1、.神經系統評定表姓名：性別：年齡：次1234項目日期左上腹壁右左中腹壁原始右淺反射左反下腹壁及病右射理反提睪左射反射右左跖反射右肱二左頭肌右深肱三左反頭肌右感覺射膝腱左反射右跟腱左病案號：次1234項目日期左側彎反射右左握持反射右左掌頜反射右左髕陣攣右左踝陣攣右左痛覺右左溫度覺右左觸覺右位置覺左專業資料.反射右右收左左指鼻試驗反射肌右右左共濟左原Hoffmann跟膝脛試驗右運動右始左Romb-Rg左反Babinski右征右射左立直反應頸及Chaddcd軀病右干理左平衡反應坐反ATNR其它右立射STNR降落傘反應Moro吸吮反射注：表中淺反射、 原始反射、 病理反射、 及其它欄中用“”表示陰性，

2、用“+”表示陽性。深反射記錄法：消失“”、減弱“+”、正?！? ”、亢進“+ ”、陣攣“+ ”、持續陣攣“+ ”。感覺及共濟運動正?；蚰苡谩癗”表示，異常或不能用“AN”表示。檢查者簽名：上肢徒手肌力評價記錄表專業資料.左 側右 側部位運動肌群月 日月 日月 日月 日月 日月 日外展前鋸肌上舉斜肌上部肩胛骨下掣斜肌下部斜肌中部收菱形肌屈曲三角肌前部背闊肌伸展大圓肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部肩水平收胸大肌外旋外旋肌群旋旋肌群肱二頭肌屈曲肘肱橈肌伸展肱三頭肌旋前旋前肌群前臂旋后旋后肌群橈側腕屈肌腕掌屈尺側腕屈肌專業資料.橈側腕長、背伸短伸肌尺側腕伸肌MP 屈曲蚓狀肌PIP 屈曲指淺屈肌DIP

3、 屈曲指深屈肌MP 伸展指總伸肌四指收骨間掌側肌外展骨間背側肌外展小指展肌對掌小指對掌肌MP 屈曲拇短屈肌IP 屈曲拇長屈肌MP 伸展拇短伸肌IP 伸展拇長伸肌拇指拇短展肌外展拇長展肌收拇收肌對掌拇指對掌肌頸及軀干徒手肌力評價記錄表專業資料.左 側右 側月月部位運動肌群月月月月日日日日日日前屈胸鎖乳突肌頸后伸后伸肌群屈曲腹直肌腹外斜肌旋轉腹斜肌軀干胸背部伸肌群后伸腰背部伸肌群骨盆上提腰肌下肢徒手肌力評價記錄表左 側右 側月月部位運動肌群月 日月月月 日日日日日屈曲髂腰肌伸展臀大肌外展臀中肌髖收收肌群外旋外旋肌群旋旋肌群股二頭肌膝屈曲半腱、半膜肌專業資料.伸展股四頭肌背屈脛骨前肌腓腸肌跖屈比目魚

4、肌踝翻脛骨后肌腓骨長肌外翻腓骨短肌MP 屈曲蚓狀肌趾長伸肌MP 伸展趾趾短伸肌PIP 屈曲趾短屈肌DIP 屈曲趾長屈肌MP 屈曲拇短屈肌MP 伸展拇短趾伸肌拇指IP 屈曲拇長屈肌IP 伸展拇長伸肌注： MP= 跖趾關節， PIP= 近節趾間關節，DIP= 末節趾間關節，IP= 趾間關節肌力評定（改良Ashworth）右部位左日期頸前屈肌群專業資料.頸后伸肌群軀干伸肌軀干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髖收肌群髖外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它專業資料.上肢關節活動度評價記錄表左側正常右側部檢查月 日月 日月 日值月 日月 日月 日位項目

