1、低鉀血癥中心醫院急診科 黃桔秀細胞細胞內內98%(150mmol/L)低鉀血癥的概念和特點 血鉀低于3.5mmol/L稱為低血鉀。 當體內缺乏鉀500mmol以上時血鉀才有下降。 低血鉀時大都伴有細胞內液鉀的喪失，低鉀性周期性麻木除外低鉀血癥病因 攝入少：攝入少： 見于厭食、吞咽困難、禁食、拒食時間較見于厭食、吞咽困難、禁食、拒食時間較長者。長者。低鉀血癥病因 .體內分布異常：體內分布異常：堿中毒：堿中毒：pH每升高每升高0.1，血清鉀下降，血清鉀下降0.1 0.4mmol/l周期性麻木甲亢、家族性、分發性周期性麻木甲亢、家族性、分發性運用胰島素運用胰島素運用兒茶酚胺制劑運用兒茶酚胺制劑細胞生

2、長過速：如運用細胞生長過速：如運用VitB12、葉酸治療巨細、葉酸治療巨細胞貧血時胞貧血時鋇中毒鋇中毒1. 1. 激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺2. 2. 細胞外液的細胞外液的K+K+濃度、機體總鉀量濃度、機體總鉀量3. 3. 酸堿平衡酸堿平衡4. 4. 浸透壓浸透壓5. 5. 運動運動影響鉀在細胞內外轉移的要素影響鉀在細胞內外轉移的要素低血鉀病因.喪失多喪失多1.腎外喪失：大量出汗及胃腸道喪失嘔吐、腎外喪失：大量出汗及胃腸道喪失嘔吐、腹瀉、引流、胰瘺、膽瘺。腹瀉、引流、胰瘺、膽瘺。2.腎臟喪失腎臟喪失 鉀代謝腎臟調理腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收90%95%分泌鉀主

3、細胞主細胞血血K+K+血血Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+Na+Na+Na-K Na-K 泵活性泵活性膜對鉀的通透性膜對鉀的通透性鉀的電化學梯度鉀的電化學梯度閏細胞K+K+H+H+H+H+K+K+重 吸 收H+H+K+K+Na+Na+K+K+H+H+ 醛固酮 排鉀 K+添加 排鉀 遠曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠曲小管和集合管：臨床表現 喪失的鉀大都來自細胞內。正常細胞內鉀含量很高，在缺失350mmol以下時普通不會出現病癥血鉀 3.0mmol/L時多數無病癥。 出現病癥取決于 A缺鉀的程度；B缺鉀的速度；循環系統的病癥 心肌損害 易引起洋地黃中毒 引起心律紊亂；早搏，陣發性心動

4、過速，心室顫抖 心電圖改動 低血壓低鉀血癥-心電圖表現 U波增高 T波振幅降低、平坦或倒置 ST段下移 各種心律失常：以快速性心律失常為主 竇性心動過速 早搏，尤其是室早 交界區心動過速、 室速、 室顫PQRST 低鉀血癥時心電圖的改動低鉀血癥時心電圖的改動心電圖的改動心電圖的改動QRSQRS波：增寬，幅小；波：增寬，幅小；STST段：段： 壓低，縮短；壓低，縮短；T T波：波： 增寬，低平；增寬，低平；U U波：波： 明顯增高。明顯增高。 不同血鉀程度的ECG改動骨胳肌和平滑肌的病癥 缺鉀可使骨胳肌肌細胞壞死及功能紊亂，表現為肌無力或肌肉麻木，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛，嚴重者可出現呼吸肌

