的 臨床檢查。質(zhì)控科204. 5. 3. 2每一位住院患者均有適 宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé) 評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。質(zhì)控科臨床科室一、 質(zhì)控科1、病

7、情評(píng)估制度（醫(yī)務(wù)科已制定）可編輯修改214. 5. 5. 2對(duì)新制定與更新后的臨 床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。質(zhì)控科臨床科室一、臨床科室：1、臨床診療工作指南、規(guī)范（已修訂）224. 5. 7. 1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具 備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。質(zhì)控科臨床、醫(yī)技科室一、臨床、醫(yī)技科室：1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)2、科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作 規(guī)程、診療規(guī)范234. 5. 7. 2醫(yī)院對(duì)科室后明確的質(zhì) 量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)， 有持續(xù)改進(jìn)的效果。質(zhì)控科臨床科室、院感一、臨床科室：1

8、、質(zhì)量與安全指標(biāo)（住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、 兩周個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類 指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用約監(jiān)測(cè)指標(biāo)）二、院感科：1、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)244 . 5. 7 . 3根據(jù)病歷書寫基本規(guī) 范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng) 價(jià)。1 .有病歷書寫基本規(guī)范與住院 病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員， 定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。質(zhì)控科臨床科室一、質(zhì)控科：1、病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（待修訂）254. 5. 7. 4對(duì)各臨床科室出院患者 平均住院日有明確的要求。質(zhì)控科臨床科室、病案管理科一、質(zhì)控科：1、關(guān)于縮短平均住院日管理措施264. 6. 8. 1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具 備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并啟開(kāi)展工作的記錄。質(zhì)控科手術(shù)科室一、手術(shù)科至：1、各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、 診療規(guī)范可編輯修改274. 6. 8. 2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科