5、apapap（。）apapap屈曲伸展50收45肩外展旋70外旋9015屈曲肘0伸展0前旋前90臂旋后90掌曲90背伸70腕橈偏25尺偏55MP 屈曲90四MP 伸展45指PIP 屈曲10專業資料.0PIP 伸展0DIP 屈90曲DIP 伸10展MP 屈曲60IP 伸展80拇MP 伸展10指IP 伸展10收外展70注： 1.MP=掌指關節 ,PIP= 近端指間關節 ,DIP= 遠端指間關節2.因痙攣導致關節活動受限在角度后用“,因S疼”痛表導示致活動受限在角度后用“P”表示。頸、軀干及下肢關節活動度評價記錄表左側正常右側部檢查月 日月 日月 日值月 日月 日月 日位項目apapap（。）apa

6、pap前屈45后伸45頸旋轉60側屈45專業資料.屈曲80軀伸展25干旋轉45側屈3512屈曲5伸展15髖收30外展45旋45外旋4515屈曲膝0伸展0背屈20跖屈45踝翻35外翻20P 屈曲35足P 伸展40趾PIP 屈曲35PIP 伸展0專業資料.DIP屈50曲DIP 伸0展注： 1.MP= 掌指關節 ,PIP= 近端指間關節,DIP= 遠端指間關節2.因痙攣導致關節活動受限在角度后用“,因S疼”痛表導示致活動受限在角度后用“P”表示。腦癱兒童綜合功能評定表分數分數項目月月月項目月月月日日日日日日一、認知功能6、站1 、認識常見形狀7、走專業資料.2、分辨常見概念8、上、下樓梯3、認識基本

7、空間概念9、伸手取物4、認識四種顏色10 、拇食指取物5、認識畫上的東西合計6 、能畫圓、豎、橫、斜線四、自理動作7、注意力可集中瞬間1、開水龍頭8、對經過事情的記憶2、洗臉、洗手9、尋求幫助表達意愿3、刷牙10 、能數數和做加減法4、端碗合計5、用手或勺進食二、言語功能6、脫穿上衣1、理解如冷、熱、餓7、脫穿褲子2、有溝通的愿望8、脫穿鞋襪3 、能理解別人的表情動作9、解系扣子4、能表達自己的需求8、脫穿鞋襪5、能說 2 3 個字的句子合計6、能模仿口部動作五、社會適應7、能發 b ， p ， a， o ，1、認識家庭成員專業資料.ao 等音2、尊敬別人， 見人打招8、能遵從簡單指令呼9、能

8、簡單復述3、參與集體性游戲4、能自我稱謂和表達所10 、能看圖說簡單的話有關系合計5、能與母親離開6、知道注意安全不動電三、運動能力火1、頭部控制7、認識所在環境2、翻身8、能與家人親近3、坐9、懂得健康和生病10 、能簡單回答社會性4、爬問題5、跪合計總分：（ 1）（ 2 ）（ 3 ）功能狀態總評：分標準（采用百分制）：（1 ）每項完成：2 分?？偡郑?100分（ 2 ）每項大部分完成： 1.5分。總分： 75 分（ 3 ）每項完成一半： 1 分。總分： 50 分。（ 4 ）每項小部分完成：0.5 分?？偡?25分。（ 5 ）未能完成： 0 分?？偡郑? 分。專業資料.日常生活活動能力（AD

9、L) 評價表得分得分動作月月月動作月月月日日日日日日一、個人衛生動作（七歲前）1洗臉、洗手1大小便會示意2刷牙2會招手招呼3梳頭3能簡單回答問題4使用手巾4能表達意愿5 洗腳二、進食動作七、床上運動1奶瓶吸吮1翻身2用手進食2仰臥位專業資料.坐位坐位3 用吸管吸引3膝立位4用勺叉進食4獨立坐位5端碗5爬6用茶杯飲水6物品料理7 水果剝皮專業資料.三、更衣動作八、移位動作1脫上衣1床、輪椅或步行器2脫褲子2輪椅具椅子或便器3穿上衣3操作手閘4穿褲子4乘輪椅開頭門5穿脫襪子5移動前進輪椅6穿脫鞋6移動手動輪椅系鞋帶扣子7拉鎖四、排便動作九、步行動作能控制大小1（包括輔助具）便小便自我處21扶站理大