5、麻木。 肌無力發生的程度與缺鉀的程度有關，血鉀3mmol/L時出現肌無力，血清鉀2.5mmol/L時可發生軟癱 缺鉀使平滑肌無力或麻木,表現為腹脹,食欲不振，便秘, 腸麻木,排尿困難,嚴重者可出現尿潴留。中樞神經系統的病癥 焦躁不安、心情動搖 萎靡、倦怠，嚴重者嗜睡、認識不清泌尿系統的病癥 腎臟的近端小管發生空泡變性 腎小管濃縮功能減退 ，引起多尿， 口渴對酸堿平衡的影響 嚴重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒 缺鉀時腎小管的K+-Na+交換遭到抑制，使尿液偏酸。反常性酸性尿。體格檢查 腱反射低下，肌無力，甚至麻木 腸胃脹氣，腸鳴音降低 原發病的表現診斷及鑒別診斷24小時尿鈉、尿鉀排出量必要時尿氯、

6、尿鈣排出量血鉀、鈉、氯、鈣、鎂，CO2C及尿素氮、肌酐腎素活性血管緊張素II醛固酮血pH值心電圖診斷及鑒別診斷 同時測定血鉀及尿鉀 血鉀3.5 mmol/l，尿鉀30 mmol/d； 血鉀 3.0 mmol/l，尿鉀25 mmol/d 闡明缺鉀能夠由腎性失鉀引起； 尿鉀1520 mmol/d，應思索為腎外要素所致 腎臟喪失血壓正常：運用甘露醇、排鉀利尿劑； Bartter綜合征；藥物：慶大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青霉素等血壓升高：腎素分泌添加惡性高血壓；腎動脈狹窄；腎素瘤；腎素分泌減少原發性醛固酮增多癥；假性醛固酮增多癥Liddle綜合征17羥化酶缺乏；腎素分泌正常皮質醇增多癥； 運用

7、甘草制劑；根據尿鉀多少對低血鉀進展鑒別 低血鉀測尿鉀20mmol/d測定血pH堿中毒(pH)不定酸中毒(pH)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測尿氯20mmol/d測血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低腎素 高腎素原發醛固酮增多癥腎素瘤腎動脈狹窄 低腎素 正常或高腎素Liddle綜合征柯興綜合征常見腎性失鉀低血鉀的病因及檢驗結果原醛 Liddle 急進性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒血壓 或-腎素 Ang II 醛固酮 尿鉀 血PH 低鉀血癥治

8、療 補鉀原那么 治療主要是去除呵斥低鉀血癥的病因，然后是補充鉀. 見尿補鉀尿量800ml/d或30-40ml/h，杜絕靜推 輕度低鉀盡量采用口服途徑 外周靜脈補氯化鉀濃度 0.3%，最大速度3040mmol/h 嚴重低鉀血癥、胃腸吸收妨礙或出現心律失常，甚至呼吸肌無力應該盡早靜脈補鉀 補鉀常用氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 低鉀血癥治療有以下情況時需立刻補鉀血鉀2.0mmol/L伴心臟病,如運用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻木糖尿病酮癥酸中毒肝性腦病存在促進K+進入細胞內的其它要素,如胰島素補鉀補氯化鉀 K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的鉀和

9、 100 mmol 的氯化鉀所含的 K 一樣都是 3.9 克 但需求留意的是 1 g 的鉀1/39 mol和 1 g 的氯化鉀1/74.5 mol所含的鉀不一樣, 1 g 的氯化鉀含鉀 0.53 g. 3g鉀相當于5.6g氯化鉀的含鉀量。換算缺鉀 3/39mol3 g。假設用氯化鉀來補是 0.075 mmol74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g簡單記憶大約是缺鉀克數目乘以 2. 禁食患者鉀的生理需求量是多少？常規生理補鉀量是多少？常規生理補鉀量是多少？ 大約是 3 g/天75mmol) 的鉀，留意不是 3 g 氯化鉀！內科學第 6 版 P849，成人每日需鉀 3-4 g

10、75-100 mmol 。 需氯化鉀5.6克。約6g. 為什么？體內鉀代謝特點 體內鉀代謝特點是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分。 腎小球的鉀幾乎全部被近端腎小管吸收，而尿中的鉀主要是遠端腎小管再分泌的，腎臟無有效的保鉀才干，即使不攝入鉀每日仍要排鉀 30-50 mmol。 腎臟每日固定的排鉀量，加上皮膚發汗和大便排鉀故普通失量 75 mmol低鉀血癥治療補鉀種類氯化鉀: 每克含K+ 13.4 mmol。不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。枸櫞酸鉀：每克含K+ 9 mmol。經肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜運用谷氨酸鉀：每克含K+ 4.5mmol。適用于

