1、伴有譫妄的戒斷綜合征伴有譫妄的戒斷綜合征北京西城區平安醫院雷曉星 隨著我國人民生活水平的提高，飲酒成癮者有逐漸增多趨勢。酒精是中樞神經系統抑制劑，長期大量、過度飲酒時腦組織會出現一系列病理改變，損害腦干功能和皮層認知功能，產生各種軀體和精神癥狀 酒精戒斷綜合征(aws)的發生可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內r-氨基丁酸(gaba)抑制效應的降低及交感神經系統被激活所致。 震顫譫妄震顫譫妄(delirium tremens(delirium tremens，dt)dt)是慢性酒精是慢性酒精中毒患者可能出現的一種合并癥，多在戒斷過程中毒患者可能出現的一種合并癥，多在戒斷過程中出現，嚴重時可因高熱、

2、脫水、感染和衰竭而中出現，嚴重時可因高熱、脫水、感染和衰竭而威脅患者生命，死亡率為威脅患者生命，死亡率為10101515。目前，震。目前，震顫譫妄在臨床治療上仍較為棘手，并會導致病人顫譫妄在臨床治療上仍較為棘手，并會導致病人認知功能的損害。認知功能的損害。飲酒情況飲酒情況 震顫譫妄患者飲酒時間840年，平均20396年。以飲用白酒為主，少部分飲用啤酒為主。每日攝入乙醇量最少50 g，最多達7009，平均2764219 g。一般情況一般情況 患者 劉某 男 43 已婚 內蒙古人 主因長期飲白酒20余年，停酒后出現興奮、糊涂、夜不眠等入院病史病史 現病史：患者高中畢業后開始飲白酒，初始酒量不詳。婚

3、后發現其每日飲酒2次，每次3-4兩，飲后一般睡覺。 2009年因查肝功能異常而戒酒，初始有手抖現象，后來逐漸消失。 2011年復飲，一日三次，但總飲酒量比以前減少，并以酒代飯，且少量飲酒后即出現雙眼迷蒙、走路不穩等現象。為喝酒經常說謊騙家人。病史病史 2012年7月1日，家人帶其坐火車來京檢查身體，途中未飲酒。7月2日下火車后，患者突然暈厥在地，呼之不應、四肢抽動、口角流涎，無大小便失禁，幾分鐘后抽動停止，20分鐘后醒轉。家人帶其去人民醫院留觀，診斷治療不詳。病史病史 7月4日患者出現意識障礙，糊涂，不認識家人，自言自語，內容聽不清。家人帶其到302醫院，行頭部核磁檢查未見異常。返回旅館后夜間

4、不睡，煩躁不安、外跑 7月5日晚因家屬難以護理，故將患者送入我院治療。病史病史 既往史：2009年在302醫院檢查有“酒精肝”，具體情況及治療不詳。 個人史：胞三行三，幼時生長發育正常，大專畢業后在郵局工作，能力一般。 1992年結婚，感情可，有一女 病前性格內向不愛說話 家族史：父親長期飲白酒，每日兩次，每次3兩左右體格檢查體格檢查 t 36.4 r 23次 p 90次/ 分、 bp140/90 體型瘦弱，營養不良狀，鞏膜輕度黃染心、肺、腹檢查未見異常 神經系統檢查：全身震顫明顯，尤以四肢為著，為粗大震顫，肌張力增高。雙側瞳孔3mm,等大等圓，對光反射遲鈍，眼震明顯實驗室檢查實驗室檢查 生化

5、回報示： alt 52u/l，ggt 771u/l， ast 172u/l，ldh 312u/l，-hbdh 236u/l，ck 602u/l， 精神檢查精神檢查 入院時由家人攙扶入病房，對更衣護理欠合作。接觸被動，語速慢，語量少，語調較低，對簡單的問話如你叫什么名字，多大年紀等均能切題回答，雖然對自我的定向力尚可，但有意識障礙，對時間、地點、人物存在定向障礙。如問及現在時間，病人訴是白天（實為晚上）；問及目前身處何地，病人訴：這是在奈曼旗的賓館里；如問及檢查者的職業，病人訴：你是穿白衣服的，指其妻子問是何人時，病人訴：是姐姐。可疑有幻覺，時喃喃自語，內容聽不清，且問及稍復雜的問題時，病人表現

6、反應遲鈍、理解困難，無法切題回答。注意力不集中，記憶力及智能檢查不合作，無自知力。情感反應不協調，有時自笑，表情愚蠢。情緒不穩定，焦慮不安，于病床上時坐時臥，雙手尋衣摸床狀。診斷診斷 1 酒精依賴綜合癥 2 伴有譫妄的戒斷狀態 3 繼發癲癇？ 4 酒精性肝硬化？治療治療 1維生素c、維生素b1及葡醛酸鈉靜點保肝、補液、支持治療 2奧沙西泮每次30mg，每日三次口服脫癮治療 3心理治療轉歸轉歸 入院第二天，病情好轉，精神檢查：意識清，時間、地點、人物及自我定向力完整。接觸可，語速、語量適中，對答基本切題，未引出幻覺、妄想。對前幾天發生的事情不能回憶。問及既往飲酒量，病人訴：每頓吃飯都喝，一般沒有