10、便自我處32扶物或步行器行走理五、器具使用3獨站電器插銷使14單腳站用電器開頭使25獨行 5M用專業資料.開、關水龍36蹲起頭4剪刀的使用7能上下臺階六、認知交流動作8獨行 5M以上（七歲后）總分1書寫評估醫生2 與人交談3 翻書頁4 注意力集中評分標準：滿分 100分50 項能獨立完成每項 2分能獨立完成、但時間長每項 1.5 分能完成，但需要幫助每項 1分兩項中完成一項每項 1分不能完成每項 0分構音器官結構與運動功能的主觀評估：結構功能下頜唇部專業資料.牙齒舌部軟、硬腭懸雍垂呼吸構音器官結構與運動功能的客觀評估：DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(patakaDR(pata)DR(

11、paka)DR(kata)口腔輪替運動速率（DR ）情況：漢語構音能力測驗漢語構音清晰度（% ）：37 =(%)聲調清晰度：韻母清晰度：聲母構音清晰度：漢語構音清晰度相對年齡：漢語構音能力測驗記錄表出生年月：評估日期：記錄說明：正確“/ ” ;歪曲：“”；遺漏：“”替代：實發音的拼音序號詞目標音序號詞目標音序號詞目標音序號詞目標音S1桌zh12雞j25菇g38拔b專業資料.zhuojigubaS2象iang13七q26哭k39鵝exiangqikue1包b14吸x27殼k40一ibaoxikeyi2拋p15豬zh28紙zh41家iapaozhuzhijia3貓m16出ch29室sh42澆iao

12、maochushijiao4飛f17書sh30自z43烏ufeishuziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32藍an45椅itaozilanyi7鬧n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡p36船uan49瓦3專業資料.kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50襪4vdaochuangwahe腦癱兒童粗大運動功能測試（GMFM）項目得分仰臥1頭在中線位，雙手對稱于身體兩側，轉動頭部01232把手放在中線位，雙

13、手合攏01233抬頭 45度01234屈曲右側髖、膝關節01235屈曲左側髖、膝關節01236伸出右手越過中線01237伸出左手越過中線01238從右側翻身到俯臥位01239 從左側翻身到俯臥位俯臥10抬頭向上012311直臂支撐，抬頭，抬起胸部012312右前臂支撐，左前臂伸直向前012313左前臂支撐，右前臂伸直向前0123專業資料.14從右側翻身到仰臥位012315從左側翻身到仰臥位012316用上肢向右水平轉動90度012317用上肢向左水平轉動90度0123坐位18抓住雙手，從仰臥位到坐位，頭與身體呈直線012319向右側翻身到坐位012320向左側翻身到坐位012321檢查者支撐背

14、部，保持頭直立3秒鐘012322檢查者支撐背部，保持頭直立在中線位10 秒鐘012323雙臂撐地坐，保持5秒鐘012324雙臂游離坐，保持3秒鐘012325前傾，拾起玩具后恢復坐位，不用手支撐012326觸到在右后45 度的玩具后恢復坐位012327觸到在左后45 度的玩具后恢復坐位012328右側坐，雙臂游離，保持5 秒鐘012329左側坐，雙臂游離，保持5 秒鐘012330從坐位慢慢回到俯臥位012331從坐向右側轉到四點跪位012332從坐向左側轉到四點跪位012333不用雙臂協助，向左、右水平轉動90度0123專業資料.34坐在小凳上，不需任幫助，保持久10 秒鐘012335從站位到坐

