1、（Cerebral Vascular DiseaseCerebral Vascular Disease） 各種病因使腦血管（主要指腦動各種病因使腦血管（主要指腦動脈）發生病變導致腦的急性損害脈）發生病變導致腦的急性損害 又稱為又稱為中風或或卒中 StrokeStroke or or apoplexyapoplexy 腦的重量：腦的重量： 占全身體重的占全身體重的2%-3%2%-3% 腦的血流量：腦的血流量： 占全身血流量占全身血流量15-20%15-20% 腦的氧糖耗量：占全身的腦的氧糖耗量：占全身的20-2520-25， 且幾乎無氧糖儲備且幾乎無氧糖儲備腦血管的入顱路徑腦血管的入顱路徑頸內動

2、脈頸內動脈 internal carotid arteryinternal carotid artery 系統系統 眼動脈眼動脈 optic arteryoptic artery 大腦前動脈大腦前動脈 anterior cerebral arteryanterior cerebral artery 前交通動脈前交通動脈 anterior communication arteryanterior communication artery 大腦中動脈大腦中動脈 middle cerebral arterymiddle cerebral artery 后交通動脈后交通動脈 posterior com

3、munication arteryposterior communication artery 脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈 anterior choroidal arteryanterior choroidal artery 主要供應主要供應: : 眼及以下組織眼及以下組織 額葉額葉 frontal lobefrontal lobe 頂葉頂葉 parietal lobeparietal lobe 顳葉顳葉 temporal lobetemporal lobe 基底節基底節 basal ganglionbasal ganglion 椎椎- -基底動脈基底動脈vertebral-basilar ar

4、teryvertebral-basilar artery系統系統 小腦后下動脈小腦后下動脈 posterior inferior cerebellar arteryposterior inferior cerebellar artery 小腦前下動脈小腦前下動脈 anterior inferior cerebellar arteryanterior inferior cerebellar artery 橋腦支橋腦支 pons arterypons artery 內聽動脈內聽動脈 internal auditory arteryinternal auditory artery 小腦上動脈小腦上動

5、脈 superior cerebellar arterysuperior cerebellar artery 大腦后動脈大腦后動脈 posterior cerebral arteryposterior cerebral artery 主要供應：枕葉主要供應：枕葉 occipital lobeoccipital lobe 腦干腦干 brain stembrain stem 小腦小腦 cerebellumcerebellum腦內外側面的血液供應腦內外側面的血液供應腦腦 的的 側側 枝枝 循循 環環基底動脈環基底動脈環 the circle of Willisthe circle of Willis

6、 血管壁病變血管壁病變 心臟及血液動力學改變心臟及血液動力學改變 血液成分改變及血液流變學異常血液成分改變及血液流變學異常 其他其他 血管外因素血管外因素 顱外栓子顱外栓子 年齡年齡 TIATIA或卒中或卒中 高血壓或低血壓高血壓或低血壓 心臟病心臟病 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 糖尿病糖尿病 家族史家族史 高脂血癥高脂血癥 吸煙及酗酒吸煙及酗酒 肥胖肥胖 飲食因素飲食因素 口服避孕藥口服避孕藥 急急性性腦腦血血管管病病的的分分類類 出出血血性性腦腦血血管管病病 缺缺血血性性腦腦血血管管病病 高高血血壓壓性性 蛛蛛網網膜膜 一一過過性性短短暫暫性性 腦腦梗梗死死 腦腦出出血血 下下腔腔出出血血

7、腦腦缺缺血血發發作作 （T TI IA A） 動動脈脈硬硬化化性性 腦腦栓栓塞塞 腦腦血血栓栓形形成成 (Cerebral Hemorrhage)(Cerebral Hemorrhage)定義：定義： 指非外傷性腦實質內出血指非外傷性腦實質內出血病病 因因 高血壓高血壓 動脈硬化動脈硬化 動脈瘤動脈瘤臨臨 床床 表表 現現 一般癥狀：中年以上發病。起病突然，一般癥狀：中年以上發病。起病突然， 動態起病，病勢兇險。動態起病，病勢兇險。 高顱壓征高顱壓征 intracranial hypertension signintracranial hypertension sign 頭痛，嘔吐，血壓升高，

