1、中西醫結合臨床醫學系中西醫結合臨床醫學系張紅珍張紅珍 在x線診斷中，沒有正常結構的概念，就不能辨別異常。x線解剖是以大體解剖學作為基礎的，但是，兩者并不完全一致，因為x線具有穿透性能，在x線片上的陰影乃是各部分陰影的總和。例如在股骨x線片上可以顯示致密的管狀骨影，但它不僅代表股骨，還有股骨周圍的肌肉、皮下組織及皮膚等。正常x線表現 按照骨骼的形態不同，可分為長骨、短骨、扁骨和不規則形骨四類。骨骼的結構每時每刻都在發展變化之中，其x線表現也有所不同。全身骨骼數目甚多，因篇幅有限，不能一一介紹。現以長骨、四肢關節、脊椎及頭顱的正常x線解剖為代表，分述如下。正常x線表現一、長骨 股骨、脛腓骨、肱骨及

2、尺橈骨都是長骨。以脛骨為例，成人期長骨由骨干和骨端所組成（圖21）。而兒童期長骨的骨端又可分為骨骺板和干骺端等部分（圖22）。正常x線表現成人長骨結構示意圖2-1兒童長骨及關節解剖結構2-2一、長骨 骨端以骨松質為主。骨干由骨皮質和骨髓腔構成。其外面有骨膜和軟組織復蓋。在分析長骨的x線表現時，可以按照軟組織、骨膜、骨皮質、骨松質及骨髓腔等橫向順序和骨骺、骨骺板、干骺端及骨干等縱向順序進行觀察。正常x線表現（一）軟組織（soft tissue） 包括皮膚、皮下脂肪、肌肉及肌腱等。在優質的x線片上，正常時因有脂肪組織襯托而顯示層次分明，界限清楚。（二）骨膜（periosteum） 分為外骨膜和內骨

3、膜（骨髓膜）。除關節端外，骨的表面均有外骨膜復蓋。內骨膜襯墊在骨髓腔里面。骨膜由纖維層和細胞層組成。正常骨膜與骨周圍軟組織密度相同，在x線片上不顯影 。正常x線表現（三）骨皮質（cortex） 由密質骨組成。密度最大，除肌肉或肌腱附著處可稍粗糙外，表面光滑，里面較毛糙，中部最厚，越向兩端則越薄。有時在骨皮內可見一條光滑整齊的斜形透光線影，為骨的營養血管溝，不可誤認為骨折線。正常x線表現（四）骨松質（cancellous bone） 由粗細不等的骨小梁及骨髓間隙構成。主要分布于長骨的骨端、椎體、扁骨及不規則形骨的內部。x線為清楚的細條狀骨紋理，交織排列如海綿狀。正常x線表現（五）骨髓腔（medu

4、llary cavity） 位于骨干的中央，內脂肪和造血組織。因周圍有骨皮質重迭，常顯示界限不太清楚，密度較低的透光影。（六）骨骺（epiphysis） 位于長骨的兩端。在胎兒及嬰幼兒多為軟骨，隨著年齡增長而逐漸骨化，出現繼發性骨化中心或骨核。骨核初期為一個或多個點狀致密影，逐漸增大，邊緣可稍不規則，最后與干骺端融合。正常x線表現 骨齡（bonr age）是指骨骺的骨核及不規則形骨化中心出現及骨骺與干骺端融合的年齡。根據骨齡可以推測骨骼的生長發育情況，有助于診斷。對診斷一些內分泌疾患等有一定價值。但它有一個正常標準范圍，且因種族，地區及性別不同而有差異，應用時要注意這些因素的影響。正常x線表現

5、（七）骨骺板（epiphyseal plate） 是骨骺與干骺端之間的軟骨（解剖學上稱為骺盤或軟骨盤）。在幼兒長骨x線片上表現為較寬的橫行透光帶，隨著年齡增長而逐漸變窄，形成一條透光線，x線學上稱它為骺線，應注意與骨折線相鑒別。最后，骨骺與干骺端進行骨性聯接形成骨端，長骨停止生長，骨骺線隨之消失，有時殘留一條致密線痕跡。正常x線表現（八）干骺端（metaphysis） 是骨干兩端較寬大的部分。此處骨骼生長最活躍，是由骨松質構成的，含有豐富的彎曲的微血管袢，血流緩慢，是某些骨病的好發部位。（九）骨干（diaphysis） 是長骨的體部，呈長管狀，中間稍窄，向兩端逐漸增寬。正常x線表現（十）子骨與

