1、穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑編輯（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10 : I20.0/20.1/20.9 ）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3 : 36.06/36.07 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）， 不穩(wěn)定心絞痛及非 ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA 與ESC相關(guān)指南1 .臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2 .心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)

2、相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬 高0.1mV ,或T波倒置0.2mV,胸痛緩解后 ST-T變化可恢復(fù)。3 .心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4 .臨床類(lèi)型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)CCS I-IV至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在 20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)

3、發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST段一過(guò) 性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈＃ㄈ┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）， 不穩(wěn)定心絞痛及非 ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA 與ESC相關(guān)指南1 .危險(xiǎn)度分層：根據(jù) TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類(lèi)型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù) 時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2 .藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、

4、調(diào)脂藥物。3 .冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng) 脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG ）。（1） PCI:有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合 PCI者，實(shí)施PCI治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量 時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高( TNT或TNI);新出現(xiàn)的ST段明 顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2） CABG :對(duì)于左主干病變、3支血管病

5、變或累及前降支的 2支血管病變，且伴有 左室功能不全或糖尿病者首選。4 .主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影 和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5 .保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情 穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6 .改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 : I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2 .除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3 .如患

6、有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療)，也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)0-3天。1 .必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病 篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ；(3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2 .根據(jù)患者具體情況可查：(1)血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白；(2) 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；(3)心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。(七)選擇用藥。1 .雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林

7、+氯口比格雷。對(duì)擬行介入治療的中、 高危患者， 可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2 .抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3 .抗心肌缺血藥物：3受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑等。(1) 3受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。(2)硝酸酯類(lèi)：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類(lèi)藥物 口服。(3)鈣拮抗劑：對(duì)使用足量3受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫叱嚏類(lèi)鈣拮抗劑。4 .鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。5 .抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。6 .調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物。7 .血管緊

8、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓， 以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8 .其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第 0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1 .麻醉方式：局部麻醉。2 .手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影 +支架置入術(shù)。3 .手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4 .術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用 GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、 抗心律失常藥等。5 .介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。6 .必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7 .介入術(shù)后第1

9、天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí) 根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)?分析等。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1 .觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2 .繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .生命體征平穩(wěn)。2 .血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3 .心肌缺血癥狀得到有效控制。4 .無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1 .冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2 .等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3 .病情危重。4 .出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定性心絞痛介

10、入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10 : I20.0/20.1/20.9 ）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3 : 36.06/36.07 ）患者姓名：性別： 年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期： 年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間：年 月 日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日時(shí)分時(shí)間 到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）主要 口完成病史采集與體格檢查心血管內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師急會(huì)診診療 口描記“1籌聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖活動(dòng)口明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯叱格雷（有禁忌除外）開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療

11、） 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治 療的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接 PCI和急診CABG ）治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者 轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要 性及風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 重癥監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 吸氧臨時(shí)醫(yī)囑： 描記“1籌聯(lián)”心電圖，胸片 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定iff點(diǎn) 血常規(guī)+血型醫(yī)囑 尿常規(guī)+鏡檢 便常規(guī)+潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì) 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 記24小時(shí)出入量 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓

12、和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油主要協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理人不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)護(hù)理院手續(xù)”等工作特級(jí)護(hù)理工作口靜脈取血病情EJc 口有，原因：EJc匚符，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)到達(dá)急診科（060分鐘）住院第1天（CCU ）I主對(duì)需要進(jìn)行 急診冠造和血運(yùn)重建”治療的監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況要高危患者：口觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r；觀察有無(wú)心電圖變化；檢查有無(wú)診口向患者及家屬交待病情和治療措施血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高療活動(dòng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)” 行急診冠造和血運(yùn)重建”治療 術(shù)前服用足量的抗血小板藥

13、物（阿司匹林 及氯叱咯雷） 術(shù)前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟 器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素） 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼 續(xù)治療 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估， 制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥口預(yù)防感染（必要時(shí)） 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)7a療者，再次危險(xiǎn)分層 ，評(píng)價(jià)手 術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高危患者應(yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi) 完成冠脈造影和血運(yùn)重建重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)

14、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 記24小時(shí)出入量口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油 急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染口足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林 +氯叱格雷）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動(dòng) 流食或半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 保持大便通暢 0阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI （如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺淤血或 LVEF0 0.40、高血 壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療） 硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林+氯叱格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子

15、肝素 2-8天口調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 床旁胸片、 床旁超聲心動(dòng)圖主 要 護(hù) 理 工不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病 情 變異 記 錄De山，原因：EJcOf,原因:1. 1.2. 2.護(hù)土簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要診療工作口繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)口觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r口觀察有無(wú)心電圖變化口監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案口完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄口繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)