8、脈搏減慢，頭痛，嘔吐，血壓升高，脈搏減慢， 視乳頭水腫，意識障礙視乳頭水腫，意識障礙 易形成腦疝易形成腦疝 cerebral herniationcerebral herniation 神經系統定位體征：神經系統定位體征： 取決于血腫的部位、體積取決于血腫的部位、體積 局灶性神經功能缺損基底節區基底節區：內囊：內囊“三偏征三偏征” ” 偏癱偏癱 hemiplegiahemiplegia 偏盲偏盲 hemiscotosishemiscotosis 偏身感覺障礙偏身感覺障礙 hemihypesthesiahemihypesthesia腦葉腦葉 額葉額葉 顳葉顳葉 頂葉頂葉 枕葉枕葉 各具不同缺損各

9、具不同缺損腦干腦干 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 hemiplegia alternatehemiplegia alternate小腦小腦 眩暈眩暈 vertigovertigo 共濟失調共濟失調 ataxiaataxia基底節區的血液供應基底節區的血液供應豆紋動脈的破裂成因豆紋動脈的破裂成因局灶性神經功能缺損基底節區基底節區：內囊：內囊“三偏征三偏征” ” 偏癱偏癱 hemiplegiahemiplegia 偏盲偏盲 hemiscotosishemiscotosis 偏身感覺障礙偏身感覺障礙 hemihypesthesiahemihypesthesia腦葉腦葉 額葉額葉 顳葉顳葉 頂葉頂葉 枕葉枕葉

10、 各具不同缺損各具不同缺損腦干腦干 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 hemiplegia alternatehemiplegia alternate小腦小腦 眩暈眩暈 vertigovertigo 共濟失調共濟失調 ataxiaataxia診診 斷斷 依依 據據 病史病史 高顱壓征：頭痛，嘔吐，血壓高高顱壓征：頭痛，嘔吐，血壓高 早期意識障礙早期意識障礙 局灶性定位體征局灶性定位體征 頭顱頭顱CTCT：腦實質內局灶性高密度病灶：腦實質內局灶性高密度病灶腦腦出出血血的的頭頭顱顱CTCT腦腦干干出出血血的的頭頭顱顱CTCT鑒鑒 別別 診診 斷斷 腦腫瘤腦腫瘤 其他腦血管病其他腦血管病 其他引起昏迷的全身其他

11、引起昏迷的全身性疾病性疾病治治 療療 原原 則則 防止再出血防止再出血 降顱壓降顱壓 控制血壓控制血壓 防止并發癥防止并發癥 根據病情選擇手術根據病情選擇手術（Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage）定義定義 各種原因引起的軟腦膜血管破各種原因引起的軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網膜下腔。裂，血液流入蛛網膜下腔。病因和發病機制病因和發病機制先天性動脈瘤破裂先天性動脈瘤破裂 動靜脈畸形出血動靜脈畸形出血 血血 液液 進進 入入 蛛蛛 網網 膜膜 下下 腔腔 動脈粥樣硬化性破裂動脈粥樣硬化性破裂 刺激刺激 刺激刺激 形成形成 腦膜腦膜 血管壁血管壁

12、 血凝塊血凝塊 腦血管腦血管 阻塞蛛網阻塞蛛網 痙攣缺血痙攣缺血 膜顆粒膜顆粒 腦水腫腦水腫 顱內壓增高顱內壓增高 血管瘤破裂血管瘤破裂動脈瘤 動脈瘤動脈瘤 aneurysm 動靜脈畸形動靜脈畸形Arterionvenous malformation臨臨 床床 表表 現現 年齡：任何年齡都有，多見于中青年，年齡：任何年齡都有，多見于中青年， 動態起病，發展迅速。動態起病，發展迅速。 顱內高壓癥：劇烈頭痛，嘔吐，可有意顱內高壓癥：劇烈頭痛，嘔吐，可有意 識障礙識障礙 腦膜刺激征腦膜刺激征 meningeal irritationmeningeal irritation 其他相關癥狀（例如：動眼神

