1、2016 年度護理不良事件成因分析報告2016 年度全院所有護理單元上報護理不良事件共 305例，現在 對全院上報的不良事件進行匯總分析， 提出相應的改進措施， 并進行 跟蹤反饋。具體情況報告如下：一、2016 年度護理不良事件分類匯總情況圖表 1 2016 年度護理不 良事件分類情況類型年度不良 治療意外 事件（跌 倒/ 墜 床）皮膚護理不 良事件 （新 生壓瘡 / 帶 入壓瘡）管道護 理不良 事件供應室 不良事 件不良輔助 偵查、患者轉運事件醫療設 備器械 事件其他合計第一季度4720（11）4（ 0/1 ）5/4/24104第二季度409（5）12（1/4 ）92/2092第三季度301

2、0（4）6（ 3/0 ）52/2661第四季度188（1）6（ 1/0 ）73/648小計13547282674256305圖表 2 2016 年度護理不良事件分類占比情況不良治療意外事件 皮膚護理不良事件 管道護理不良事件 供應室不良事件 不良輔助偵查、患者轉運事件 醫療設備器械事件 其他從圖表 1，2可以看出， 2016年各部門上報的共 305例護理不良 事件中，前四位是不良治療、其他、意外事件、管道護理不良事件及 皮膚護理不良事件， 其中跌倒/墜床發生 21 例，占意外事件的 44.7%； 新生壓瘡發生 5 例，帶入壓瘡發生 5例，共占皮膚護理不良事件的 35.7%。根據統計本年度的護理

3、不良事件較上年度上升了 74.8%，上 報率大幅上升。（2015年度共上報不良事件 77例，2016年度為 305例。2015年上報少原因，只上報 I 、II 級，且對漏報、瞞報審核不嚴。）圖表 3 2015 年與 2016 年度護理不良事件類型環比情況16014012010080604020013520152016圖表 4 2015 年與 2016 年度負性指標環比情況2015201616%8%12%從圖表 3 可以看出： 2016年度護理不良事件上報情況大幅增長，從圖表 4可以看出：2016年度跌倒 /墜床事件與管道脫出事件與 2015年環比有較大幅度的增長，而帶入壓瘡及新生壓瘡呈下降趨勢

4、二、2016年度護理不良事件發生時間特點圖表 5 2016 年度護理不良事件發生日期占比情況周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日圖表 6 2016 年度 24 小時內發生例數情況不良事件例數從圖表 5,6 可以看出： 本年度護理不良事件發生的時間特點， 一 周內，以周一、周五為不良事件發生的高峰日，分別為 16%和 23%； 而在 24 小時內，發生不良事件的高峰為： 8:00,11:00,15:00 左右， 共發生 104例不良事件，為高發段，占全年24小時不良事件發生的 34.1%。三、2016年度護理不良事件發生的人員工作年限特點圖表7 2016 年度護理不良事件發生人員能級分布情況

5、N0N1N2N3N4從圖表 7可以看出：本年度護理不良事件發生的人員分布特點，發生 護理不良事件的人員主要以 N2級護士為主，N2級護士發生不良事件的比 例占 42%，其次 N1級、N3級護士也是不良事件的高發人群。四、2016年度主要護理不良事件原因分析及整改措施（一）不良治療主要原因分析及整改措施圖表 8 2016 年不良治療發生原因不良治療根因分析主要原因例數百分比累計百分比核心制度落實不到位3828.1%28.1%未按操作規范執行2619.3%47.4%責任心不強2115.6%63%護理人員之間溝通不到位1914.1%77.1%重點時段監管缺失1914.1%91.2%對病人病情不熟悉1

6、28.9%100%合計135100%不良治療根因分析柏拉圖120.00%40 38353025201510100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%50例數 累計百分比改進措施：1、要求全院對護理核心制度重新進行培訓，學習。重點有查對 制度，患者身份識別制度， 交接班制度等。重點部門根據各自的專業 特點，對其核心制度進行學習和培訓，如手術清點制度等。（1）科室組織每天利用晨會時間統一進行核心制度的學習，班后利 用科內微信群、 QQ群進行討論學習。（2）護士長要對此次培訓有切實可行的計劃，對培訓內容、進度、 要求、考核均要有明確目標，真正達到人人熟知。（3）嚴格落實