6、副骨（sesamoid bone and accesory bone） 是四肢骨骼常見的解剖變異。子骨是附著于骨骼附近肌腱中的骨塊，多見于掌、指骨及趾骨附近。副骨是某一骨的多個骨化中心在發育過程中未融合的結果。它們的特點是有一定解剖部位、常顯雙側對稱、輪廓圓滑，應注意與骨碎及骨骺分離鑒別。（圖2-3）正常x線表現二、四肢關節 四肢關節的基本構造是關節囊、關節面、關節軟骨和關節腔。應從以下三點進行分析。正常x線表現（一）關節囊（joint capsule）連接包繞整個關節，分為兩層，外層為纖維層，內層為滑膜層。滑膜能分泌滑液，以潤滑關節和營養軟骨。在x線片上關節囊和周圍其他軟組織相似而不易區分。

7、（二）骨關節面（bony joint surface）是關節骨端的一層骨皮質。正常骨關節面光滑整齊、完整。 正常x線表現（三）關節間隙（joint space ）由關節軟骨及解剖學上的關節腔所形成。因此，x線學上的關節間隙和解剖學上的關節腔不同。前者是關節軟骨和關節腔的總和，要比后者寬。x線片上顯示兩相對骨關節面之間的透光間隙，寬度勻稱，其寬度因年齡和部位不同而異。例如兒童由于骨骺周圍的軟骨尚未完全骨化，關節間隙顯得比成人寬。正常x線表現 成人四肢關節示意圖三、脊椎 包括椎體、附件及椎間盤等。 因為周圍組織較厚，特別是胸腰椎透視看不清，都應采用攝片觀察。觀察時，須注意脊椎的序列（即排列的順序）

8、、椎體的大小、形狀及結構、椎間隙的寬度、附件的骨質及椎旁軟組織等的改變。正常x線表現上面觀 1椎弓根 2橫突 3上關節突 4下關節突 5椎板 6棘突 7椎孔側 位腰椎側位單個正常腰椎解剖基本病變x線表現骨組織異常骨組織異常（一）骨組織異常1骨質稀疏（osteoporosis）(圖210)是指在單位體積內的骨量減少而骨組織的化學成分無改變。在組織學上見骨皮質變薄，哈氏管擴大，骨小梁數目減少。是成骨與破骨間失去平衡，破骨作用超過成骨作用的結果。（一）骨組織異常（一）骨組織異常 1骨質稀疏（osteoporosis） 骨質稀疏原因很多。全身性骨質稀疏多見老年、絕經后的婦女、內分泌疾患及營養不良等：局

9、限性骨性稀疏則多見于感染、廢用等。x線表現為骨密度減低，骨皮質變薄，骨小梁數目減少且變細，輪廓清楚，小梁間隙加寬。若脊椎骨發生骨質稀疏，除了上述表現外，由于脊柱承受體重，嚴重時椎體受壓，可造成雙凹變形或楔形變。骨組織異常骨組織異常2骨質軟化（osteomalacia） 是指在單位體積內的鈣質含量減少而骨組織的有機成分正常。在組織學上見骨小梁中央部分鈣化，而周圍未鈣化的骨樣組織相對增多。它是成骨過程中，骨樣組織的鈣化不足所致。其原因主要是鈣磷代謝障礙。如維生素d缺乏、胃腸道吸收功能低下，堿性磷酸酶活性減低及腎臟排泄鈣、磷過多等。常見于佝僂病、骨質軟化癥等。x線表現為骨密度減低，骨皮質變薄，骨小梁