15、在小凳上012336從地上坐到小凳上012337從地上坐到高凳上0123爬和跪38俯臥位，向前爬行 2 米012339手膝負重，保持四點跪位10 秒鐘012340從四點跪位到坐位，不用手協助012341從俯臥位到四點跪位，手膝負重012342四點跪位，右臂前伸，手比肩高012343四點跪位，左臂前伸，手比肩高012344爬行或拖行2 米012345交替爬行 2米012346用手和膝、腳爬行上 4級臺階012347用手和膝、腳后退爬行下4 級臺階012348用手臂協助從坐位到直跪，雙手放開，保持10 秒鐘012349用手協助從直跪到右膝半跪，雙手放開，保持10 秒鐘012350用手協助從直跪到左

16、膝半跪，雙手放開，保持10 秒鐘012351雙膝行走 10 步，雙手游離0123站立52從地上扶著高凳站起0123專業資料.53站立，雙手游離3 秒鐘012354一手扶著高凳，抬起右腳3 秒鐘012355一手扶著高凳，抬起左腳3 秒鐘012356站立，雙手游離20 秒鐘012357站立，雙手游離，抬起右腳10 秒鐘012358站立，雙手游離，抬起左腳10 秒鐘012359從坐在小凳上到站起，不用手協助012360從直跪通過右膝半跪到站立，不用手協助012361從直跪通過左膝半跪到站立，不用手協助012362從站立位慢慢坐回到地上，不用手協助012363從站立位蹲下，不用手協助012364從地下

17、拾起物品后恢復站立0123走、跪、跳65雙手扶著高凳，向右側行走5 步012366雙手扶著高凳，向左側行走5 步012367雙手扶持，前行10 步012368單手扶行，前行10 步012369不用扶持，前行10 步012370前行 10步，停下，轉身180 度，走回012371退行 10步012372雙手攜帶物品，前行 10步0123專業資料.73在 20 厘米寬的平衡線中連續行走10 步012374在 2 厘米寬直線連續行走 10步012375右腳先行，跨過平膝高的障礙012376左腳先行，跨過平膝高的障礙012377前行跑 5 米，停下，跑回012378右腳踢球012379左腳踢球0123

18、80雙腳同時向前跳5 厘米高012381雙腳同時向前跳30 厘米高012382在直徑 60厘米的圓圈，右腳跳10次012383在直徑 60厘米的圓圈，左腳跳10次012384單手扶持，上4 級臺階，一步一級012385單手扶持，下4 級臺階，一步一級012386不用扶持，上4 級臺階，一步一級012387不用扶持，下4 級臺階，一步一級012388雙腳同時從 15厘米高的臺階跳下0123本測試采用4 級計分評定：0 分：完全不能做分：開始做（完成不到）專業資料.分：部分完成（完成）分：全部完成計分法如下：A ：臥位和翻身項目部分 /51 100=%B：坐位項目部分 /51 100=%C：爬和跪

19、項目部分 /51 100=%D ：站立項目部分 /51 100=%E：走、跑、跳項目部分 /51 100=%兒童感覺統合能力發展評定量表從不這樣 5很少這樣 4有時候 3常常如此2總是如此 1（一）1特別愛玩會旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。543214行動，吃飯，敲鼓，畫畫時雙手協調不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重543216俯臥地板和床上，頭，頸，胸無法抬高。543217爬上爬下，跑出跑進，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。54

20、3219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110 經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。54321專業資料.11表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。5432112分不清左右向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環境。54321（二）15對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環境則害怕。5432116害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環境，喜歡被

21、摟抱。5432120看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖54321鏡頭。21 重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122 早上賴床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后不54321想回家。23 容易生小病，并生病后便不想上學，常常沒有原因就拒絕54321上學。24常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。5432126獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和54321洗澡為痛苦。專業資料.28過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129怕玩沙土，水，有潔癖傾向。5432130不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。5432131對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈5432132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133過度安靜或堅持奇怪玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135向，軟弱，愛哭，又常會觸摸生殖器官。5432