7、床頭交接班，護士長每月要對本科不同班次的床頭交 接質量進行隨機查不少于四次，記錄在一級質控本上，護理部督查。（4）所有的小治療，皮內注射、靜脈注射、標本采集，必須攜帶打 印的小治療單及化驗單，床頭核對，不可口說，耳聽，憑記憶進行操 作，護士長督查落實。2、日常工作中對科內常用藥物的作用，所有的治療、操作、儀 器設備的使用，均要求按照規范和標準進行，不可只知其然，不知其所以然（1）所有新進人員，均按護理部要求，指定有帶教能力和資格的專 人帶教，科內帶教不少于 3 個月。（2）帶教結束，考核合格后方可單獨值班，單獨值班按能級對應， 管理病人，夜班時，注意搭班人員的資歷和能力，以保障工作質量和安全。

8、（3）科內必須有常用藥物說明手冊，并在有新藥時，及時收集，組 織學習。護理人員對常用藥品的作用、用法、劑量、用藥途徑、常見 不良反應均要熟知，科內對此要進行培訓， 護士長口頭提問培訓效果。 護理部督查。（4）護士長對科內人員的工作能力及責任心要做到心中有數，對重 點人員重點關注，對其工作進行跟蹤檢查，以查漏補缺，及時消除安 全隱患。檢查要在一級質控本上留痕。3、對科內一些工作責任心差，且屢教不改的人員，護士長在排 班時要注意強弱搭配，指定當班小組長，小組長責任心要強，做到放 手不放眼，尤其在夜班和小夜班，中班時，人員少，當班組長在做好 自己工作的同時，對重點人員的工作要時刻注意，提醒，詢問，以

9、保 證每一項治療和操作都能準確無誤。1）護士長合理排班，加強治療高峰時段的人力配備及護士長現場管理和控制，并切實關注重點時段的工作質量。（ 2）對科內重點時間段的重點人群，搭班人員要求最少 3 年以上， 責任心強，業務能力強，能幫助并監督重點人員的工作。（3）在中午班，小夜班，大夜班人員比較少的情況下，嚴格執行查 對簽字制度，對治療單，輸液單簽字必須到位。（4）護士長要引導年資輕的護理人員，遇有不清楚或無把握的情況 時，要及時和同班護士商量詢問清楚后再給病人進行治療， 不可自我 想象，盲目執行。（5）嚴格按照護理級別巡視病房，尤其是危重、新入、手術前后、 治療效果不佳、情緒不穩定以及夜間輸液、

10、規定時間有特殊治療的病人。4、從發生護理不良事件的時間特點來分析，其主要原因是思想不集 中，工作責任心不強，在開始上班時未及時進入工作狀態，在即將下班時 放松警惕，產生懈怠心理。5、加強安全護理學習：從思想和法律教育著手，讓每位護士重視安 全護理，進一步加強責任心。科內加強護理人員思想教育，告知護理 人員要有慎獨精神，單獨上班時做到領導在與不在一個樣。6、對每例護理不良事件認真分析可能的緣由和存在、潛伏的隱患， 找出改正對策，精益求精護理服務。（二）意外事件主要原因分析及整改措施圖表 9 2016 年意外事件發生主要原因意外事件根因分析原因例數百分比累計百分比安全宣教不到位1327.7%27.

11、7%依從性差1225.5%53.2%體質虛弱，自理能力差919.1%72.3%評估不到位714.9%87.2%護理人員安全意識差612.8%100%合計47100%意外事件根因分析柏拉圖141210864120.00%1312100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%20例數 累計百分比改進措施：1、全面評估入院病人，預見其可能發生的安全隱患，認真做好入院宣教， 告知患者及家屬住院期間不可請假外出， 使用熱水袋或者接熱水時注意安全，防止燙傷，年齡大且活動不便者須留陪人，臥床 時應將床擋打起2、各科室清查病區不安全環境因素，采取相應的安全措施。3、加強巡視，及時發現