13、經麻痹）其他相關癥狀（例如：動眼神經麻痹）診診 斷斷 依依 據據 - -病史：突然起病病史：突然起病, ,動態起病，急性發展動態起病，急性發展 - -頭痛頭痛, ,嘔吐嘔吐, ,意識障礙意識障礙 - -腦膜刺激征，腦膜刺激征， 一般沒有局灶性定位體征一般沒有局灶性定位體征 - -腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，均勻血性。腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，均勻血性。 - -頭顱頭顱鑒鑒 別別 診診 斷斷 腦出血腦出血 顱內感染顱內感染治療原則治療原則降顱壓降顱壓控制血壓控制血壓防止血管痙攣防止血管痙攣 Cerebrovascular vasospasmCerebrovascular vasospasm保護胃粘

14、膜保護胃粘膜預防復發酌情手術預防復發酌情手術定義定義 ： 頸動脈或椎動脈系統頸動脈或椎動脈系統- -過性供血不足，過性供血不足，導致供血區的局灶性神經功能障礙，出現導致供血區的局灶性神經功能障礙，出現相應的癥狀及體征。一般癥狀在相應的癥狀及體征。一般癥狀在5 5分鐘內即分鐘內即達高峰，一次發作常持續達高峰，一次發作常持續5-205-20分鐘，最長分鐘，最長不超過不超過2424小時，但可反復發作。小時，但可反復發作。（transient ischemic attack ,TIAtransient ischemic attack ,TIA）病因和發病機制病因和發病機制 微栓塞學說微栓塞學說 血管痙

15、攣血管痙攣 頸部動脈受壓頸部動脈受壓 血液動力學改變血液動力學改變 血液成分改變血液成分改變 心功能障礙心功能障礙一一 般般 特特 點點 好發于好發于50-7050-70歲。歲。 一次發作常持續發作突然、短暫、數秒一次發作常持續發作突然、短暫、數秒至至2424小時，常為小時，常為5-205-20分鐘。分鐘。 癥狀完全恢復，不留神經系統缺損體征。癥狀完全恢復，不留神經系統缺損體征。 常有反復發作史，每次發作出現的局灶常有反復發作史，每次發作出現的局灶癥狀符合一定血管供應區的腦功能。癥狀符合一定血管供應區的腦功能。 常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史。癥病史

16、。不不 同同 表表 現現頸內動脈系統頸內動脈系統 運動障礙運動障礙 感覺障礙感覺障礙 語言障礙語言障礙 視覺障礙視覺障礙椎椎- -基動脈系統基動脈系統 陣發性眩暈陣發性眩暈 腦干癥狀腦干癥狀 小腦癥狀小腦癥狀 猝倒發作猝倒發作診診 斷斷根據病史及發病特點根據病史及發病特點鑒鑒 別別 診診 斷斷 部分性癲癇部分性癲癇 內耳眩暈癥內耳眩暈癥 心臟疾病心臟疾病治治 療療 病因治療病因治療 藥物治療藥物治療 腦血管擴張劑及擴容劑腦血管擴張劑及擴容劑 抗血小板聚集劑抗血小板聚集劑 抗凝治療抗凝治療 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 外科治療外科治療 （Cerebral infarctionCerebral in

17、farction）定義：定義： 指由于腦部血液供應障礙，缺指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。血性壞死或腦軟化。病病 因因 動脈粥樣硬化性嚴重狹窄或閉塞動脈粥樣硬化性嚴重狹窄或閉塞 感染性脈管炎或膠元病感染性脈管炎或膠元病 血液的高凝血狀態血液的高凝血狀態 血液動力學改變血液動力學改變 顱外栓子顱外栓子atherothrombotic brain infarctionatherothrombotic brain infarction定定 義義 指腦動脈因動脈粥樣硬化而管腔狹指腦動脈因動脈粥樣硬化而管腔狹窄、閉塞，進而形成血栓，