16、藥物治療對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的 必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療口繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)口心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能口完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄口繼續(xù)和調(diào)整藥物治療口確定患者是否可以轉(zhuǎn)出 CCU對(duì)于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也 無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。口轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理口臥床口床旁活動(dòng)口半流食或低鹽低脂普食口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等口保持大便通暢口 B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）口 ACEI或AR

17、B治療（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理口臥床口床旁活動(dòng)口低鹽低脂普食口保持大便通暢口 0阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）口 ACEI或ARB治療（酌情）口硝酸酯類(lèi)藥物 硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林+氯叱格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天口調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 配合急救和診療主要口生活與心理護(hù)理護(hù)理口根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)工作 和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房病情 事匚府，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師 阿司匹林+氯叱格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天口調(diào)脂治療：他汀類(lèi)

18、藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)出 CCU :辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)出 CCU :記錄原因De匚有，原因：1.2.簽名時(shí)間 住院第4-6天（普通病房第1-3天） 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案主要口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄診療 口完成轉(zhuǎn)科記錄”工作 口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG ）患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)重點(diǎn) 口二級(jí)護(hù)理醫(yī)囑 口床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食住院第7-9天（普通病房第2-5天） 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估

19、 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG 完成擇期PCI 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教長(zhǎng)期醫(yī)囑： 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng)住院第8-14天（出院日）如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約 復(fù)診日期 將出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)?病程記 錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療 二級(jí)預(yù)防的方案出院醫(yī)囑： 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生 活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危 險(xiǎn)因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類(lèi)藥主要 護(hù)理 工作病情 變

20、異 記錄護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名 B受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī) 使用） ACEI或ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林+氯叱格雷聯(lián)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物 鈣拮抗劑（酌情） 低鹽低脂普食 0受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林+氯叱格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖心臟超聲胸片肝腎功能、電解質(zhì)口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能物、抗血小板藥物、0阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等定期復(fù)查 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指 導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)

21、二級(jí)預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo) 并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)出院指導(dǎo)EJc匚符，原因：1.2.S 口有，原因：1.2.De 口有，原因：1.2.2不穩(wěn)定性心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后 早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。不穩(wěn)定性心絞痛

22、繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重， 后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂， 結(jié)果出現(xiàn)血小板黏附引起的造影， 證實(shí)1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛患者其缺血區(qū)的血管內(nèi)有 導(dǎo)致部分閉塞的血栓，由于造影時(shí)可能難于辨認(rèn)血栓，報(bào)道的發(fā)生率可能偏低。與穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，較低的活動(dòng)量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位 心絞痛），性質(zhì)呈進(jìn)行性（惡化型），這些改變可任意 組合。大約30%的不穩(wěn)定性心絞痛患者在發(fā)作后 3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見(jiàn)，胸 痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志病因1 .冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病，

23、其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā) 展，可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。2 .血小板聚集冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2,而正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動(dòng)脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。3 .血栓形成血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致形成進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。4 .冠狀動(dòng)脈痙攣臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要 機(jī)制。2臨床表現(xiàn)1 .臨床癥狀胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼

24、痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往 達(dá)30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類(lèi)藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛 緩解。2 .臨床體征心尖部可聞及一過(guò)性第三心音和第四心音，左心衰竭時(shí)可見(jiàn)心尖部抬舉性搏動(dòng)，缺血 發(fā)作時(shí)或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。3檢查1 .心電圖檢查(1)常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和(或) T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而 完全或部分消失。如果 ST-T改變持續(xù)6小時(shí)以上，則提示非 Q波性心肌梗死。ST-T亦可 無(wú)改變。(2)動(dòng)態(tài)心電圖 連續(xù)24小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測(cè)，多數(shù)患者均有無(wú)癥狀性心肌缺血的 心電圖改變，有 85%95%的動(dòng)態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。

25、對(duì)不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后 的判斷，動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動(dòng)態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評(píng)估和決策是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng) 脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。(3)運(yùn)動(dòng)心電圖 適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性者，5年存活率95% ;靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對(duì)亦低；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率一血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。2 .超聲心動(dòng)圖檢查顯示短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)異常呈持久性者，提示預(yù)后不良。放射性核素心 肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。201TI心肌顯像示靜息時(shí)心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺 失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。3 .心導(dǎo)管檢查冠狀動(dòng)脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動(dòng)脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動(dòng)脈 病變，但新近