7、個八兩，也得有半斤。問及最多時喝多少，病人訴：最多時一頓喝一斤多。問及家人不讓其飲酒時是否覺得難受，病人訴：我不喝難受，所以經常偷偷出去喝。問及是否有晨飲時，病人訴：早上也喝，有吃的就邊吃邊喝，沒吃的就干喝酒。問及剛開始不喝酒時有何感受，病人訴：喝不上酒就心煩，抓耳撓腮的難受。注意力集中，記憶力及智能均減退。無自知力。情感反應較前適切，未見自笑。情緒較前穩定，巡衣摸床癥狀消失。 轉歸轉歸 入院第3天之后，患者肌張力正常，震顫較前明顯減輕，為細顫。精神檢查：意識清，定向力完整。接觸可，對答尚切題，未引出幻覺、妄想。注意力集中。 轉歸轉歸 2012年7月10日以臨床好轉家屬自動接出院 共住院治療5

8、天討論討論 特點： 1病人男性，長期、大量飲白酒20余年， 2對飲酒有強烈的渴望和沖動，對飲酒的開始、結束難以控制 3停止飲酒后出現心理渴求及軀體依賴：手抖、暈厥、抽搐、譫妄等戒斷反應， 4 震顫譫妄發生于斷酒后1 7 天，持續2 5 天，逐漸清醒。醒后對發作過程回憶不全討論討論 神經精神癥狀的出現與戒酒有關； 呈急性發作過程；戒斷綜合征嚴重程度的評估戒斷綜合征嚴重程度的評估 一.有關酒依賴戒斷需詢問的病史 1.近期飲酒量 2.既往的戒斷嚴重程度 3.既往有無抽搐和譫妄 4.有無間斷使用其他精神活性藥物的歷史 5.軀體情況如何 6.有無合并焦慮和其他精神障礙戒斷綜合征嚴重程度的評估 二.簡明酒

9、依賴戒斷綜合征評定量表軀體癥狀01231.脈率（次/分）100101-110111-1201202.舒張壓（mmhg）9596-100101-1051053.體溫（）37.037.0-37.537.6-38.038.04.呼吸頻率2020-24245.出汗沒有出汗輕度（手濕）中度（前額出汗）重度（全身出汗）6.震顫沒有輕度（雙手平舉，指尖展開輕微震顫）中度（雙手存在震顫） 重度（粗大震顫）精神癥狀012341.激越沒有坐立不安在床上輾轉反側試圖離開床憤怒2.接觸能夠簡短交談容易分散注意力接觸離題根本不能交流3.定向力完整定向力時間、地點、人物定向三者有一個判斷錯誤時間、地點、人物定向三者有兩個

10、判斷錯誤定向力喪失4.幻覺（聽、視、觸）沒有可疑一種幻覺兩種幻覺三種都存在5.焦慮沒有輕度（僅在詢問時引出焦慮）嚴重，自發焦慮 aws總分為34分，分級為：1.輕度5 2.中度6-9 3.重度10 戒斷綜合征嚴重程度的評估戒斷綜合征嚴重程度的評估 二臨床上根據癥狀的輕重可分為3級： 1級（physical withdrawal），明顯震顫及出汗，無幻覺及意識障礙。 2級（impendingdilirium tremens），急性階段有明顯的震顫、大汗及幻覺，但幻覺可以是暫時的，睡前及醒前的惡夢與幻覺不相平行。 3級（dilirium tremens），除包括2級各項外，還應有意識障礙，可以是間

11、歇性，并有定向力和近記力障礙。酒精戒斷綜合征的治療酒精戒斷綜合征的治療 目的主要是緩解癥狀、預防并發癥、逐步過度到一個長期恢復的過程。 適當選用一些弱鎮靜劑，如安定即可獲得滿意的效果。 必須保持液體平衡，應迅即給予大劑量維生素c與復合維生素b。 有脫水現象的酒中毒患者,應予滴注1000ml葡萄糖鹽水，再予1000ml葡萄糖液(10%葡萄糖)。酒精戒斷綜合征的治療酒精戒斷綜合征的治療1. 糾正電解質紊亂 癲癇和譫妄的發生可能與缺鎂有關，低鉀會造成心功能紊亂2. 維生素和葉酸的補充 酒依賴患者長期以酒代飯致進食量減少，酒精也抑制小腸 吸收，最常見的缺乏是葉酸和維生素b1，葉酸缺乏可導致貧血，維生素

12、b1缺乏可能發展成wernicke腦病酒精戒斷綜合征的治療酒精戒斷綜合征的治療3苯二氮卓類的使用目前普遍認為苯二氮卓類藥物為酒精戒斷綜合征的一線治療藥，優點：bz可與gaba形成復合物(bz/gaba)對中樞神經系統有抑制作用，而達到治療的目的1）bz與酒精有交叉耐受，安全性大、依賴性差，是治療aws的較有效藥物。2）.具有抗癲癇作用3）作用于引起戒斷癥狀的多個受體4）抗焦慮5）治療失眠注意：老年患者及肝功能損害患者使用長效苯二氮卓類藥物注意：老年患者及肝功能損害患者使用長效苯二氮卓類藥物易蓄積致過度鎮靜、共濟失調和意識問題，應用短效。易蓄積致過度鎮靜、共濟失調和意識問題，應用短效。酒精戒斷綜合征的治療酒精戒斷綜合征的治療 偶發抽搐無須特殊治療；反復發作的抽搐可以靜注地西泮13mg。 對于嚴重震顫譫