18、造成腦局部窄、閉塞，進而形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，產生偏癱、失語等相應的局灶化壞死，產生偏癱、失語等相應的局灶性的神經功能缺損。性的神經功能缺損。病病 理理 半暗帶概念半暗帶概念 ischemic penumbraischemic penumbra 缺血性腦水腫缺血性腦水腫 ischemic edemaischemic edema“半暗帶半暗帶”缺血區缺血區梗死灶梗死灶病病 理理 半暗帶概念半暗帶概念 ischemic penumbraischemic penumbra 缺血性腦水腫缺血性腦水腫 ischemic edema

19、ischemic edema類類 型型 大面積梗死大面積梗死 分水嶺梗死分水嶺梗死 出血性梗死出血性梗死 多發性梗死多發性梗死臨臨 床床 表表 現現 多見于老年人，長期高血壓，動脈硬化多見于老年人，長期高血壓，動脈硬化, ,糖尿病史糖尿病史 急性或亞急性起病，常于安靜狀態下起急性或亞急性起病，常于安靜狀態下起病病 神經系統定位體征明確神經系統定位體征明確 發病前常有短暫性腦缺血發作（發病前常有短暫性腦缺血發作（TIATIA）史）史臨臨 床床 類類 型型 完全性卒中完全性卒中(complete stroke) 進展性卒中進展性卒中(progressive stroke) 可逆性缺血性神經功能缺失

20、可逆性缺血性神經功能缺失(reversible ischemic neurological deficit, RIND)診診 斷斷 病史病史 神經系統定位體征神經系統定位體征 頭顱頭顱CT CT 或或 MRIMRI腦梗塞的頭顱腦梗塞的頭顱CT鑒鑒 別別 診診 斷斷 腦出血腦出血 腦栓塞腦栓塞 顱內占位顱內占位治治 療療 原原 則則去除血栓或防止血栓進展去除血栓或防止血栓進展及減少梗塞范圍及減少梗塞范圍急急 性性 期期 治治 療療 溶栓溶栓 thrombolysis thrombolysis 腦梗塞急性期（腦梗塞急性期（6 6小時之內）小時之內） 降纖降纖 defibrination defib

21、rination 蛇毒制劑蛇毒制劑 抗凝抗凝 anticoagulation anticoagulation 肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素、 華法令華法令 抗血小板活性抗血小板活性-阿司匹林、噻氯匹定、波力維阿司匹林、噻氯匹定、波力維 血液稀釋、擴張腦血管血液稀釋、擴張腦血管 關于腦保護關于腦保護 控制血壓控制血壓 減輕缺血性水腫減輕缺血性水腫 防止并發癥防止并發癥血液的凝固和溶解凝凝 血血 系系 統統纖纖 溶溶 系系 統統內源性FaF外源性FF凝血酶纖維纖維蛋白蛋白纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活抑制酶(PAI)纖維蛋白纖維蛋白溶解產物溶解產物a凝血酶原纖溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纖溶

22、酶原激活酶(u-PA)溶栓治療的適應癥溶栓治療的適應癥rt-PA(rt-PA(栓體舒栓體舒) ) 病人從發病到接受治療的間隔時間病人從發病到接受治療的間隔時間 DWI 年齡年齡 80歲歲康康 復復 期期 治治 療療 繼續改善腦循環，促進腦代謝治療繼續改善腦循環，促進腦代謝治療 治療各種誘發病：高血壓、糖尿病、治療各種誘發病：高血壓、糖尿病、 高脂血癥等高脂血癥等 加強癱肢功能訓練，提高生存質量。加強癱肢功能訓練，提高生存質量。定義：定義： 是指各種栓子（血液中各種異常固是指各種栓子（血液中各種異常固體、液體、氣體）隨血流進入腦動脈造體、液體、氣體）隨血流進入腦動脈造成血流阻塞引起相應供血區腦組