10、細而模糊，由于骨質軟化，負重骨骼可發生彎曲變形。骨組織異常骨組織異常 肱骨頭，頸及大結節均可見圓形，卵圓形骨質破環，邊緣比較清楚。肱骨近端呈廢用性骨質疏松 2骨質軟化（osteomalacia） 在x線上骨質稀疏和骨質軟化都表現骨密度減低，骨皮質變薄，骨小梁減少。其不同點在于前者骨小梁輪廓清楚，無骨骼彎曲變形，而后者骨小梁輪廓模糊，骨骼多有彎曲變形。骨組織異常骨組織異常圖220 長骨皮質橫斷面圖解：表示骨質稀疏與骨質軟化現象a . 正常板層結構：自上而下為骨膜下層板、哈弗氏系統、從髓腔發生的骨小梁；細線為層板，粗線為結合線 b. 正常鈣化骨（黑色） c. 骨質稀疏；骨完全鈣化，但骨量不足 d.

11、 骨質軟化、大量的骨質為非鈣化骨樣組織，在x線片上不能顯影3.骨質破壞（destrruction of bone） 是指局限性骨組織消失或由病理組織所代替。骨質破壞可見于各種骨感染、肉芽腫、骨腫瘤和腫瘤樣疾患等。x線表現為局限性骨質密度減低，正常骨結構消失，其邊緣、形狀及周圍骨質改變因病變性質不同而異。例如惡性腫瘤的破壞區常邊緣模糊而不規則，骨囊腫的破壞區邊緣光滑且銳利。因此，骨質破壞時，應注意其部位、大小、數目及邊緣情況，并進行綜合分析。骨組織異常骨組織異常4骨質增生、硬化（hyperostosis osteosclerosis） 是指在單位體積內骨量增多。在組織學上見骨皮質增厚，骨小梁增粗

12、、增多。它是成骨作用增強或破骨作用減弱或兩者同時存在的結果。其原因很多。按其范圍可分為局限性和全身性兩種。以前者為常見，如慢性感染、外傷、惡性骨腫瘤及退行性骨關節病等；后者較少見，如石骨癥、氟骨癥等。骨組織異常骨組織異常4骨質增生、硬化（hyperostosis osteosclerosis） x線表現為骨質密度增加，骨皮質增厚，骨干加粗、骨小梁增粗、增多，骨髓腔境界更加不清楚，甚至變窄或消失。骨質增生的另一種x線表現為骨刺、骨橋、骨贅或骨唇等，常發生于骨端邊緣，肌腱、韌帶等附著處。骨組織異常骨組織異常 左膝脛股關節間隙狹窄，關節內游離體形成， 髕股關節間隙狹窄，軟骨下硬化及邊緣骨增生。 左膝

13、關節正位，脛骨關節內側間隙明顯狹窄，軟骨下硬化，兩側邊緣骨質增生，髁間棘增生變窄。 脛骨平臺關節面盤狀骨性隆起為中央骨增生（黑箭頭），關節緣外突 為邊緣骨增生（白箭頭），髁間棘變尖為韌帶牽拉表現。5死骨（sequestrum） 是由于一部分骨組織的血液供應中斷后引起骨質壞死所致。死骨周圍逐漸被膿液或肉芽組織所包繞而與主骨分離。死骨多見于慢性化腔性骨髓炎，也見于骨結核、骨缺血性壞死和外傷骨折后脂肪及栓塞等。x線表現為位于透光區中游離骨塊，密度稍增高。死骨的密度增高原因有：（1）周圍骨質稀疏的襯托而相對增高；（2）未吸收的死骨骨小梁上有新骨形成；（3）死骨被壓縮。骨組織異常骨組織異常6骨膜增殖或稱

14、骨膜反應（periosteal proliferation or periosteal reaction） 外傷、炎癥及腫瘤等病變刺激骨膜而引起骨膜增生，經過鈣化及骨化產生新骨。根據新骨在x線片上的表現形式，分為下列幾種類型（圖221）。是骨膜成骨過程中生長速度和骨小梁排列不同所致。在鑒別診斷意義上，有一定參考價值。骨組織異常骨組織異常（1）平行型（parallel type）：皮質表面平行的線狀致密影，與骨皮質間隔以纖細的透光影，密度小于骨皮質，長度不定。多見于感染、骨膜下血腫、骨折等。（2）蔥皮型（onion-peel type）：多條線狀密影，有如成層排列，則呈蔥皮狀。多見于感染、尤文氏