12、問題。4、加強宣教，增加宣教次數，提高患者及家屬的依從性。5、加強護理安全，首先必須在全體護理人員中樹立護理安全的觀念，加強職業道德教育， 時刻把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點。并要求每位護理人員必須從思想上高度重視， 緊繃護理安全 這根弦，嚴格遵守規章制度、操作規程，認真履行崗位職責。6、科室定期開展護理安全教育培訓。強化護理風險管理意識。 科室設安全員， 護士長為科室護理安全管理的責任人。 依據護理質量 評價標準，定期進行檢查、分析，及時發現科室護理安全隱患，及時 糾正處理。（三）管路護理不良事件主要原因分析及整改措施圖表10 2016 年管道護理不良事件發生主要原因管道護理不良事件

13、根因分析原因例數百分比累計百分比責任心不強，巡視不到位1350.0%50.0%神志不清，躁動不安726.9%76.9%宣教不到位415.4%92.3%管道放置、固定不妥27.7%100%合計26100%管道護理不良事件根因分析柏拉圖改進措施：1、正確評估病人意識狀態及病人有無插管史、是否發生過意外拔管。2、意識不清，煩躁不安者給予適當約束，保持肢體功能位。必 要時遵醫囑使用鎮靜劑，加強巡視，觀察。3、清醒病人做好宣教工作，告知病人及家屬管路留置的重要性及置管后的注意事項，增加宣教頻次，取得病人配合，必要時讓家屬 簽署告知書。4、盡可能減少管路留置時間，對于管路多者，固定管路方法正 確妥當，保證

14、管路有效固定。尿管不要固定在躁動側，盡量選擇偏癱側5、認真執行床頭交接班制度，每班重點交接檢查導管的插管深 度和固定狀況，及時發現排除安全隱患。6、嚴格落實分級護理巡視制度， 做到按級別護理要求進行巡視，及時巡回病房，及時發現問題，夜班增加巡視次數。7、懸掛管道標識警示卡，在相應管道上醒目標識。8、規范護理操作。在進行護理操作，如更換體位，搬運病人等 操作時及協助病人活動時，妥善固定導管，減少牽拉所致的刺激與不舒服9、加強培訓，提高護理人員安全防范意識；科室組織分析導管 脫落的原因，學習管路滑脫防范措施、應急預案及報告制度。（四）皮膚護理不良事件主要原因分析及整改措施圖表 11 2016 年皮

15、膚護理不良事件發生主要原因皮膚護理不良事件根因分析76543210725%例數 累計百分比原因例數百分比累計百分比巡回、翻身不及時725.0%25.0%未按操作規范執行517.9%42.9%帶入壓瘡517.9%60.8%責任心不強414.3%75.1%溝通、宣教不到位414.3%89.4%分泌物刺激310.7%100%合計28100%皮膚護理不良事件根因分析柏拉圖120%100%80%60%40%20%0%改進措施：1、對新入患者認真、全面評估；對高危患者增加評估次數。2、加強巡回，重視病人 2 小時翻身。對于運動障礙的患者要定 時翻身，勤查看患者皮膚狀況，加強宣教，指導家屬配合3、加強基礎護

16、理，保持床單元及病人皮膚清潔、干燥。4、新生兒須使用透氣性好、吸水強、細軟的尿布，勤巡視，及 時清除分泌物，發現尿布濕后要及時更換，保持臀部皮膚清潔干燥。5、正確使用氣墊床，注意查看氣墊床是否處于充氣狀態；使用 壓瘡貼以保護皮膚。 對于壓瘡的高危病人要懸掛警示標識牌， 并做好 病人的宣教工作。6、護理人員嚴格執行操作規程，工作做到忙而不亂，注意力集中。7、護士長重視壓瘡的管理，對于壓瘡的高危病人要每日必查。檢查時發現問題及時予以指正。利用晨會對存在的問題組織護士討 論、分析，并提出改進措施。五、對 2016年度護理不良事件整改情況的跟蹤反饋對 2016 年度發生的護理不良事件，護理部層面進行了匯總分析，提 出相應的改進措施，并進行跟蹤反饋。對重大不良事件，分別采用魚骨圖、 柏拉圖進行了原因分析，制定相應的整改措施。2016年度全院上報的護 理不良事件為 305例，較 2015年度的 77例，上報