23、織壞死成血流阻塞引起相應供血區腦組織壞死而造成腦功能障礙。而造成腦功能障礙。Cerebral embolismCerebral embolism病病 因因 心源性心源性 非心源性非心源性臨臨 床床 表表 現現 年齡不限年齡不限 起病急，幾秒至幾分鐘達高峰起病急，幾秒至幾分鐘達高峰 發病時常有短暫意識不清，癲癇發作發病時常有短暫意識不清，癲癇發作 癥狀及體征取決于栓塞血管所支配的供血區癥狀及體征取決于栓塞血管所支配的供血區的神經功能，的神經功能， 嚴重程度與栓子大小、性質、數量、阻塞部嚴重程度與栓子大小、性質、數量、阻塞部位有關位有關 常有伴發與栓子有關的病癥常有伴發與栓子有關的病癥實實 驗驗

24、室室 檢檢 查查 心電圖心電圖 CTCT或或MRIMRI DSADSA等等診診 斷斷 起病方式起病方式 體征體征 伴發疾病伴發疾病 實驗室檢查實驗室檢查鑒鑒 別別 診診 斷斷 腦出血腦出血 癲癇癲癇治治 療療 針對血栓針對血栓 針對病因針對病因 腦梗死腦梗死 腦栓塞腦栓塞 腦出血腦出血 蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血 發病年齡發病年齡 老年多見老年多見 壯年壯年 老年老年 老年多見老年多見 青壯年或老年青壯年或老年常見病因常見病因 A粥樣硬化粥樣硬化 風心房顫風心房顫 高血壓高血壓A粥樣硬化粥樣硬化 A瘤瘤 AVM A硬化硬化 TIA史史 常有常有 可有可有 多無多無 多無多無起病狀況起病狀況

25、安靜安靜 不定不定 活動，激動活動，激動 同左同左起病起病 較緩較緩 急急 急急 急急昏迷昏迷 常無或輕常無或輕 短暫短暫 常有常有 常有常有頭痛頭痛 多無多無 少有少有 常有，重常有，重 劇烈劇烈嘔吐嘔吐 少少 少少 多多 最多最多血壓血壓 正常或高正常或高 多正常多正常 明顯高明顯高 高高眼底眼底 A硬化硬化 動脈栓塞動脈栓塞 A硬化，出血硬化，出血 可出血可出血偏癱偏癱 多見多見 多見多見 多見多見 無無頸強直頸強直 無無 無無 可有可有 明顯明顯腦脊液腦脊液 多正常多正常 多正常多正常 壓力高，可血性壓力高，可血性 壓力高，血性壓力高，血性CT 低密度低密度 低密度低密度 高密度高密度

26、 蛛網膜下腔高密度影蛛網膜下腔高密度影 病例一病例一患者男，患者男，7979歲。于入院前歲。于入院前6 6小時晨醒時，自覺左手乏力，小時晨醒時，自覺左手乏力， 不能握緊手中杯子，行走不穩，向左側偏斜，伴口齒不清，不能握緊手中杯子，行走不穩，向左側偏斜，伴口齒不清， 無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，癥狀逐漸加重無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，癥狀逐漸加重 我院急診，收治入院。我院急診，收治入院。 既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg180/120mmHg， 平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。平日血壓控制

27、不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。 體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好， 眼震（眼震（- -），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側上肢近端肌力軟，左側上肢近端肌力0 0，遠端肌力，遠端肌力0 0 ，左下肢近端肌力，左下肢近端肌力0 0, ,遠端遠端0 0, ,右側肢體肌力右側肢體肌力0 0, ,雙側肢體肌張力等對，左側巴氏癥雙側肢體肌張力等對，左側巴氏癥(+),(+),左側偏身感覺減退左側偏身感覺減退,BP150/90mmHg,BP150/90mmHg。 輔助檢查：頭顱輔助檢查：頭顱CTCT示：顱內未見明顯高或低密度影。示：顱內未見明顯高或低密度影。 分析思考分析思考 1 1請做出診斷及診斷依據？請做出診斷及診斷依據？ 2 2需與哪些疾病相鑒別？需與哪些疾病相鑒別？ 3 3治療原則是什么？治療原則是什么？病例