11、伴肝功能衰竭者。門冬氨酸鉀：每克含K+ 3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進K+進入細胞內，而Mg2+和K+有協同作用。有利于糾正細胞內低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時。低鉀血癥治療 缺鉀量估計： 是指 KCl氯化鉀，見內科學第 6 版 P850 頁。 輕度缺鉀，血清鉀 3.0-3.5 mmol/L，需補鉀 100 mmol相當于氯化鉀 8 g，留意 100 mmol鉀是 3.9 g，假設用氯化鉀補大約要 8 g， 中度缺鉀，血清鉀 2.5-3.0 mmol/L，需補鉀 300 mmol相當于氯化鉀 24 g。 重度缺鉀，血清鉀 2.0-2.5 mmol/L，需補鉀 500 mmol相

12、當于氯化鉀 40 g。 需求留意的是這些鉀不是一天補足的，要分 3-4 天補足，所以臨床上有補鉀 3、6、9 的學說。低鉀血癥治療補鉀總量的3、6、9原那么是指 KCl氯化鉀，見內科學第 6 版 P850 頁。指的是輕度缺鉀(血清鉀 3.0-3.5 mmol/L)一天額外補充氯化鉀 3 g。中度缺鉀(血清鉀 2.5-3.0 mmol/L)額外補充氯化鉀 6 g，重度缺鉀(血清鉀 2.0-2.5 mmol/L)額外補充氯化鉀 9 g低鉀血癥治療 補鉀濃度和速度： .靜脈補鉀濃度 0.3%，指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？ 外科學第五版 P17 頁有，每 1000 ml 的液體含鉀不宜超越 40

13、mmol/L，即 1000 ml 液體加氯化鉀不宜超越 3 g。微量泵補鉀 規定補鉀濃度出現了瓶頸，實踐上引起心跳驟停主要決議要素是單位時間流經心臟鉀離子濃度.速度比濃度更關鍵. 以為的輸入鉀量應在20mmol/h(1.5g)以下. 第 13 版適用內科學 P990 頁，靜脈內補鉀通常不超越 10-20 mmol/h，假設超越 10 mmol/h，需進展心電監護。 也就是說每小時補氯化鉀 0.75 g 以上時需求心電監護。每小時補氯化鉀極量 3 g。 深靜脈補鉀，選哪個更平安？靜脈補鉀方法引薦靜脈補鉀方法引薦 第一級第一級 初出茅廬初出茅廬 10% KCl 30 ml 參與參與 1000 ml

14、 液體，優點液體，優點平安，大靜脈即可，缺陷補液量較大。平安，大靜脈即可，缺陷補液量較大。 第二級第二級 融會貫穿融會貫穿 10% KCl 15 ml 微量泵參與微量泵參與 35 ml 液體，液體，小于小于 8 ml/h，優點平安，大靜脈即可，補，優點平安，大靜脈即可，補液量小，但補鉀量不多。液量小，但補鉀量不多。靜脈補鉀方法引薦靜脈補鉀方法引薦 第三級第三級 爐火純青爐火純青 10% KCl 15 ml 微量泵加至微量泵加至 35 ml 液體，液體，8-20 ml/h 優點平安，補液量小，補鉀量多，優點平安，補液量小，補鉀量多，對血管有刺激普通需求中心靜脈，必要時對血管有刺激普通需求中心靜脈，必要時心電監護。心電監護。 第四級第四級 登峰造極登峰造極 10% KCl 30 ml 微量泵參與微量泵參與 20 ml 液體，液體，10-50 ml/h，氯化鉀，氯化鉀 0.74 g/h-3 g/h極極量，必需心電監護，每小時測血氣，每量，必需心電監護，每小時測血