15、肉瘤及骨肉瘤。（3）花邊型（lace-work type）：骨膜增殖所產生的新骨沿皮質表面分布不勻，呈波浪狀。見于感染及肺性骨關節病。骨組織異常骨組織異常（3）花邊型（lace-work type）：骨膜增殖所產生的新骨沿皮質表面分布不勻，呈波浪狀。見于感染及肺性骨關節病。（4）陽光型（sunbursts type）： 是骨膜增生所產生的新骨與主骨干垂直。x線表現為從骨皮質伸向附近軟組織的致密線影，呈光芒狀。可見于血管瘤、腦膜瘤及血友病。惡性腫瘤（尤文氏肉瘤及骨肉瘤）所產生的瘤骨也有類似表現 。骨組織異常骨組織異常（5）三角型（triangular type）（即骨膜下墊subperioste

16、al cuff）： 是骨膜被下面的惡性腫瘤抬高、刺激和破壞所致。x線片上可見被抬起的骨膜兩端有一三角形致密影，多見于骨肉瘤，并常與針狀瘤骨同時存在。骨組織異常骨組織異常 骨膜增殖類型 a平行型 b 蔥皮型 c 花邊型 d、e 放射型7骨骼大小、形狀、輪廓的改變 可見于先天性畸形、骨質破壞或增生及繼發的功能障礙。例如巨細胞瘤常見于長骨的一端，患處膨大變形，骨內破壞區邊緣清楚。又如關節結核、類風濕性關節炎等，因骨質稀疏及功能障礙后引起廢用萎縮變細。骨組織異常骨組織異常（二）（二） 軟組織異常軟組織異常1軟組織腫脹（soft tissue swelling） 多見于外傷及炎癥所致充血、水腫。例如在早

17、期化膿性骨髓炎，x線片上未見骨質改變，但由于充血及水腫所致皮下脂肪層與肌肉層間的界線模糊，且可見網狀影出現。此外，瘤性或炎性腫塊可在軟組織內產生塊狀影，邊界較清楚。鄰近軟組織受壓推移，層次清楚。軟組織異常軟組織異常 2軟組織萎縮（soft tissue atrophy） 多見于功能障礙及廢用。例如下肢長期癱瘓者，患側肢體細小。x線表現為肌層變薄而肌間脂肪層相對地加厚。 3氣腫（emphysema） 即軟組織內氣體積聚，多見于開放性創傷及厭氣菌感染。前者如胸部傷引起的皮下氣腫，后者如四肢的開放性骨折并厭氣菌感染，周圍軟組織內有不規則的條狀透光影，沿肌肉間隙分布。軟組織異常軟組織異常4鈣化或骨化（

18、calcification or ossifcation） 外傷后可發生骨化性肌炎。血管壁，膿腫壁、寄生蟲病及腫瘤可在軟組織內發生鈣化或骨化。5異物（foreign body） x線檢查可顯示密度很高的金屬異物（不透光異物）。在較薄的部位，如上肢及手、足等處半透光或透光異物如石塊、玻璃片等，有時亦可顯示。軟組織異常軟組織異常（一）關節周圍組織腫脹及萎縮（一）關節周圍組織腫脹及萎縮（periarticularperiarticular soft soft tissue swelling and atrophytissue swelling and atrophy） 關節疾病常刺激滑膜，產生滑液。同時還可引起關節囊及其周圍軟組織充血、水腫等病理改變。x線表現為該處軟組織較對側增厚和密度增高。常見于急性化膿性關節炎。疾病嚴重時，關節功能受限，導致廢用性萎縮。x線表現為患側軟組織較對側變薄和密度降低，常見于關節結核和類風濕性關節炎。關節異常表現關節異常表現（二）關節間隙增寬、狹窄及消失（二）關節間隙增寬、狹窄及消失（widening .narrowing widening .narrowing and disappearance of ointand disappearance of oint